|
支架作為血管內(nèi)使用的材料，早期主要用于處理和預(yù)防血管再狹窄，隨著介入技術(shù)的發(fā)展，其臨床應(yīng)用的領(lǐng)域不斷拓展。 可用于血管的支架種類繁多，臨床上應(yīng)根據(jù)病變基礎(chǔ)及解剖特點(diǎn)進(jìn)行選擇。在支架分類方面，根據(jù)網(wǎng)孔設(shè)計，分為開環(huán)支架和閉環(huán)支架；根據(jù)打開方式，分為自膨式支架和球擴(kuò)支架；而根據(jù)制造工藝，則分為激光雕刻支架和編織支架。另外，根據(jù)材料不同，有不銹鋼支架、鎳鈦合金支架和鈷鉻合金支架之分；根據(jù)支架的結(jié)構(gòu)，有標(biāo)準(zhǔn)單腔支架、分叉支架和開口支架之分。臨床上還有一些根據(jù)特殊需要設(shè)計的支架，如藥物涂層支架、覆膜支架等。 支架是由金屬絲構(gòu)成的網(wǎng)格狀結(jié)構(gòu)，金屬絲圍成的空間成為網(wǎng)孔。閉環(huán)支架，顧名思義，指支架的網(wǎng)孔是完全閉合的，而開環(huán)支架，則指支架的網(wǎng)孔非完全閉合。金屬絲圍成的最大區(qū)域稱為網(wǎng)孔游離區(qū)，在閉環(huán)支架，網(wǎng)孔游離區(qū)為單個網(wǎng)孔，而在開環(huán)支架，網(wǎng)孔游離區(qū)則由多個網(wǎng)孔圍繞而成。正由于這種設(shè)計的差異，閉環(huán)支架和開環(huán)支架相比具有網(wǎng)孔小、徑向支撐力大的優(yōu)點(diǎn)，但血管貼壁性較差，尤其在迂曲的血管。另外，閉環(huán)支架比開環(huán)支架更容易釋放和回收。了解不同支架的特點(diǎn)在臨床上非常重要，對于癥狀性頸動脈狹窄的患者，使用閉環(huán)支架時，斑塊通過網(wǎng)孔凸至管腔，進(jìn)而脫落造成缺血事件的風(fēng)險較低，而對于迂曲的血管，選擇開環(huán)支架比較合理，因為它具有較好的貼壁性和柔順性，不易造成支架遠(yuǎn)端或近端血管折彎。一項納入3 179例頸動脈支架置入術(shù)的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，在癥狀性頸動脈狹窄患者，遲發(fā)性腦栓塞的發(fā)生率在開環(huán)支架組明顯高于閉環(huán)支架組，這提示，對于癥狀性頸動脈狹窄的患者，應(yīng)盡可能選擇閉環(huán)支架。如前所述，根據(jù)支架的釋放方式，有自膨式支架和球擴(kuò)支架之分。球擴(kuò)支架被安裝在非順應(yīng)性球囊的外面，通過壓力泵加壓釋放，球擴(kuò)支架的材質(zhì)通常是不銹鋼或鉻。釋放了的球擴(kuò)支架如果受到壓迫或折屈，容易折彎。球擴(kuò)支架的徑向支撐力較好，因此對于鈣化嚴(yán)重的開口處狹窄比較合適。自膨式支架一般是鎳鈦合金材質(zhì)，具有記憶屬性，通常安裝在輸送鞘內(nèi)，釋放時通過后撤輸送導(dǎo)管即可釋放。自膨式支架具有良好的抗折性，因此對于易扭曲、受壓的血管如頸動脈、椎動脈比較合適。上文介紹了不同支架的特點(diǎn)，在臨床上，我們可以根據(jù)血管的解剖與病變性質(zhì)選擇合適的支架。對于粥樣硬化斑塊導(dǎo)致的顱外段頸動脈狹窄，支架選擇主要基于以下兩點(diǎn)：①血管的迂曲程度；②是否為高風(fēng)險的癥狀性狹窄。如果血管高度迂曲，建議選擇貼壁性較好的開環(huán)支架， 如Precise支架(Cordis Corp.，Bridgewater，NJ)，這類支架在迂曲的血管內(nèi)容易通過和釋放。對于高風(fēng)險的癥狀性狹窄病例，如潰瘍性伴出血的斑塊，最好選擇閉環(huán)支架，如Wallstent支架(Boston Scientific Corp.，Natick，MA)。 在頸動脈狹窄患者進(jìn)行支架置入時，還需要考慮頸內(nèi)動脈與頸總動脈的管徑差異，如果兩者相差較大，建議選擇錐形支架，如Xact支架和Acculink支架(Abbott Vascular, Abbot Park,IL)，錐形支架能較好地克服管徑差異問題（圖1和表1）。| 開環(huán)支架 | 閉環(huán)支架 | | 高柔韌性 | 柔韌性較差 | | 高順應(yīng)性 | 低順應(yīng)性 | | 斑塊顆粒容易凸入血管腔 | 斑塊顆粒不易凸入血管腔 | 支架的金屬絲可能凸向管腔 | 可致血管折彎 | | 可致血管折彎 | 游離網(wǎng)孔區(qū)少 |
