周圍神經(jīng)損傷所致翼狀肩

以下周圍神經(jīng)可能會(huì)受累:·胸長(zhǎng)神經(jīng)(C5-C7)(如舉重物時(shí)引起的損傷)·副神經(jīng)(在延髓中具有獨(dú)立核團(tuán)的顱神經(jīng)，核團(tuán)向下延伸至C5-C6水平)。

副神經(jīng)走行和運(yùn)動(dòng)支配

肩胛背神經(jīng)(C4-C5)(如臂叢神經(jīng)損傷患者)根據(jù)神經(jīng)損傷部位，前鋸肌(胸長(zhǎng)神經(jīng))、斜方肌(副神經(jīng))或菱形肌(肩胛背神經(jīng))將受累。這三種形式的癱瘓臨床表現(xiàn)均為翼狀肩。盡管這樣，癱瘓肌肉和正常肌肉的不同組合決定了休息和運(yùn)動(dòng)時(shí)肩胛骨的不同位置(向內(nèi)或朝向胸廓)。

如果前鋸肌前向和側(cè)向牽拉活動(dòng)缺失，斜方肌和菱形肌將內(nèi)向牽拉肩胛骨。肩胛骨內(nèi)側(cè)緣明顯從胸廓突出。由于斜方肌僅能部分旋轉(zhuǎn)肩胛骨，患者無(wú)法在全活動(dòng)度范內(nèi)舉起手臂。在活動(dòng)中，翼狀肩加重。

前鋸肌癱瘓所致翼狀肩

如果副神經(jīng)損傷導(dǎo)致斜方肌乏力，由下前鋸肌及胸小肌的作用，肩胛骨將相對(duì)于脊柱前向或側(cè)向移動(dòng)。肩胛內(nèi)側(cè)緣將稍遠(yuǎn)離胸廓，由于前鋸肌的作用，患者抬起手臂時(shí)將部分代償。在這種情況下，患者仍不能完全舉起手臂。

斜方肌癱瘓所致翼狀肩

菱形肌癱瘓所致的翼狀肩最不明顯。此種情況下，肩胛骨略向外遠(yuǎn)離脊柱。然而，患者仍能通過(guò)前鋸肌和斜方肌的作用完全旋轉(zhuǎn)肩胛骨，因此在全活動(dòng)度范圍內(nèi)都能舉起手臂。

菱形肌癱瘓所致翼狀肩

肌肉無(wú)力患者翼狀肩

胸椎嚴(yán)重后凸所致姿勢(shì)異常往往伴菱形肌和斜方肌無(wú)力。

肩胛骨從脊柱向內(nèi)偏移并從胸廓向后突出。在很多情況下，患者上肢上抬時(shí)活動(dòng)受限且伴上舉肌力減弱。如讓患者上肢向前伸出并略負(fù)重，一段時(shí)間后肩胛骨緣就會(huì)從胸廓凸出.。

這一肌肉功能缺陷可引起肩關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)過(guò)度使用的癥狀。

Erb麻痹

Frb麻痹通常由直接暴力引起，多見于摩托車事故或產(chǎn)傷。

在此情況下，從C5 和C6(偶見C7)脊髓節(jié)段發(fā)出的神經(jīng)受到損傷。

根據(jù)損傷部位不同，由這些神經(jīng)所支配的肌肉會(huì)出現(xiàn)不同程度的無(wú)力癥狀，這是因?yàn)榧∪馔ǔＶ辽儆蓛筛窠?jīng)所支配。癱瘓/無(wú)力主要表現(xiàn)在以下肌肉:三角肌、小圓肌、岡上肌、岡下肌、前鋸肌、菱形肌、肱二頭肌、肱橈肌和旋后肌。

由于三角肌、岡上肌、岡下肌和小圓肌癱瘓，患者上肢內(nèi)旋并松軟垂于身體一側(cè)。由于前鋸肌和菱形肌無(wú)力，肩關(guān)節(jié)被向前牽拉，肩胛骨內(nèi)側(cè)緣從胸廓凸出呈現(xiàn)典型的翼狀肩。

三角肌和肱二頭肌萎縮也很顯著。肱骨頭半脫位，肩峰下出現(xiàn)明顯凹痕。

Erb麻痹上肢位置（前、后面觀）

Erb麻痹所導(dǎo)致的最重要功能缺失是肩前屈、外展不能，并伴屈肘無(wú)力。

患者不能通過(guò)提肩和軀干側(cè)彎來(lái)充分代償，完成上肢上舉。三角肌區(qū)域和前臂、手橈側(cè)感覺(jué)缺失(上圖，紅色陰影部分)。

