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來(lái)源：溫柔醫(yī)刀 近日，丁香園論壇有一實(shí)習(xí)生發(fā)了個(gè)貼，讓醫(yī)學(xué)生們吵翻了天。
發(fā)生這樣的事情，對(duì)B來(lái)說(shuō)，肯定覺(jué)得無(wú)法接受，我老婆肚里的孩子，（姑且不論到底是誰(shuí)的），憑什么讓一個(gè)外人給簽字打了？對(duì)醫(yī)生來(lái)說(shuō)，也覺(jué)得憋屈，你老婆說(shuō)的A是她老公，難道簽字的時(shí)候，我還要看戶(hù)口本和結(jié)婚證？有網(wǎng)友也留言分享了自己遇到的類(lèi)似的情況：
那么，沒(méi)有血緣關(guān)系也不是配偶的“朋友”手術(shù)時(shí)到底可不可以簽字，簽字具不具備法律效力？醫(yī)院有沒(méi)有責(zé)任去分辨患者和簽字人的關(guān)系，又如何鑒別他們關(guān)系的真?zhèn)危?/span>我們先來(lái)看一下，法律關(guān)于醫(yī)療文書(shū)簽字的相關(guān)規(guī)定。根據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》第33條規(guī)定：醫(yī)療機(jī)構(gòu)施行手術(shù)、特殊檢查或者特殊治療時(shí),必須征得患者同意,并應(yīng)當(dāng)取得其家屬或者關(guān)系人同意并簽字。
也就是說(shuō)，手術(shù)必須患者本人同意，并且家屬或者關(guān)系人也必須同意并簽字。如果患者本人同意，但家屬堅(jiān)決反對(duì)，醫(yī)生也不能進(jìn)行醫(yī)療處理。特殊情況下，無(wú)法取得患者意見(jiàn)，比如患者已經(jīng)失去意識(shí)，或失去判斷力，其家屬或者關(guān)系人可以代簽；更加特殊的情況下，比如患者生命垂危，無(wú)任何人陪同，無(wú)法取得患者意見(jiàn)，又聯(lián)系不上家屬時(shí)，醫(yī)生本著救死扶傷的原則，在經(jīng)報(bào)醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)同意后，可以轉(zhuǎn)入綠色通道,進(jìn)行緊急救治。那么，此處提及的醫(yī)療文書(shū)簽字時(shí)的“家屬或者關(guān)系人”又是指哪些人，尚未結(jié)婚領(lǐng)證的“朋友”算不算家屬？可惜的是，《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》并未對(duì)上述情況做出界定，但是在《侵權(quán)責(zé)任法》中則明確規(guī)定，醫(yī)療文書(shū)知情同意簽字時(shí)應(yīng)當(dāng)是患者的近親屬。
這兒又出現(xiàn)一個(gè)“近親屬”的概念，那么何為“近親屬”？根據(jù)字面上的理解，近親屬應(yīng)該是與自己血緣相近的人。但是在我國(guó)的三大訴訟法（民事訴訟法、刑事訴訟法、行政訴訟法）中，關(guān)于近親屬的規(guī)定并不完全一致。由于醫(yī)療糾紛屬于民事訴訟，參考最高人民法院關(guān)于貫徹執(zhí)行《中華人民共和國(guó)民法通則》若干問(wèn)題的意見(jiàn)第12條，民法通則中規(guī)定的近親屬包括配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孫子女、外孫子女。那么，根據(jù)相關(guān)法律條文的規(guī)定可以看出，與患者有親密關(guān)系但是尚未結(jié)為配偶的男女“朋友”，在法律上并不屬于“近親屬”之列，因此，其簽字也不具有法律效力。同時(shí)，臨床工作中，還會(huì)碰到與“朋友”簽字類(lèi)似的另外一種情況，“領(lǐng)導(dǎo)”簽字。具有行政管轄關(guān)系的“領(lǐng)導(dǎo)”，能不能在下屬手術(shù)時(shí)代為簽字？從上述法律規(guī)定中不難看出，領(lǐng)導(dǎo)雖然在社會(huì)生活中擁有對(duì)下屬的很多權(quán)力，在很多事情上都可以做主，但是在涉及生命健康的醫(yī)療文書(shū)簽字中并不具備更多的權(quán)力，通常情況下其簽字也不具備法律效力。在本案中，女方宣稱(chēng)為老公實(shí)為男友的“假老公”不能簽字，那么，醫(yī)院有沒(méi)有責(zé)任去核實(shí)患者與“家屬”的關(guān)系，在簽字時(shí)查驗(yàn)相關(guān)證件呢？應(yīng)該說(shuō)，目前并沒(méi)有看到相關(guān)法規(guī)對(duì)這方面的情況做出規(guī)定，而且，在臨床工作中，這也不是操作常規(guī)，執(zhí)行起來(lái)也有非常大的難度；畢竟，醫(yī)院是醫(yī)療機(jī)構(gòu)而不是執(zhí)法機(jī)構(gòu)，醫(yī)生是醫(yī)務(wù)人員而不是執(zhí)法人員，沒(méi)有權(quán)力也沒(méi)有資源去開(kāi)展這一方面的工作。