| 能更好地防止斑塊碎片脫落 |
圖1 展示不同結(jié)構(gòu)特征的血管內(nèi)支架：開環(huán)vs閉環(huán)；直形vs錐形。臨床上可根據(jù)不同的病變基礎(chǔ)和血管解剖加以選擇使用。Precise(Cordis)；Protege(eV3/Covidien Neurovascular); Wallstent(Boston Scientific);Acculink(Abbott Vascular): Xact(Abbott Vascular) 由于顱外頸動脈和椎動脈容易受到外來壓迫或因頸部活動發(fā)生扭曲，因此，這一部位的狹窄通常選擇抗壓性能較好的自膨式支架。相反，對于開口部位的狹窄，尤其是椎動脈開口，因一般不會受到外力的壓迫，所以多選擇球擴(kuò)支架。球擴(kuò)支架最初設(shè)計用于冠狀動脈狹窄，其優(yōu)點(diǎn)是定位準(zhǔn)確、徑向支撐力大，且短縮率小。當(dāng)然，球擴(kuò)支架也存在不足，主要是容易發(fā)生內(nèi)膜過度增生，從而導(dǎo)致支架內(nèi)狹窄。椎動脈越細(xì)小，這種情況就越容易發(fā)生。為解決內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄問題，人們嘗試在支架上涂抗細(xì)胞增生藥物( paclitaxel)或抗腫瘤藥物(everolimus)，這類支架稱為藥物涂層支架。迄今為止，只有球擴(kuò)型涂層支架在市場上有售（圖2）。
圖2 球擴(kuò)藥物涂層支架模型，最初是用以處理冠脈狹窄，現(xiàn)在也開始用于治療椎動脈開口狹窄 對于粥樣硬化斑塊(ICAD)導(dǎo)致的顱內(nèi)動脈狹窄，美國食品與藥品管理局(FDA)批準(zhǔn)了Winspan支架 (Stryker Neurovascular. Fremont.CA)作為人道主義豁免設(shè)備使用，這也是唯一獲FDA批準(zhǔn)使用的顱內(nèi)支架（圖3）。 
圖3 批準(zhǔn)可用于顱內(nèi)的支架。Neuroform(Boston,Scientif'ic)和Enterprise(Cordis)支架均被批準(zhǔn)用于顱內(nèi)動脈瘤的栓塞。Neuroform支架屬于開環(huán)設(shè)計，因此能更好地在迂曲血管段貼壁，更容易經(jīng)網(wǎng)孔超選動脈瘤；Enterprise屬于閉環(huán)設(shè)計，因此對彈簧圈具有較強(qiáng)的支撐，在釋放不超過75%時能夠回收。Winspand支架( Stryker Neurovascular)是唯一批準(zhǔn)可被用于顱內(nèi)動脈粥樣硬化狹窄的支架。Winspan支架盡管屬于開環(huán)設(shè)計，但其金屬絲粗且短，因此和用于顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞的Neuroform (Boston Scientific Corp.,Natick,MA)、Enterprise支架(Cordis Corp., Bridgewater. NJ)相比，具有更強(qiáng)的徑向支撐力。然而，不久前的支架置入術(shù)與積極藥物治療預(yù)防顱內(nèi)狹窄患者腦卒中復(fù)發(fā)的比較( stenting versus aggressive medical management for preventing redurrent stroke in intracranial stenosis，SAMMPRIS)研究認(rèn)為，對于顱內(nèi)供血動脈狹窄患者，支架置入和單純藥物治療相比并發(fā)癥更高，這一負(fù)面結(jié)論使得Winspan交架的使用受到明顯限制。另一項針對顱內(nèi)動脈狹窄支架置入治療腦缺血的研究(vitesse intracranial stent study for ischemic therapy，VISSIT)，病例入選標(biāo)準(zhǔn)和SAMMPRIS研究相同，但支架選擇的是Pharos Vitesse球擴(kuò)支架(Micrus Endovascular,Bexhill-on-sea,UK)，在實施過程中，由于發(fā)現(xiàn)是無效分析，所以提前終止了研究。