Klumpke麻痹

在此情況下,C8-T1(偶見C7)節(jié)段脊神經(jīng)受損。

癱瘓累及手部小肌肉和屈指肌，屈腕肌通常不受累。尺神經(jīng)分布區(qū)存在感覺(jué)損害。

由于伸指肌占優(yōu)勢(shì)，且骨間肌和蚓狀肌(伸近端及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié))癱瘓，表現(xiàn)為爪形手。

肩胛上神經(jīng)麻痹(C4-C6)

肩胛上神經(jīng)麻痹影響岡上肌和岡下肌。除外展肩關(guān)節(jié)外，岡上肌還可穩(wěn)定肩關(guān)節(jié)。此肌癱瘓影響肩外展。在大部分情況下，三角肌可單獨(dú)完成肩外展，但肌力較差。肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定有賴于外展時(shí)關(guān)節(jié)囊頭端周圍收縮并將肱骨頭壓進(jìn)關(guān)節(jié)盂。由于維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定作用喪失，癱瘓可導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)其他肌肉如肱二頭肌長(zhǎng)頭、肩胛下肌或小圓肌等過(guò)度負(fù)載。

岡下肌癱瘓將導(dǎo)致外旋肌力顯著減弱，因?yàn)槌艘酝鈨H有小圓肌和三角肌后束實(shí)現(xiàn)肩關(guān)節(jié)外旋。岡下肌和小圓肌可共同加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)囊后部，預(yù)防肱骨頭后脫位。岡下肌癱瘓將導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)其他肌肉[如肩胛下肌和（或)小圓肌]過(guò)度負(fù)載。

肩胛上神經(jīng)麻痹患者上肢體位

如果神經(jīng)長(zhǎng)時(shí)間麻痹，位于肩胛岡下方的岡下肌萎縮愈加顯著。因?yàn)閷霞”恍狈郊「采w，其萎縮可能并不明顯。

腋神經(jīng)麻痹(C4-C6)

大多數(shù)情況下，肩關(guān)節(jié)脫位、肱骨骨折或腋拐壓迫會(huì)導(dǎo)致腋神經(jīng)損傷。

三角肌和小圓肌受累，使上肢前屈和外展肌力明顯減弱，外旋力量顯著下降。

患者只能通過(guò)岡上肌部分外展上臂，也只能通過(guò)肱二頭肌長(zhǎng)頭、喙肱肌和胸大肌部分抬起上臂。岡下肌仍可實(shí)現(xiàn)肩外旋。

然而，上述三種動(dòng)作都出現(xiàn)明顯肌力下降。

如果麻痹持續(xù)很長(zhǎng)時(shí)間，三角肌萎縮會(huì)使肩部外形出現(xiàn)明顯變化。肩部變平，肩峰呈角狀突出。

肌肉穩(wěn)定作用的缺失會(huì)導(dǎo)致肩部可收縮及非可收縮性結(jié)構(gòu)的過(guò)伸，這反過(guò)來(lái)會(huì)導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)半脫位甚至脫位。

腋神經(jīng)麻痹

肌皮神經(jīng)麻痹(C5-C6)

肌皮神經(jīng)支配肱二頭肌、肱肌和喙肱肌。神經(jīng)麻痹主要影響屈肘。肱橈肌、旋前圓肌、橈側(cè)腕屈肌、尺側(cè)腕屈肌、指淺屈肌肱骨頭和腕伸肌雖可屈肘，但肌力很弱，且不能完成全關(guān)節(jié)范圍活動(dòng)，盡管存在肌力下降，但上肢仍可通過(guò)三角肌和胸大肌(鎖骨部、胸骨部)完成上舉。

因?yàn)殡哦^肌癱瘓，前臂旋后肌力明顯下降。明顯的表現(xiàn)是上臂屈肌側(cè)肩關(guān)節(jié)外形扁平以及手臂下垂時(shí)完全伸直。

肌皮神經(jīng)麻痹

橈神經(jīng)麻痹(C5-C8)

因?yàn)闃锷窠?jīng)的運(yùn)動(dòng)分支從上臂和前臂的不同水平發(fā)出，其損傷的臨床表現(xiàn)總是取決于其損傷部位。例如，若損傷發(fā)生在腋部，所有由橈神經(jīng)支配的肌肉都會(huì)受累。這些肌肉包括肱三頭肌、肱橈肌和旋后肌，以及所有的伸指肌、伸腕肌和拇長(zhǎng)展肌。臨床表現(xiàn)為完全不能伸肘，屈肘肌力略減弱，旋后肌力顯著下降，前臂旋前至中立位的力量也會(huì)減退。腕、指關(guān)節(jié)不能主動(dòng)伸展。

