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作者：劉 銘1 ，段 濤2 單位：1．上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬同仁醫(yī)院婦產(chǎn)科; 2．同濟(jì)大學(xué)附屬第一婦嬰保健院婦產(chǎn)科 本文來(lái)源：實(shí)用婦產(chǎn)科雜志 2019 年 1 月第 35 卷第 1 期  肩難產(chǎn)( shoulder dystocia) 是指胎頭娩出后胎肩嵌頓，輕柔牽拉胎頭或復(fù)位仍不能娩出胎肩，需要額外的產(chǎn)科干預(yù)協(xié)助娩出［1］。這是臨床最為接受的定義，也最符合臨床實(shí)踐，但有一定的主觀性。根據(jù)從胎頭娩出至胎體娩出的時(shí)間間隔≥60秒這一客觀指標(biāo)診斷肩難產(chǎn)，仍存在爭(zhēng)議，目前尚未被臨床采納。肩難產(chǎn)往往發(fā)生在胎兒前肩嵌頓于恥骨聯(lián)合上方或后肩嵌頓于骶岬時(shí)，前者往往比后者更為常見(jiàn)。若處理不當(dāng)，可造成臂叢神經(jīng)損傷、骨折、圍產(chǎn)兒窒息、新生兒缺血缺氧性腦病甚至死亡等嚴(yán)重不良預(yù)后。因此，如何管理好肩難產(chǎn)，如何迅速、有序地啟動(dòng)肩難產(chǎn)的救治，以避免嚴(yán)重母兒不良預(yù)后是本文闡述的重點(diǎn)內(nèi)容。  一、肩難產(chǎn)的高危因素及識(shí)別 1 高危因素 多種因素可能與肩難產(chǎn)有關(guān)，尤其是妊娠合并既往肩難產(chǎn)史、糖尿病、肥胖( BMI ＞ 30 kg / m2 ) 、過(guò)期妊娠、巨大兒(＞4. 5 kg) 時(shí)，需警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生［2］。 其中，比較公認(rèn)的兩個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素是既往肩難產(chǎn)史和巨大兒，分別增加發(fā)生風(fēng)險(xiǎn) 10 ～ 20 倍和 6 ～ 20 倍。但大多數(shù)情況下，發(fā)生肩難產(chǎn)的產(chǎn)婦并不具有這些高危因素，而具有這些高危因素的產(chǎn)婦也并不總是發(fā)生肩難產(chǎn)。因此，接產(chǎn)人員必須時(shí)刻做好識(shí)別、救治肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備。 產(chǎn)時(shí)需要警惕的高危因素包括： ● 第一產(chǎn)程活躍期延長(zhǎng)或者停滯 ● 第二產(chǎn)程延長(zhǎng);縮宮素加速產(chǎn)程 ● 急產(chǎn)或陰道助產(chǎn)后 2 識(shí)別 肩難產(chǎn)是一種主觀的臨床診斷，助產(chǎn)人員應(yīng)及時(shí)識(shí)別肩難產(chǎn): ①當(dāng)產(chǎn)時(shí)出現(xiàn)上述高危因素時(shí)應(yīng)警惕肩難產(chǎn)的發(fā)生。 ②當(dāng)娩出胎兒面部和下巴困難時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后緊貼產(chǎn)婦會(huì)陰部甚至又回縮至陰道內(nèi)，即出現(xiàn)胎頭“烏龜征”時(shí)，當(dāng)胎頭娩出后未發(fā)生外旋轉(zhuǎn)時(shí)，當(dāng)胎頭娩出胎肩不下降時(shí)，應(yīng)懷疑肩難產(chǎn)的發(fā)生。 ③當(dāng)使用常規(guī)的助產(chǎn)手法輕柔操作后仍無(wú)法娩出胎肩時(shí)，應(yīng)當(dāng)診斷肩難產(chǎn)。 二、肩難產(chǎn)的處理 一旦診斷肩難產(chǎn)，接產(chǎn)人員應(yīng)大聲、清晰地告知在場(chǎng)人員發(fā)生肩難產(chǎn)，然后迅速、正確、有效地啟動(dòng)肩難產(chǎn)的救治。 