骨折相關(guān)感染（Fracture-related infection，F(xiàn)RI）是骨科最為嚴重的并發(fā)癥之一，治療棘手并帶來嚴重的社會經(jīng)濟負擔(dān)。據(jù)報道，美國每年發(fā)生約10萬例骨折相關(guān)感染，平均每次感染的治療費用超過1.5萬美元。為了克服這一挑戰(zhàn)，不僅需要預(yù)防感染發(fā)生，還需要制定標準化的跨學(xué)科診斷和治療方案。與關(guān)節(jié)假體周圍感染（prosthetic joint infection，PJI）相比，針對肌肉骨骼損傷后感染患者量身定制的標準化方案很少。來自瑞士巴塞爾大學(xué)醫(yī)院的Morgenstern教授和比利時魯汶大學(xué)醫(yī)院的Metsemakers教授團隊一直致力于骨折愈合和相關(guān)感染的研究，本文該團隊對關(guān)于FRI的診斷方法和跨學(xué)科的診斷模式進行回顧分析，并對未來的診斷技術(shù)進行討論。

盡管影響巨大，但直到最近還沒有對FRI的統(tǒng)一定義，據(jù)調(diào)查，約90%的骨科醫(yī)師認為需要一個關(guān)于FRI的定義。為了解決這一問題，最近召開了一個由各科學(xué)組織和學(xué)科代表參加的國際專家組會議，定義了兩種診斷級別的標準。一是確診標準(明確存在感染)，二是建議診斷標準。

出現(xiàn)至少一項確診性標準的存在可定義FRI。若出現(xiàn)一個建議診斷標準則應(yīng)進一步調(diào)查以尋找確診標準。*通過對細菌或真菌使用特定的染色技術(shù)來確認微生物的存在。

根據(jù)骨折術(shù)后感染出現(xiàn)的時間Willenegger和Roth將FRI為三組:早期(2周),延遲期(3周到10周之間)和晚期(>10周)感染。早期感染可出現(xiàn)傷口愈合受損，以及由高毒病原體，如金黃色葡萄球菌、A群鏈球菌、革蘭陰性桿菌等引起的局部(紅、腫、熱、痛)和全身感染癥狀(如發(fā)熱)。延遲感染是診斷的灰色地帶，它們可能源于以前的抗生素治療高毒性病原體而出現(xiàn)感染延遲表現(xiàn)，或者源于一種低毒性病原體，需要更多時間才能出現(xiàn)癥狀。因此，延遲感染可表現(xiàn)為早期或晚期感染的癥狀。晚期感染主要表現(xiàn)為慢性感染。對于有持續(xù)臨床感染癥狀的患者，以及沒有任何其他臨床感染癥狀的骨不連患者，必須考慮這些因素。因此，它們可能表現(xiàn)為局部感染癥狀(如腫脹、紅斑、竇道)，也可能只是輕微癥狀，如功能受損、壓力依賴性疼痛或夜間疼痛等。

到目前為止，任何單一的診斷性檢測都無法確診FRI，因此需要綜合多因素和多學(xué)科進行診斷。前文提到的定義是跨學(xué)科診斷的基礎(chǔ)，也是標準化治療方案的基礎(chǔ)。

跨學(xué)科診斷方案，正確診斷骨折相關(guān)感染(FRI)。

1僅在少數(shù)的FRI中會累及鄰近的關(guān)節(jié)。

2 Cierny-Mader分型適用于慢性長骨骨髓炎，考慮了宿主生理條件，為了區(qū)分感染的髓內(nèi)和髓外擴散。

3盡可能延長感染時間。

4根據(jù)感染的部位和類型，最好是6個深部組織取活檢。

在疑似FRI的病例中，外周血檢測是常規(guī)診斷評估的一部分。白細胞計數(shù)(WBC)對FRI的診斷敏感性較低，特異性一般。C反應(yīng)蛋白(CRP)持續(xù)升高或繼發(fā)性升高可作為診斷FRI的指標，而CRP水平較低并不排除低級別感染。（需要提出的是，余斌教授團隊對于診斷慢性骨髓炎的炎性指標的研究較為成熟，相關(guān)研究成果已發(fā)表在國際學(xué)術(shù)期刊上。）

懷疑FRI存在后選擇合適的影像學(xué)檢查是至關(guān)重要的，下表總結(jié)了目前FRI的影像學(xué)診斷方法，包括其特點、優(yōu)點和局限性。

