附子湯方證、方義及臨床應用研究

jiezhukuaile 2019-08-21

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圖1：五版教材關于附子湯的內(nèi)容[1]

《傷寒論·少陰病篇》第304條說：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。”本條首冠“少陰病”，意指第281條“脈微細，但欲寐也”少陰病提綱證存在?！暗弥欢铡闭f明其病初始，病證尚淺。“口中和”是病人自覺口中平和，表現(xiàn)“三不”癥狀，即不渴、不燥、不苦，為內(nèi)無熱象的標志。“其背惡寒”而又不發(fā)熱，是陽虛的象征。據(jù)此，當為少陰病陽虛寒盛之輕淺證?！爱斁闹阶訙髦?，是說用灸助陽，或用附子湯溫陽益氣皆能主治。同篇，第305條說：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”少陰病為陽氣虛弱證，“身體痛””骨節(jié)痛”為少陰陽虛，不能溫化寒濕，寒濕停留，侵襲肌膚，留注骨節(jié)，氣血凝滯所致?！笆肿愫睘殛柼摵?，四末失溫?！懊}沉”則主病在里。據(jù)此，此屬少陰陽虛，寒濕不化證。故用溫陽補虛，散寒化濕的附子湯來主治?！督饏T·第二十篇》第3條說：“婦人懷娠六七月，脈弦發(fā)熱，其胎愈脹，腹痛惡寒者，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫其臟。”本條之“婦人懷娠六七月”指明妊娠的時間，此時脈當滑而不發(fā)熱，今“脈弦，發(fā)熱”為陰盛于內(nèi)、格陽于外之象；陽虛寒盛，陽虛不能溫暖胞宮，寒盛則氣血凝滯，故“其胎愈脹，腹痛惡寒”?！吧俑谷缟取笔敲枋鎏ッ浉雇磹汉攸c和程度的。這就是：“所以然者，子臟(子宮)開(作虛冷解)故也?！贝水斢酶阶訙珳嘏K祛寒，暖宮安胎。附子湯由炮附子、白術(shù)、茯苓、芍藥、人參五藥組成。其劑量比值為(附子)10：(白術(shù))4：(茯苓、芍藥)3：(人參)2。方以炮附子為君，溫腎以扶先天之真陽。人參為臣，大補元氣以培后天之本，并增先天扶陽之力，如此先后天均得扶培。白術(shù)、茯苓為佐，甘溫益氣，既能健運中焦，又能運脾燥濕。芍藥為佐使，其性酸斂，妙用有三，其一制附子溫燥而謹防傷陰；其二為緩急止痛；其三助苓、術(shù)以利濕。五藥配伍共奏扶陽固本，祛寒化濕之效。真武湯與附子湯，藥物只差一味，劑量卻大相徑庭，前者佐生姜，目的在于溫陽散水；后者佐人參，目的在于壯陽益氣。后者術(shù)附用量又倍于前者，恰好說明少陰病陽氣虛的程度。附子湯證的病機是：腎脾陽虛，寒濕凝滯。其臨床指征為：背惡寒、手足寒冷，肢體骨節(jié)疼痛，口中和，腹中冷痛，小便清長，舌淡苔白滑，脈沉或沉弦[2]。

“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”(281條)故少陰陽虛，必見證虛、脈虛、神情不足之象。少陰陽虛，治以溫補陽氣之法，而用附子湯。但因各個具體病候不同，所以，又當具體分析，具體對待。如腰痛可加杜仲，補骨脂，風濕痹痛，風勝加防風、羌活，濕勝加防已、薏仁，寒濕合小活絡丹吞服，心悸加棗仁、茯神；喘咳加冬蟲草、胡桃肉，水腫心悸、小便不利，可加澤瀉、車前子等等。審證論治，處方用藥的原則性與靈活性緊密結(jié)合起來，才能做到心中有數(shù)。運用自如。附子湯以附子命名，用意重在溫補陽氣為主。人參益元氣、生陰液，參附相配，為溫陽益氣，扶危救脫要藥。芍藥和營，緩急止痛，芍附合用、陰陽雙補，茯苓、白術(shù)得人參則健脾益氣，得熟附則溫陽利水，去濕除痹。茯神(古方茯苓神不分)止驚悸，配人參、熟附而養(yǎng)心益氣，安神之功更大。熟附、人參、芍藥、茯苓(茯神)白術(shù)同用，具有溫陽益氣和營止痛，寧心安神，健脾利水，去濕除痹等作用。故能治少陰陽虛而引起的各種病候。三陽以祛邪為主，邪實易去，三陰以扶正為主，正虛難復。附子湯為溫陽補虛之劑，其所主病候，多系身體虛弱，慢性久病患者，故服藥必須堅持，以久服取效為原則。本方煎服法，一般以慢火久煎，取服為宜[3]。