另外，患者就醫(yī)，醫(yī)生看病是建立在誠(chéng)信的基礎(chǔ)上，如果患方有意欺瞞病情，謊報(bào)相關(guān)社會(huì)關(guān)系，實(shí)際上已經(jīng)單方面構(gòu)成了欺詐，由此引發(fā)的后果其本身也應(yīng)負(fù)很大的責(zé)任。實(shí)際上，像帖子中反映的患者虛報(bào)與朋友的關(guān)系讓朋友幫忙簽字的情況并不多；在臨床工作中，更多見(jiàn)的是，患者家屬眾多，手術(shù)簽字時(shí)，意見(jiàn)不統(tǒng)一，相互“謙讓”推諉，誰(shuí)都不愿擔(dān)責(zé)，誰(shuí)都不愿“做主”；而一旦發(fā)生糾紛，與患者八竿子打不著的所謂“親戚朋友”又往往鬧得最兇，跳得最高，過(guò)于激動(dòng)的“打邊鼓”。我們?cè)?jīng)收治過(guò)一個(gè)病例，卵巢癌術(shù)后復(fù)發(fā)全身轉(zhuǎn)移，腹腔廣泛種植，腸梗阻，經(jīng)較長(zhǎng)時(shí)間的保守治療后無(wú)明顯緩解。患者本人強(qiáng)烈要求手術(shù)，并多次表態(tài)，死在手術(shù)臺(tái)上也絕不追究醫(yī)生的責(zé)任。但是患者的子女，因?yàn)榉N種考慮，意見(jiàn)并不統(tǒng)一。女兒出于孝心，說(shuō)一切治療聽(tīng)從患者本人意見(jiàn)，但是希望醫(yī)生盡量保證治療效果；兒子經(jīng)濟(jì)情況不是很好，擔(dān)心花了錢(qián)治不了病，最后人財(cái)兩空，態(tài)度一直搖擺不定。
在該患者是否積極手術(shù)的事情上，我一直下不了決心。一方面，患者有明確的手術(shù)指征，患者本人也有堅(jiān)決的手術(shù)意愿；另一方面，患者是晚期癌癥，手術(shù)為姑息治療，治標(biāo)不治本，而且手術(shù)能否解決問(wèn)題達(dá)到家屬的預(yù)期，也有很大的不確定性；當(dāng)然，最為關(guān)鍵的是，家屬的態(tài)度并不明確，更不一致。我跟同事聊起這個(gè)病例，同事反問(wèn)了我一個(gè)問(wèn)題，如果病人不在了，發(fā)生醫(yī)療糾紛，是哪個(gè)在鬧？其實(shí)，這也是我最大的顧慮。雖然患者愿意承擔(dān)一切后果堅(jiān)決要求手術(shù)，但這畢竟是晚期腫瘤，病情非常復(fù)雜，如果手術(shù)無(wú)法達(dá)到預(yù)期，最后患者病逝，家屬反咬一口，說(shuō)當(dāng)初他們就不主張手術(shù)，我們豈不非常被動(dòng)？而且，這種例子不是沒(méi)有發(fā)生過(guò)，新聞上經(jīng)常報(bào)道的都不勝枚舉。曾經(jīng)有一位農(nóng)民，因10多歲的女兒身患腎臟惡性腫瘤四處求醫(yī)，由于腫瘤巨大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，被多家醫(yī)院拒收。在走投無(wú)路的情況下，來(lái)到上海一家著名醫(yī)院，跪求醫(yī)生，希望醫(yī)生為他女兒做手術(shù)，救救他女兒，救救他全家。有一位張姓泌尿外科醫(yī)生拗不過(guò)家屬的哀求，動(dòng)了惻隱之心，為他女兒進(jìn)行了手術(shù)。“經(jīng)過(guò)精心的手術(shù)，小女孩身上15公分的腫瘤被完整地切了下來(lái)，就在縫合的過(guò)程中，患者突發(fā)呼吸心跳驟停而死亡。經(jīng)過(guò)專(zhuān)家的鑒定，醫(yī)生沒(méi)有任何過(guò)錯(cuò)，但是家屬不依不撓在醫(yī)院打橫幅，在醫(yī)生出門(mén)診的時(shí)候跪在地上抱著醫(yī)生大腿哭喊，你把我也殺了吧。就這樣糾纏了將近一年，導(dǎo)致張醫(yī)生無(wú)法集中精力工作，患上了抑郁癥，于2014年3月24日選擇了自殺，跳樓身亡?！?/span>當(dāng)醫(yī)生，我們的本意是治病救人，我們不會(huì)也不愿以最壞的惡意去揣測(cè)人心；但是，我們也絕不應(yīng)對(duì)可能存在的醫(yī)療隱患視而不見(jiàn)！在患者病情尚未達(dá)到非常緊急的時(shí)刻，醫(yī)患溝通就還有機(jī)會(huì)還有時(shí)間。只有醫(yī)方與患方充分地溝通，患者與家屬充分地交流，對(duì)病情演變，對(duì)治療選擇，對(duì)治療風(fēng)險(xiǎn)，充分地認(rèn)識(shí)，充分地理解，并愿意積極地配合醫(yī)生，才能使治療措施發(fā)揮最大的作用，也才能避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。當(dāng)醫(yī)生，很多時(shí)候，并不只是依法行醫(yī)那么簡(jiǎn)單。依法行醫(yī)可以保護(hù)我們立于不敗之地，但不能保證我們不陷入醫(yī)療糾紛。我們必須意識(shí)到，醫(yī)療糾紛的發(fā)生是非常主觀(guān)的事情，只要治療（效果、態(tài)度、費(fèi)用等等）不達(dá)患方預(yù)期就可能發(fā)生糾紛，跟病有沒(méi)有治好沒(méi)有必然的關(guān)系！病沒(méi)治好會(huì)發(fā)生糾紛，病治好了同樣也可能發(fā)生糾紛。治病救人治病救人，當(dāng)醫(yī)生，醫(yī)治的是病，面對(duì)的是人；治病需要的只是醫(yī)術(shù)，救人光有醫(yī)術(shù)則不夠，還需要仁心，還需要策略與溝通。你想擁有一件屬于自己發(fā)明的醫(yī)療產(chǎn)品嗎？
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