1 術(shù)前注意事項(xiàng) ①醫(yī)務(wù)人員應(yīng)沉著冷靜，避免粗暴向下用力牽拉或者反向旋轉(zhuǎn)胎頭。 ②一定要避免向腹部或?qū)m底加壓。 ③要避免在胎位調(diào)整好前產(chǎn)婦用力屏氣。 ④應(yīng)保護(hù)臍帶的完整性，避免在胎肩娩出前鉗夾、剪斷臍帶。 ⑤建議導(dǎo)尿，排空膀胱，以增加陰道內(nèi)手術(shù)操作空間。 2 手術(shù)步驟 可參考英國(guó)皇家婦產(chǎn)科學(xué)會(huì)( Ｒoyal College of Obstetricians and Gynaecologists，ＲCOG) 推薦的肩難產(chǎn)處理流程，見(jiàn)圖 1。 ①求助 盡快呼叫助產(chǎn)士及協(xié)作人員、有經(jīng)驗(yàn)的產(chǎn)科醫(yī)生、新生兒復(fù)蘇團(tuán)隊(duì)及 麻醉醫(yī)生到場(chǎng)援助。并讓產(chǎn)婦取膀胱截石位，將其臀部移至產(chǎn)床邊緣，囑其冷靜，不要屏氣用力。 ②屈大腿法( McＲoberts 法) 作為首選，其優(yōu)點(diǎn)是操作簡(jiǎn)單、有效且并發(fā)癥少。主要是通過(guò)產(chǎn)婦雙腿極度屈曲貼近腹部和雙手抱膝，減小骨盆傾斜度，使腰骶部前凹變直，骶骨位置相對(duì)后移，骶尾關(guān)節(jié)略微增寬，從而松解嵌頓在恥骨聯(lián)合上方的前肩。當(dāng)其失敗需要采取其他方法時(shí)，可以繼續(xù)保持這種操作，同時(shí)聯(lián)合其他操作，而不是改用其他方法。 ③恥骨上加壓 助手用手掌或拳頭在產(chǎn)婦恥骨聯(lián)合上方，觸及胎兒前肩后向后下加壓，通過(guò)縮小胎兒雙肩徑，協(xié)助前肩進(jìn)入骨盆斜徑，同時(shí)配合接產(chǎn)者的常規(guī)軸向牽拉，從而協(xié)助胎 肩娩出。 ④會(huì)陰切開(kāi) 建議實(shí)施會(huì)陰切開(kāi)以增加陰道內(nèi)操作空間。國(guó)外更提倡限制性會(huì)陰切開(kāi)，國(guó)內(nèi)不同，很多醫(yī)療單位常規(guī)切開(kāi)會(huì)陰。 ⑤當(dāng)以上操作無(wú)效時(shí)，可以根據(jù)后肩有沒(méi)有嵌頓和助產(chǎn)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)決定下一步的處理方案。 專家們達(dá)成共識(shí)，若以上方法無(wú)效，助產(chǎn)人員應(yīng)該知道至少兩種方法進(jìn)行處理。若胎兒后肩尚未嵌頓，則建議嘗試用“洗臉?lè)ā泵涑龊蟊郏摲椒ǔ晒β瘦^高，但損傷風(fēng)險(xiǎn)增加。若胎兒后肩已經(jīng)嵌頓于骨盆入口上方，此時(shí)無(wú)法觸及胎兒肘部或前臂，則建議采取內(nèi)旋轉(zhuǎn)，旋轉(zhuǎn)胎兒雙肩至骨盆斜徑上，依次使嵌頓的前后肩松解。 ⑥以上方案仍然無(wú)效時(shí)，應(yīng)該匯報(bào)更高年資的產(chǎn)科醫(yī)生，在母兒情況良好的前提下，可以多次重復(fù)嘗試上述操作。 雖然并沒(méi)有隨機(jī)對(duì)照研究對(duì)各種方法進(jìn)行比較，但一致認(rèn)為沒(méi)有哪種 方法更優(yōu)于另一種，各種方法都不同程度地增加臂叢神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)。一旦需要實(shí)施包括四肢著床、斷鎖骨法、胎頭復(fù)位法( Zavanelli 法) 或恥骨聯(lián)合切開(kāi)等在內(nèi)的進(jìn)一步處理方案時(shí)，還是需要非常謹(jǐn)慎，以免增加嚴(yán)重不良預(yù)后。  