若損傷部位在上臂肱三頭肌支發(fā)出處遠(yuǎn)端，伸肘功能則不受影響。

若損傷部位在前臂，則只有伸指、伸腕肌癱瘓。無(wú)論損傷部位如何，垂腕是橈神經(jīng)麻痹的典型體征(譯者注:橈神經(jīng)深支損傷時(shí)主要表現(xiàn)為伸腕無(wú)力和不能)。

橈神經(jīng)麻痹

尺神經(jīng)麻痹(C8-T1)

尺神經(jīng)麻痹主要表現(xiàn)為骨間肌癱瘓，繼而出現(xiàn)爪形手。其他癥狀包括：蚓狀肌、拇短屈肌深頭、拇收肌和小魚際肌癱瘓萎縮。若損傷發(fā)生在肘部，則尺側(cè)腕屈肌、掌長(zhǎng)肌和第4、5指指深屈肌也會(huì)受累。爪形手是尺神經(jīng)損傷的典型表現(xiàn)，其產(chǎn)生原因?yàn)樯鲜黾∪獍c瘓萎縮而拮抗肌占相對(duì)主導(dǎo)地位，掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸，在第4、5指尤為明顯。

尺神經(jīng)麻痹爪形手

尺神經(jīng)麻痹通常由尺神經(jīng)溝處的直接外傷或壓迫所引起。

骨間肌和蚓狀肌對(duì)掌指關(guān)節(jié)屈曲有顯著影響。因而當(dāng)這些肌肉癱瘓時(shí)，伸指肌群在掌指關(guān)節(jié)起主導(dǎo)作用。因?yàn)榈?/span>2、3蚓狀肌和指長(zhǎng)屈肌尚保有功能，所以第2、3指過(guò)伸程度略輕。

拇指外展，伴掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸。其機(jī)制為拇收肌癱瘓而使拇外展肌為相對(duì)主導(dǎo)??；而拇短屈肌短頭無(wú)力，伸肌相對(duì)過(guò)強(qiáng)，從而使掌指關(guān)節(jié)過(guò)伸。

拇收肌癱瘓會(huì)引起Froment 征陽(yáng)性，即當(dāng)患者試圖用拇指和示指鉗夾起一張紙時(shí)，因拇收肌無(wú)力，拇長(zhǎng)屈肌代償性收縮，從而引起拇指指間關(guān)節(jié)屈曲。如長(zhǎng)時(shí)間麻痹，骨間肌和小魚際肌明顯萎縮。

正中神經(jīng)麻痹(C5-T1)

正中神經(jīng)在高位麻痹會(huì)導(dǎo)致特征性的“猿手”畸形。因第2、3指的指淺屈肌和指深屈肌，以及橈側(cè)腕屈肌癱瘓，腕關(guān)節(jié)呈伸展位。因拇長(zhǎng)屈肌、指淺屈肌、指深屈肌(第2、3指)以及兩內(nèi)側(cè)蚓狀肌無(wú)力，拇指、示指和中指呈伸展位。此外，因拇短展肌、拇對(duì)掌肌和拇短屈肌淺頭也受累，拇指會(huì)平貼示指。

正中神經(jīng)麻痹患者“猿手”畸形

若正中神經(jīng)在前臂中點(diǎn)遠(yuǎn)端損傷，則僅有由正中神經(jīng)支配的手部小肌肉受累。

在上述兩種情況下，如果神經(jīng)麻痹持續(xù)存在，都會(huì)引起大魚際肌明顯萎縮(“猿手”)。無(wú)論損傷部位，Botle征也都呈陽(yáng)性。即如果患者試圖用患手抓握水杯或瓶子，因拇指不能充分外展，結(jié)果導(dǎo)致拇指與示指之間的指蹼無(wú)法觸碰到目標(biāo)物體。

右手Botle征陽(yáng)性，見于正中神經(jīng)麻痹

拇指對(duì)掌、對(duì)指運(yùn)動(dòng)受損，僅能通過(guò)屈曲遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)來(lái)部分完成這一動(dòng)作、拇指旋前功能完全喪失，正中神經(jīng)麻痹通常由外傷或卡壓所引起，最常見于腕管處狹窄所致的正中神經(jīng)卡壓。