到目前為止均沒有關(guān)于該支架安全性和有效性的報道：總的來說，針對顱內(nèi)支架有如下關(guān)注：①栓子脫落導(dǎo)致遠(yuǎn)端栓塞；②穿支閉塞；③支架內(nèi)遲發(fā)血栓形成。目前，針對顱內(nèi)供血動脈狹窄，尚不清楚哪一種治療策略更好。顱外頸動脈或椎動脈夾層一般沒有明顯鈣化，主要是內(nèi)膜或中層剝離所致，因此低徑向支撐的開環(huán)自膨式支架（如Xpert支架）即可滿足治療要求。Xpert支架可通過管徑更小的系統(tǒng)釋放，即使是扭曲、成角的血管也能很好地 貼壁。 對于急性大血管閉塞，自膨式支架和球擴(kuò)支架均可被選擇，兩種支架術(shù)后均保持了較高的通暢率。如果常規(guī)方式失敗，可選擇冠脈支架進(jìn)行補(bǔ)救，研究表明，置入冠脈支架和自膨式支架均具有滿意的療效：急性腦卒中支架置入是否常規(guī)進(jìn)行雙抗治療，存在不確定性，畢竟存在急性梗死后出血的風(fēng)險。另外，分支血管是否會受到影響也是擔(dān)心的問題。 開口支架 最新設(shè)計的開口支架，在支架凸入親血管管腔時，球囊也可以順利通過到達(dá)遠(yuǎn)端，然后進(jìn)行血管成形，使支架貼合親血管的管壁：借此技術(shù)，當(dāng)已植入支架的血管遠(yuǎn)端發(fā)生病變時，就可以再次超選，跨越支架到達(dá)遠(yuǎn)端管腔進(jìn)行血管內(nèi)治療。 管腔保護(hù) 在使用過程中，顱內(nèi)支架絕大多數(shù)用于寬頸動脈瘤的栓塞。支架除防止彈簧圈凸至載瘤動脈外，還發(fā)揮如下作用：①改變血流動力學(xué)，有助于瘤內(nèi)血栓形成：②發(fā)揮框架作用，有助于內(nèi)皮覆蓋瘤頸。FDA批準(zhǔn)了兩種用于顱內(nèi)動 脈瘤栓塞的支架，它們是Enterprise支架和Neuroform支架。另外，在歐洲和亞洲還有一些其他品牌的動脈瘤輔助栓塞支架在使用。 Enterprise支架和Neuroform支架均是鎳金屬自膨式支架。Neuroform支架屬于開環(huán)設(shè)計，柔韌性好，易通過迂曲血管；貼壁性佳，在血管扭曲處不會折彎；而且很容易通過網(wǎng)孔超選動脈瘤。對于分叉部動脈瘤，當(dāng)兩個分支都需要保護(hù)時選擇Neuroform支架最適合。然而開環(huán)設(shè)計存在支撐性較差的缺點(diǎn)，因此在大型動脈瘤，彈簧圈很容易凸至載瘤動脈。 Enterprise支架屬于閉環(huán)支架，設(shè)計這款支架的初衷是為了克服開環(huán)支架支撐力不足的缺點(diǎn)。Enterprise支架能提供更強(qiáng)的支撐，以防止彈簧圈凸至載瘤動脈，另外，它可以通過管徑較細(xì)的導(dǎo)管釋放(2.3F vs 2.7F)，而且釋放長度在不超過75%的情況下可以被回收。2009年，一項多中心注冊研究報道了Enterprise支架用于顱內(nèi)動脈瘤輔助栓塞的情況，結(jié)果表明，和Neuroform支架相比，Enterprise支架的通過性更好，釋放更容易，而支架釋放帶來的風(fēng)險更低。但是，研究也發(fā)現(xiàn)，在高度迂曲的血管，Enterprise吏架的貼壁性不如Neuroform支架，而且還可能發(fā)生折彎，另外，在載瘤動脈管徑較細(xì)（管徑2 mm左右）時，Enterprise支架的網(wǎng)孔變得更小，通過網(wǎng)孔超選動脈瘤會很困難，在這種情況下，建議先超選動脈瘤，然后再釋放支架，即采用后釋放技術(shù)。 血流導(dǎo)向裝置 血流導(dǎo)向裝置也稱為密網(wǎng)支架：密網(wǎng)支架是由鎳或鉻鈷金屬絲編織而成的支架，雖然屬于閉環(huán)支架，但和激光雕刻支架相比，具有更好的順應(yīng)性；網(wǎng)孔更小，可有效改變血流方向，顯著減少對動脈瘤的沖擊，從而促進(jìn)瘤內(nèi)血栓形成；更密的網(wǎng)孔還有助于瘤頸內(nèi)皮化：血流導(dǎo)向裝置特別適合用于頸內(nèi)動脈大型寬頸動脈瘤。