《傷寒論》有關(guān)痞證條文雖僅二十余條，但對各種痞證的辨證問題已有比較全面的論述。其中尤以諸瀉心湯為代表方的治療熱痞的理法方藥，給臨床治療消化道感染性疾患，或是內(nèi)臟功能失調(diào)的雜病等，起到極大的指導(dǎo)意義。

病機與臨床特征

痞證之病機，在于氣分之郁。痞有在胸在脘之別：胸痞多為心肺之氣不利，脘痞乃是胃中不和?！秱摗匪傅摹靶南缕Α?即胃院部)，就是指脘痞而言。外感病中的致痞之因主要是病邪從外至內(nèi)，可引起胃熱氣窒而成?！秱摗氛f:“病發(fā)于陰而反下之，因作痞”，說明了表病誤下傷胃，客熱內(nèi)入每易致病。但痞證不因誤下，邪氣內(nèi)入而成者亦復(fù)不少。如濕熱之邪直犯中道，或素有痰濕氣聚之人，外邪內(nèi)傳，而胃氣阻塞時，則見此證?？傊?，致痞之因雖有種種不同，其熱聚氣窒，病在于胃的機理則一。由于胃為水谷之海，其氣又有強弱之異，故同一熱痞，不但可見痰、水食三者與邪熱交織為患的癥狀，且在病機上有偏實偏整，或虛實錯雜等同中有異之象。

痞證既屬無形之邪郁聚，其臨床表現(xiàn)，則以內(nèi)覺滿悶，外無脹形，而不疼痛為特征?！秱摗?53條中“按之自濡，但氣痞耳”，就是對痞證典型體征和病理的簡要說明。但痞證心下按之濡，也并非絕對，倘若胃氣郁滯較甚，或兼有形實邪，亦可見胃脘痞硬有形。胃在生理上以通為用，以降為和，又是臟腑氣機升降活動的中樞，一旦胃氣郁滯，即失升降之常，所以痞與嘔利三者常同時出現(xiàn)。

胃熱致痞，在以下三方面的臨床表現(xiàn)上，有其特殊的診斷價值。(1 )發(fā)熱：有不發(fā)熱，也有發(fā)熱，其熱從里郁勃而發(fā)，熱時胸脘煩懊，得汗較減，無汗則甚，如無表證相兼，則無體表形證。(2 )二便：痞與利常為互見，大便泄瀉每因清陽失升，有的可見完谷不化，腹如雷鳴，如無實邪相兼，腹少痛脹；小便黃或見短少，但無少腹脹急之感。( 3)舌苔：因胃熱郁蒸，陳腐蓄積，苔多黃濁。如氣虛陽傷，陰濁上僭，苔多掯厚，黃白相兼，或上罩灰膩。這是辨熱痞的重要依據(jù)。

此外，尚應(yīng)說明痞是一個自覺的癥狀，在《傷寒論》中除瀉心湯所治諸痞中作為主證外，并散見于其它湯證而列為主證或兼有癥狀。所述病機與胃熱致痞有異。如151條柴胡桂枝湯證中的心下支結(jié)，由邪郁不達，樞機不利所引起為少陽病中主要癥狀之一。又如161條五苓散證中的心下痞，主要病機在于膀胱氣化不利，但由于水停氣滯，波及于胃，所以出現(xiàn)這個蓄水證帶有偶然性的癥狀。再如170條大柴胡湯證中的心下痞硬，屬于熱結(jié)陽明的征象，乃少陽病中的兼證。由此可見，臨證時，對“心下痞”的辨證，除察胸脘、觀舌苔外，還須著眼于相兼的癥狀，這樣才能揆度機宜，權(quán)衡主次，有效地指導(dǎo)處方用藥。