圖 1 肩難產(chǎn)的處理流程圖［3］ 3 術(shù)后注意事項(xiàng) ①新生兒娩出后應(yīng)當(dāng)立即交由兒科醫(yī)生處理，進(jìn)行全面系統(tǒng)地檢查，必要時(shí)進(jìn)行新生兒復(fù)蘇。 ②應(yīng)注意完善肩難產(chǎn)的相關(guān)醫(yī)療記錄，詳細(xì)描述每一步的處理，記錄胎頭娩出時(shí)的方向，以協(xié)助判斷可能受損的胎兒部位。 ③應(yīng)將本次分娩情況、相應(yīng)處理以及后續(xù)注意事項(xiàng)，與產(chǎn)婦及家屬進(jìn)行充分、及時(shí)的溝通。 三、病史記錄 清晰、完整的病史記錄至關(guān)重要。有醫(yī)療中心建議使用專門的表格來(lái)記錄肩難產(chǎn)發(fā)生的相關(guān)內(nèi)容，但并沒(méi)有廣泛應(yīng)用于臨床。表格所納入的內(nèi)容廣泛而細(xì)致，包括妊娠期糖尿病的篩查情況及結(jié)果，血糖控制情況及胰島素是否使用，產(chǎn)婦的依從性，估測(cè)的胎兒體質(zhì)量，產(chǎn)時(shí)陰道助產(chǎn)情況，診斷肩難產(chǎn)的時(shí)間及當(dāng)時(shí)的胎頭位置，肩難產(chǎn)處理的每一步驟、順序、結(jié)果均需要詳細(xì)描述。還要描述每一位參與人員的到位時(shí)間，以及兒科醫(yī)生和麻醉醫(yī)生被呼叫的時(shí)間［4］。當(dāng)然，也要記錄助產(chǎn)人員與產(chǎn)婦溝通的情況，包括可能的后遺癥以及相應(yīng)的應(yīng)對(duì)方案。  總之肩難產(chǎn)是一種產(chǎn)科急癥，難以預(yù)測(cè)和預(yù)防，也是一個(gè)比較主觀的臨床判斷。雖然已知有不少產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)高危因素，但大多數(shù)情況下肩難產(chǎn)發(fā)生時(shí)并不存在這些高危因素，預(yù)測(cè)價(jià)值低，難以預(yù)防。因此接產(chǎn)人員必須時(shí)刻做好識(shí)別肩難產(chǎn)的準(zhǔn)備，一旦診斷，應(yīng)迅速、有效啟動(dòng)肩難產(chǎn)的救治，以避免嚴(yán)重母兒并發(fā)癥，并完善肩難產(chǎn)的記錄，詳細(xì)描述肩難產(chǎn)的處理過(guò)程、結(jié)局和可能的并發(fā)癥。 參考文獻(xiàn)： [1]謝 幸，孔北華，段 濤 主編．婦產(chǎn)科學(xué)［M］．9 版．北京: 人民衛(wèi)生出版社，2018: 202． [2]American College of Obstetricians and Gynecologists．Committee on Practice Bulletins-Obstetrics．Practice Bulletin No 178: Shoulder Dys- tocia［J］．Obstet Gynecol 2017，129: e123． [3]Royal College of Obstetricians and Gynecologists．Guideline No．42．De- cember 2012．Shoulder dystocia［EB / OL］． ( 2018 － 10 － 05) https: / / www．rcog．org．uk / ． [4]John FＲodis.Shoulder dystocia:Intrapartum diagnosis,management,and outcome［EB / OL］．( 2018－10－05) https: / / www．uptodate．com/ contents / shoulder-dystocia-intrapartumdiagnosismanagement-and outcome? source=Out%20 of%20 date%20－%20 zh-Hans． |
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來(lái)自： 閱讀是我的快樂(lè) > 《陰道分娩》
