作者單位：上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一人民醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科不安腿綜合征（Restless Legs Syndrome，RLS）是常見的感覺運(yùn)動(dòng)障礙疾病，表現(xiàn)為肢體（下肢為主）的不適感及隨之迫切的運(yùn)動(dòng)欲望，這種肢體不適常于休息或夜間睡眠時(shí)加重，活動(dòng)后減輕或緩解。RLS的肢體不適感主要表現(xiàn)為雙下肢的不適，但部分患者也會(huì)出現(xiàn)上肢等身體其他部位的不適。本研究報(bào)道1例表現(xiàn)為單獨(dú)的左上肢不適（Restless Arms Syndrome，RAS）起病的急性腦干梗死。
1 臨床資料
患者，男，62歲，漢族，上海本地人。因“突發(fā)左上肢不適4 d”于2018年1月3日于本科門診就診?；颊? d前下午2點(diǎn)左右準(zhǔn)備午睡，躺下時(shí)出現(xiàn)左上肢不適感，這種不適感難以用言語描述，上臂和前臂都有累及，不是很固定，不適感來源于深處(可能是肌肉深處，但絕不是在皮膚表面)，這種上肢的不適感起床后即獲得完全緩解，當(dāng)日晚上10點(diǎn)患者準(zhǔn)備睡覺，平躺30 min后又出現(xiàn)左上肢這種難以描述的不適感，起床活動(dòng)后馬上緩解，再次平躺后又出現(xiàn)，如此反復(fù)，難以入眠；自行服用舒樂安定后得以入睡，但左上肢不適沒有明顯改善；后每日均于夜間平躺后準(zhǔn)備入睡時(shí)出現(xiàn)類似左上肢不適癥狀，其他時(shí)間均沒有類似癥狀，身體其他部位也沒有類似癥狀，考慮“不安手綜合征”。此外，患者從出現(xiàn)左上肢不適的次日起覺略有頭暈，伴言語含糊，行走時(shí)下肢沉重感，無視物旋轉(zhuǎn)，無耳鳴耳聾，無復(fù)視，無惡心嘔吐，無飲水嗆咳，無進(jìn)食障礙，無肢體抽搐，無肢體或面部麻木，無意識(shí)障礙，無大小便失禁。患者有高血壓病史40余年，平素口服絡(luò)活喜5 mg QD po，未規(guī)律檢測(cè)血壓。
否認(rèn)有糖尿病病史。吸煙40余年，1包/d。飲少量黃酒40余年。母親有高血壓病史，父親及母親有腫瘤病史。無RLS家族史。
查體：神志清楚，血壓左上肢170/90 mmHg，右上肢175/90 mmHg，心肺腹(-)，高級(jí)皮層功能(-)，右側(cè)眼裂較對(duì)側(cè)小，左側(cè)鼻唇溝略淺，余顱神經(jīng)(-)。肌力四肢Ⅴ級(jí)。左上肢肱二頭肌反射( )，左橈骨膜反射( )，右肱二頭肌反射( )，右橈骨膜反射( )，雙膝反射( )，雙跟腱反射( )。雙側(cè)病理征未引出。右側(cè)指鼻實(shí)驗(yàn)、雙側(cè)跟膝脛實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，Romberg(-)，直線行走略搖晃。
門診查頭顱MRI顯示延腦右側(cè)和橋腦右側(cè)急性梗塞，左側(cè)丘腦、雙側(cè)基底節(jié)及側(cè)腦室多發(fā)腔隙性梗死灶(圖1)，故收入院。