治則與立法

《傷寒論》對痞證的治療提出了兩大原則：一是痞證兼表證者，當先解表，表解乃可攻宿。因傷寒表證未解，為邪機留戀于表，雖里熱漸聚，仍應(yīng)先表后里，以順病勢所趨。否則，若先以苦寒治痞，則乖逆病勢，甚而可產(chǎn)生變證。然而，若里熱壅聚較甚，而非清不可，同時邪又郁而不伸，呈現(xiàn)寒熱不解者，亦可于清熱泄痞藥中酌配柴胡升散透達，或桂枝通營達衛(wèi)，取表里分消之意。二是禁用攻下。其理有三:( 1 )痞是無形之熱邪郁聚，設(shè)以挾痰飲挾食等，均不是病之主因；( 2 )病位偏上，與胃熱入腑成實者不同；( 3 )誅伐無過，防傷胃氣。如果誤用攻下，必致耗傷胃氣，更不能疏降濁陰，使痞結(jié)更甚，甚至帶來極壞的后果，正如《傷寒論》 163條說： "醫(yī)見心痞，謂其不盡，復(fù)下之，其痞益甚，此以胃中虛。氣上逆，故使硬也”。又如216條“陽明病，心下滿者，不可攻之，攻之利遂不止者死，利止者愈?！倬斑@些禁訓(xùn)，在治療痞證時，應(yīng)以重視。

在立法用藥方面，以泄熱開郁為主，復(fù)其通降之，以導(dǎo)熱下行，一般而言，泄熱唯以苦寒直走中道，非若辛寒上行清氣，甘寒涼滯礙氣，與病位病理合，用之易流弊，而開郁散結(jié)，則每以辛藥為助，苦辛法，則熱郁漸開而痞結(jié)自除?？肌秱摗肺鍨a心均以黃連苦寒清泄為主藥，其中配以干姜辛開的有方，是故黃連與干姜相配，為治痞常用之要藥。瀉心湯主治之證，概括有三：熱痞、胃虛寒熱互結(jié)之和熱痞兼陽虛。

1、熱痞：乃熱盛氣壅于胃，關(guān)于心而然。關(guān)脈候胃，胃中熱壅較甚，故關(guān)脈浮盛，仲景這種依脈認證的方法，驗之臨床，并非虛誕。治以大黃黃連瀉心湯，大黃走而不守，去壅開結(jié)，以增強連芩清熱消痞作用。妙在不取煎而用沸水漬服者，用法輕靈，但欲其苦寒之氣以滌上部無形邪熱，而避免蕩滌攻下，使藥過病所。

對于類似熱痞病機的其它病證，按異病同治的原則，選用大黃黃連瀉心湯，靈活加減，收效頗捷。如方中大黃有引血下行，止血逐瘀之功，仲景移用于治療咯血、衄血，胸脘煩悶，唇舌紅赤，血失雖多，其精神聲色起居如常，無頭暈耳鳴，腰痛足酸等癥者，以此方配合生地、側(cè)柏葉、大小薊等涼血寧絡(luò)之品，屢投輒效。但宜用之于妄行之初，不宜用之于脫血之后。若咯血屢發(fā)不止，癥見脘中痞脹、胸悶氣逆，苔黃中厚、舌尖紅赤，脈細數(shù)不調(diào)，按之有力等，此屬胃熱而氣機阻滯，與前癥病機有別，用此方不宜參雜涼血滯胃之品，須酌配通胃降逆的枳實、瓜蔞、郁金、紫降香等藥物，庶克有濟。

此外，如火熱壅盛肺胃而致的咳喘、胃脘脹痛等雜病，見兩脈弦急，舌紅苔黃者，亦可用此方苦寒清泄，以平亢逆之威。但應(yīng)注意慢性疾患，治療時不求速效，寧求無弊，用此方時減大黃為妥；同時，隨證分別參佐理肺化痰，或疏肝和中等藥品。

2、胃虛寒熱互結(jié)痞證：此是正虛邪實之證，既由邪入熱郁，又為胃虛生寒，以致寒熱互結(jié)而陳腐郁積，出現(xiàn)心下痞硬， 《傷寒論》有半夏瀉心、生姜瀉心與甘草瀉心湯分別主治。三方用藥基本相同(人參、甘草、大棗、黃連、黃芩、干姜、半夏)，見到干噫食臭，略減干姜，增加生姜，是生姜瀉心湯；見到痞利俱甚，心煩，而增加甘草用量，是甘草瀉心湯；綜合觀之，補瀉并進，寒溫同用，并以苦辛法貫穿其間，實是三方共有的特點。