術(shù)中適當?shù)臉颖臼占窃\斷過程中一個重要的基礎(chǔ)。拭子培養(yǎng)是過時的，不被推薦。為確保收集到一套標準化和完整的樣本，外科醫(yī)生、護士和臨床微生物學(xué)人員必須遵循標準的操作程序。采取至少3處懷疑感染組織塊進行微生物和組織學(xué)評估，但我們建議最好是5-6處。為避免(交叉)污染，每個樣本都應(yīng)使用單獨的清潔儀器采集，不應(yīng)觸摸患者皮膚，活檢組織應(yīng)立即放置在無菌容器中運輸。對活檢組織準確和詳盡的標記以及對部位信息的記錄是進一步解釋疾病的關(guān)鍵。在可能的情況下，在進行微生物檢查之前，應(yīng)至少避免使用抗生素2周，避免造成假陰性。如果在翻修過程中移除植入物，則應(yīng)將植入物送至微生物實驗室進行超聲波處理。

術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)的可疑感染征象對于FRI的診斷也非常重要（如植入物松動或失敗、骨折不穩(wěn)定、壞死骨軟組織的存在）。

骨折發(fā)生不久后可短暫的炎癥，這對骨再生潛能細胞的招募至關(guān)重要。而感染通常會引起強烈的炎癥反應(yīng)，并且持續(xù)的炎癥會阻礙骨愈合。葡萄球菌是肌肉骨骼感染中最常見的致病因子。實驗中骨感染模型和體外對人類免疫細胞的研究已經(jīng)確定了幾種對葡萄球菌感染反應(yīng)升高的分子:如抗菌肽(AMPs)、促炎細胞因子和特異性免疫球蛋白G (IgG)。在PJI中,新發(fā)現(xiàn)的生物標志物如人α防御素（α-defensin 1-3）、中性粒細胞彈性蛋白酶2、殺菌/通透性增加蛋白(BPI)、中性粒細胞明膠酶相關(guān)脂質(zhì)運載蛋白和乳鐵蛋白表現(xiàn)出了較高的預(yù)測感染的價值。未來幾年的研究將集中在對可溶性免疫介質(zhì)(如新型細胞因子、生長因子、急性期蛋白、抗菌肽等)、可作用單個或多個細菌靶點的抗體、免疫細胞及其活化/功能狀態(tài)(先天和適應(yīng)性免疫反應(yīng))的分析。

一名60歲男性患者，小腿遠端開放性骨折和繼發(fā)性骨折感染(FRI)合并植入物失效的平片(A)和CT(B)。平片提供了良好的骨性結(jié)構(gòu)的總體情況，如清晰度,復(fù)位情況、植入物移動并出現(xiàn)松動(1)，繼發(fā)骨折移位 (2),膜內(nèi)生骨形成(3)，軟組織瓣(4)和異物(整形外科手術(shù)中使用的血管夾)(5)，CT掃描對上述情況的顯示更為詳細和準確。

52歲男性I°脛骨開放性骨折髓內(nèi)釘術(shù)后1年發(fā)生金黃色葡萄球菌相關(guān)FRI的MRI表現(xiàn)。TIRM圖像(A)顯示干骺端有明顯信號改變(1)。注意：由于金屬偽影導(dǎo)致近端的信號丟失(2)。冠狀位的脂肪抑制T2圖像顯示(B，C)局灶性液性信號形成(3 4)，并在脂肪抑制T1信號上被一個相對增強信號所包繞(5)(E)。注:局灶性增強信號（6），提示鄰近骨髓炎。未增強的T1圖像(D)。

男性，67歲，股骨粗隆下骨折并發(fā)表皮葡萄球菌相關(guān)骨折感染(FRI)。與CT融合的三相骨成像(A，C)顯示骨折未愈合，在未融合的CT圖像(B, D)中更準確的描述了這一點。三相骨掃描顯示骨代謝增加，與骨不愈合一致。這項技術(shù)并不能區(qū)分不愈合和感染。

FRI是骨科創(chuàng)傷手術(shù)中最嚴重的并發(fā)癥之一。它不僅嚴重影響患者生活質(zhì)量，而且對衛(wèi)生保健系統(tǒng)也帶來嚴重的后果。由于臨床診斷并不總是很明確，也沒有診斷性檢查的金標準，因此在開始適當?shù)闹委熤?，必須采用標準化的跨學(xué)科診斷方案。新的成像和分子技術(shù)發(fā)展迅速，有望提高診斷水平，準確識別FRI。與許多用于FRI檢測的診斷工具一樣，它們的臨床適用性和成本效益還需要在未來的研究中進行分析。