最早推出的血流導(dǎo)向裝置有Silk支架(BALT，Montmorency，F(xiàn)rance)和Pipeline支架(Covidien Neurovascular.Irvine，CA)。最近，Stryker和Microvention也將相繼推出他們的同類產(chǎn)品。就血流導(dǎo)向裝置在臨床應(yīng)用的情況來看，初步結(jié)果令人鼓舞，動脈瘤的治愈率很高。但是也陸續(xù)有動脈瘤遲發(fā)性破裂、同側(cè)腦實質(zhì)出血等并發(fā)癥的報道。這些災(zāi)難性并發(fā)癥的發(fā)生原因尚不清楚，但的確在一定程度上削減了推廣使用血流導(dǎo)向裝置的熱情。另外，關(guān)于血流導(dǎo)向裝置還有一個顧慮，那就是當(dāng)用于有分支或穿支的血管時，會擔(dān)心分支或穿支的血流受影響。 覆膜支架 覆膜支架主要用于外傷或自發(fā)性頸動脈海綿竇瘺、頸動脈破裂后活動性外漏（出血）。而很少用于顱內(nèi)血管。雖然沒有系統(tǒng)性的總結(jié)分析，但在一些特殊的病變，覆膜支架有顯著優(yōu)勢。覆膜支架釋放后如果貼壁不理想，則會發(fā)生內(nèi)漏。目前的覆膜支架都是球擴(kuò)支架。 預(yù)期和潛在并發(fā)癥 頸動脈支架置入術(shù)后的主要問題之一是內(nèi)膜過度增生導(dǎo)致的支架內(nèi)狹窄。2009年發(fā)布的一項研究報告表明，頸動脈支架置入（296例）術(shù)后6個月時支架內(nèi)狹窄的發(fā)生率為8%，其中2例出現(xiàn)了頸動脈癥狀性閉塞。在這8%的病例中，5%超聲檢查判定為中度狹窄（Doppler收縮期峰值流速> 200 cm/s），3%判定為重度狹窄（Doppler收縮期峰值流速>200 cm/s，舒張末流速>120 cm/s）。6個月隨訪超聲檢查發(fā)現(xiàn)，盡管在重度支架內(nèi)狹窄的病例中有兩例發(fā)生支架內(nèi)血栓導(dǎo)致的腦梗死，但在中度狹窄的病例中沒有一例進(jìn)展為重度狹窄。頸動膿支架置入術(shù)后，超聲檢查隨訪非常重要，可及時發(fā)現(xiàn)是否存在支架內(nèi)狹窄。如果發(fā)現(xiàn)支架內(nèi)狹窄的程度超過70%（重度狹窄），則需要再次治療，以防止發(fā)生頸動脈閉塞。椎動脈開口狹窄支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率，據(jù)文獻(xiàn)報道為10%~45%，這和冠脈支架置入術(shù)后的情況類似。術(shù)前的狹窄病變長度與術(shù)后是否發(fā)生再狹窄關(guān)系密切。為減少再狹窄的發(fā)生，可選用藥物涂層支架（紫杉醇、西羅莫司、依維莫司）。Buffalo一所大學(xué)的研究表明，藥物涂層支架與裸支架相比，可顯著降低椎動脈開口支架置入術(shù)后再狹窄的發(fā)生率。另外，研究報道還強(qiáng)調(diào)，為了減少支架內(nèi)血栓形成及血管閉塞，雙抗治療至關(guān)重要，尤其在使用藥物涂層支架后。據(jù)此，作者建議使用藥物涂層支架的患者雙抗治療的時間可延長至一年左右，而傳統(tǒng)支架僅需要近3個月。顱內(nèi)動脈狹窄置入Winspan支架后發(fā)生支架內(nèi)狹窄的比例很高，有學(xué)者報道，達(dá)34%。然而不同血管的發(fā)生率不同，頸內(nèi)動脈床突上段會高一些，而在椎基底動脈系統(tǒng)相對低一些，這提示血管迂曲程度和（或）支架貼壁狀況與支架內(nèi)狹窄的發(fā)生有關(guān)。不少患者屬于癥狀性再狹窄。有意思的是，在動脈瘤輔助栓塞中，無論是開環(huán)支架還是閉環(huán)支架，很少有支架內(nèi)狹窄的報道，這表明再狹窄的發(fā)生與疾病基礎(chǔ)相關(guān)。置入血流導(dǎo)向裝置后，有少數(shù)患者發(fā)生遲發(fā)性動脈瘤破裂并導(dǎo)致災(zāi)難性后果；同時還有更多患者發(fā)生腦栓塞，尤其是伴出血轉(zhuǎn)化的腦梗死。為什么會出現(xiàn)這些并發(fā)癥，目前存在明顯爭議，分析可能的原因包括：①血流導(dǎo)向致栓塞后誘導(dǎo)的炎性反應(yīng)；②來自輸送系統(tǒng)的栓子；③導(dǎo)向裝置釋放后，金屬絲對血管壁造成剪切損傷，從而激活了血小板。
|