入院后輔助檢查：顱腦CTA顯示腦動(dòng)脈硬化，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段局部閉塞。頸部CTA顯示頸部動(dòng)脈多發(fā)斑塊形成，管腔狹窄(40％～50％)，附見無名動(dòng)脈、左側(cè)頸總動(dòng)脈及鎖骨下動(dòng)脈硬化。DSA顯示右側(cè)椎動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段節(jié)段性閉塞，左側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈開口輕度狹窄，腦動(dòng)脈粥樣硬化(圖2)。頸椎MRI顯示頸椎退行性病變，C3-C7椎間盤后突，相應(yīng)椎管輕度狹窄。雙上肢動(dòng)靜脈血管彩超(-)，雙側(cè)下肢動(dòng)脈彩超見動(dòng)脈硬化伴多發(fā)斑塊形成。心臟超聲顯示主動(dòng)脈瓣鈣化，主動(dòng)脈竇部增寬。肌電圖 神經(jīng)傳導(dǎo)速度(-)。血常規(guī)(-)，生化(-)，甲狀腺功能(-)，OGTT實(shí)驗(yàn)：糖耐量異常(4.71／8.19／10.04 mmol／L)，糖化血紅蛋白6.2％。微量元素(-)。診斷考慮腦干梗死(NIHSS評(píng)分3分)、繼發(fā)性不安手綜合征(IRLSRS評(píng)分19分，RLS-6評(píng)分19分)、高血壓病、糖耐量異常、顱內(nèi)外動(dòng)脈粥樣硬化、左側(cè)椎動(dòng)脈顱內(nèi)段閉塞。以雙抗(拜阿司匹林、氯吡格雷)、強(qiáng)化他汀、依達(dá)拉奉等治療急性腦梗死，拜新同控制血壓，飲食控制監(jiān)測(cè)血糖。對(duì)左上肢不適感，予以森福羅0.125～0.25 mg睡前半小時(shí)口服。患者共服用普拉克索5 d，左上肢不適感有輕度緩解(中間曾暫停過普拉克索，患者上肢不適癥狀加重)，但仍給患者造成較大困擾和睡眠影響，予改用加巴噴丁0.3 qn po，后患者左上肢不適癥狀顯著緩解。2周后出院時(shí)患者口齒含糊等癥狀完全緩解(NIHSS評(píng)分0分)，左上肢不適服用加巴噴丁可顯著緩解(IRLSRS評(píng)分2分，RLS-6評(píng)分3分)，但短暫停用加巴噴丁左上肢不適重新出現(xiàn)。橋腦梗死由小穿支動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致.通?？捎衅c、偏身感覺障礙、共濟(jì)失調(diào)、頭暈、球麻痹等癥狀。本例患者以難以忍受的左上肢局灶性不適感和繼而嚴(yán)重的睡眠障礙就診，較為罕見。患者左上肢不適感僅僅于夜間、平躺床上30 min左右后出現(xiàn)，起床活動(dòng)即獲緩解，再次躺下又復(fù)岀現(xiàn)，導(dǎo)致嚴(yán)重的睡眠障礙。仔細(xì)鑒別排除了肌痛、肢體痙攣、關(guān)節(jié)炎、肢體靜脈淤滯等可能的“擬RLS”癥狀后根據(jù)2014年國際RLS研究小組(IRLSRS)的診斷標(biāo)準(zhǔn)即可明確診斷為RLS?；颊弑憩F(xiàn)為突發(fā)的左上肢“RLS”癥狀，頭顱MRI表現(xiàn)為DWI橋腦和延髓急性梗死,考慮為腦梗死繼發(fā)的RLS，血常規(guī)、微量元素、生化、肌電圖等檢查排除了其他因素引起的繼發(fā)性RLS。RLS患者的局灶性感覺異常和迫切的運(yùn)動(dòng)感主要局限于雙下肢(常見小腿、大腿、膝部等)，但部分患者的肢體不適感除下肢外，還可累及上肢及身體其他部位。Ekbom在最早定義RLS時(shí)即描述RLS患者可以伴有上肢不適。國外對(duì)RLS患者合并上肢不適的流行病學(xué)研究發(fā)現(xiàn)22%?50%的RLS患者除下肢癥狀外，還伴有上肢的不適感。