《內(nèi)經(jīng)》云：“寒者熱之”，“虛則補之”，本方立方之旨在于“溫”“補”，方中附子大辛大熱峻溫腎陽，協(xié)白術(shù)健脾化濕，協(xié)人參益氣培本，協(xié)茯苓滲利水濕，而佐白芍和陰以制附、術(shù)之辛燥。諸藥協(xié)同使本方功擅峻補元陽，溫健腎脾，祛寒鎮(zhèn)痛，運化水濕。臨床運用本方主治脾腎陽衰，寒濕內(nèi)阻之虛寒寒濕之證。其臨床應用基本指征是：惡寒肢冷，精神萎頓，骨節(jié)疼楚，腹痛腳冷，頭眩甚則眩暈欲倒，心悸，心下痞悶，小便不利或下利或浮腫，舌淡，苔白潤或滑，脈沉微。后世將附子與方中不同藥物配伍，并重用之，以達到不同的治療側(cè)重目的。附與參重劑相伍，大溫大補，功擅拯扶元陽，固本御寒，治療陽衰氣匱之脫證、厥證及虛損諸證，如陽氣外亡之大汗，脈微厥逆，陽氣欲脫之泄瀉、遺溺、崩下以及臟器脫垂等證。亦可峻補心腎之陽，凡命火式微，心陽不振所致的心神不斂諸證，如怔忡、驚悸、失寐等證。附與術(shù)重劑相伍，溫補腎脾，用治寒濕滯阻經(jīng)脈筋骨之痹痛，寒濕內(nèi)蘊之痰眩、泄瀉、白帶，腎脾虛寒所致腸寒便血、胃寒呃逆等證[4]。

門九章教授臨床慣用附子湯，且經(jīng)常和真武湯合用。他認為附子湯以附子命名，全方意在興運陽氣，而并非要重用附子，且一般臨床所見陽虛者大多病程已久，往往虛不耐補，用大劑量補陽之品往往療效不然。據(jù)老師臨床經(jīng)驗，所用附子為制附子，用量一般在5～9g，常用量6g。這小量恰恰體現(xiàn)了興陽的關鍵在于激發(fā)人體陽氣，而并非用大劑量的附子去補陽。有研究表明，附子引火歸元用極小劑量(約1～3g)，助陽補火用小量(約5～10g)，散寒止痛、祛風除濕用中量(約10～15g)，回陽救逆用中至大量(約15～30g)[5]。

本方（附子湯）主要是針對少陰病陽虛寒盛的病證而設。方中重用附子溫腎助陽，以散陰寒之邪為君藥。蓋附子味辛甘，性大熱，是溫陽散寒的圣藥。《景岳全書·本草正》卷四十八云：“附子乃陰證要藥，凡傷寒傳變?nèi)幖爸泻畩A陰，雖身大熱而脈沉者，必用之?；蜇世涓雇?，脈沉細，甚則唇青囊縮者，急須用之，有退陰回陽之力、起死回生之功?！睆埍伞侗静荼阕x》卷一亦說：“附子味辛性熱，能回脾腎元陽，質(zhì)燥氣剛，可逐下中寒濕，斬關奪門之將，痼冷何愁？善行疾走之功，沉寒立解；或溫經(jīng)發(fā)汗，痹病賴此以宣通；或益氣和營，補藥仗之有力?！北痉揭灾疄榫『喜C。臣以白術(shù)、茯苓益氣健脾祛濕，使?jié)裼谐雎?。氣屬陽，陽虛必兼氣虛，故用人參補脾益氣，以培后天之本，為佐藥。更佐芍藥養(yǎng)陰和營以通血痹，同時緩急止痛，以治身痛、腹痛等癥。本方證本屬陽虛，何以配伍養(yǎng)血斂陰之品的芍藥？本方應用芍藥，與附子相配，則能溫經(jīng)護營，對于少陰真陽不足、陰寒內(nèi)盛，或寒濕內(nèi)侵、營衛(wèi)運行滯澀，以致惡寒肢冷、身體骨節(jié)疼痛之證，甚為適宜。諸藥合用，共奏溫經(jīng)助陽、祛寒除濕之功。楊曉莉、李培生、張寬智、呂英對于陽虛、寒濕停聚之證（風濕性關節(jié)痛、類風濕關節(jié)炎、腰腿痛等）皆用本方調(diào)治，對上肢痛甚者加羌活、桂枝、威靈仙；下肢加牛膝、獨活；濕盛腫甚者加白術(shù)至30g，薏苡仁60g；寒盛脈沉遲者加重附子量為20～30g；腫痛走竄不定、麻木風盛者加益氣搜風之黃芪50g，以及全蝎、烏梢蛇；年老氣虛或久病氣血雙虧者加重人參量，并加黃芪、淫羊藿、當歸等益氣養(yǎng)血之品[6]。

參考文獻

[1]李培生,劉渡舟.傷寒論講義[M].上海:上?？茖W技術(shù)出版社,1985 :170

[2]張長恩.附子湯證探究[J].北京中醫(yī)藥，1991(4)：38-40.

[3]李培生.附子湯的臨床運用[J].湖北中醫(yī)雜志，1980(5).

[4]朱廣仁，王效菊.附子湯探討[J].浙江中醫(yī)藥大學學報，1980.

[5]李瑾，李霞，常興和，etal.興陽妙劑附子湯[J].山西中醫(yī)，2014，30(2)：44-45.

[6]王洪海. 《傷寒論》附子湯研究述要[J]. 山東中醫(yī)雜志, 2011 (6):445-447.