仲景倡立的這種處理復(fù)雜病情的變治方法，以從中而治，通降祛邪的特色，為后世治療外感熱病，開拓了一條新路。在外感病中，凡濕熱中阻而中焦氣窒的各種疾患，不論脘痞與嘔利互見與否，均宜使用。如濕溫病濕遏熱伏，邪阻中道，里氣郁閉，可以黃連與干姜相配為組方之主藥，宣開濕郁，使熱達于外。辨證時除一般濕熱癥狀外，須抓住脘部痞脹，按之板窒或輕度壓痛，口渴飲冷不舒，苔黃底白中厚等癥狀。如認證不清，而投干姜，易于助熱劫津生變。但濕熱致痞，與傷寒誤下胃虛熱陷之痞有別，用本方時，須去參草棗甘藥，恐其助濕作滿。

苦辛法治療雜病，如膽、胃疾病，亦屬有效良法，一般瀉心湯去甘藥。如各種胃病，見脘部脹痛，不饑不食，嘔吐酸苦涎沫或泛沃清水，舌苔黃膩或罩灰膩等癥狀，用之以苦辛通降和胃安中，收效較著。又如膽囊炎反復(fù)發(fā)作時，見脘痞不饑，大便不調(diào)，夜寐不熟，苔黃膩濁等土壅木郁者，用此以通陽明而和少陽，比柴胡之劑更為妥貼。但這是應(yīng)變之治，并非常法。

3、熱痞兼陽虛證：這是陽虛熱陷之痞。由于胃陽大傷，邪熱內(nèi)入，與陰濁互結(jié)，致使中氣郁閉而成。胃為衛(wèi)之本，胃陽虛則衛(wèi)陽虧損，而形諸外，所以《傷寒論》160條以“心下痞，復(fù)見惡寒汗出”為認證要點。既為衛(wèi)陽虧損，則患者汗出之際不僅惡寒，而且必然具有肌膚發(fā)冷等情況。同時，熱邪又郁聚于內(nèi)，其胸脘煩懊，因汗出而略減，汗收而更甚，這與下虛陽越汗出煩甚，汗止煩寧者，適得其反。證雖正虛邪實，上熱下寒，但病機實多于虛，重心在胃。若正虛進而營衛(wèi)幾不相續(xù)，脈來歇止，就有內(nèi)閉，外脫之變。論中治以附子瀉心湯扶陽泄痞。細析其義，一是辛熱與苦寒同用，旨在苦辛合化，通其郁閉，導(dǎo)熱下行；二是附子以通陽扶衛(wèi)其力勝于干姜。

臨床上，本方亦可用于濕溫等熱病，如濕溫致痞，誤用甘寒或攻利傷中，致陽傷氣痹，脘部痞硬益甚者，連姜相合，力尚不逮，每增附子，收效較顯。臨床具體應(yīng)用本方時不一定三黃全用，只要黃連與附子配伍，那就寓有附子瀉心湯的意義，其它藥物可隨宜加減。

本文主要討論《傷寒論》痞證中關(guān)于熱痞的辨治問題，然《傷寒論》中痞證尚有多種原因所致，如心下痞硬，噫氣不除的旋復(fù)代赭石湯證，與利下不止，心下痞硬，表里不解的桂枝人參湯證等。這些因虛致痞，真虛假實，就不宜據(jù)熱痞而用苦寒清泄，必須補胃氣，扶中陽才能有效。另外，還有痰、食有形之邪阻滯胸膈等。亦能成痞。當因勢利導(dǎo)，吐之、化之、消之為務(wù)。因此，對痞癥要審因而治。

痞有病與證之分，正如徐靈胎說“痞結(jié)成形之痞是病，胸膈痞滿之痞是證，痞結(jié)之痞，積聚之類；痞滿之痞不拘何病，皆有是證?！币虼?，臨證時，分別痞是病或是證，方不致貽誤病機，總之，《傷寒論》各種痞證的辨證方法，不但對外感病有一定的指導(dǎo)意義，實際上內(nèi)傷雜病也是可以借鑒運用的。