但這些合并上肢不適的RLS患者均同時(shí)有下肢的累及，且一般下肢不適為首先出現(xiàn)的癥狀，隨著病程進(jìn)展可能會(huì)累及上肢等身體其他部位。Freedom等報(bào)道了1例并不尋常的、以雙上肢不適起病的RLS，在起病1年后累及雙下肢。本例患者表現(xiàn)為腦卒中后單側(cè)上肢RAS，目前國內(nèi)外尚未見報(bào)道。腦卒中相關(guān)RLS可能同局灶性病灶引起相關(guān)神經(jīng)纖維破壞，影響到下行“抑制” 通路，導(dǎo)致脊髓以上水平的失抑制。Lee等納入137例急性缺血性腦卒中患者，發(fā)現(xiàn)17例(12.4%)伴有腦卒中后RLS。RLS相關(guān)的腦卒中部位包括基底節(jié)、放射冠、橋腦、丘腦和內(nèi)囊.機(jī)制可能同皮層下病變破壞錐體束、基底節(jié)-腦干環(huán)路等參與運(yùn)動(dòng)功能和晝夜節(jié)律調(diào)控的神經(jīng)纖維相關(guān)，而單獨(dú)的皮層病變罕見。橋腦是腦卒中相關(guān)RLS的常見部位，孤立的橋腦被蓋或橋腦腹側(cè)部病變都與腦卒中后RLS有關(guān)。本例患者表現(xiàn)為單側(cè)性上肢不適，國外研究發(fā)現(xiàn)單側(cè)性RLS更多為繼發(fā)性,不同于原發(fā)性RLS更多為雙側(cè)對(duì)稱性。與之相吻合，橋腦背蓋和橋腦腹側(cè)部局灶性病變更容易產(chǎn)生單側(cè)性卒中相關(guān)的RLS和睡眠期周期性腿動(dòng)(Periodic limb movements of sleep, PLMS)。橋腦被蓋參與肢體節(jié)律動(dòng)作、姿勢(shì)反射等運(yùn)動(dòng)功能及睡眠周期的調(diào)控。本例患者未有被蓋部受累，表現(xiàn)為橋腦腹內(nèi)側(cè)部(偏右)病變(圖1)，累及了皮質(zhì)脊髓束、橋腦核和橋小腦纖維。錐體束功能障礙可引起皮層或皮層下失抑制，促發(fā)腦干的節(jié)律中心，從而引起RLS癥狀。橋腦核接受來自同側(cè)大腦皮質(zhì)廣泛區(qū)域的皮質(zhì)橋腦纖維，發(fā)出橋腦小腦纖維越過中線，組成粗大的小腦中腳進(jìn)入對(duì)側(cè)小腦。功能核磁共振研究發(fā)現(xiàn)，包括紅核、下橄欖核和小腦在內(nèi)的腦干-小腦環(huán)路參與了原發(fā)性RLS感覺異常的機(jī)制。最近的神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)小腦GABA水平與周期性腿動(dòng)指數(shù)(periodic limb movement, PLM indices)以及RLS嚴(yán)重程度呈負(fù)相關(guān)，進(jìn)一步提示小腦和腦干功能障礙可能參與原發(fā)性RLS發(fā)病。值得注意的是，本例患者除外橋腦，尚有延髓腹內(nèi)側(cè)病變。目前國內(nèi)外尚未有延髓梗死同RLS相關(guān)的報(bào)道。關(guān)于延髓，尤其是下橄欖核(為大腦皮質(zhì)、紅核等與小腦之間纖維聯(lián)系的重要中繼站)是否參與RLS發(fā)病及其具體機(jī)制仍有待進(jìn)一步研究。以急性RLS癥狀起病的腦卒中非常罕見。原發(fā)性RLS一般呈進(jìn)展性病程，急性起病的RLS/RAS，尤其是單側(cè)者很可能是腦卒中的一種表現(xiàn)形式。通過本病例，在今后的臨床工作中需要警惕急性起病的RLS腦卒中的可能，以利于患者的及時(shí)診治。本文選自《卒中與神經(jīng)疾病》.2019年6月第26卷第3期 .
