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利用糖化血紅蛋白HbA1c診斷糖尿病有陷阱

我們常認(rèn)為糖化血紅蛋白（A1c）是一個(gè)“靠譜”的血糖控制指標(biāo)，因?yàn)樗羌t細(xì)胞中的血紅蛋白與血清中的糖類通過(guò)緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間，而與抽血時(shí)間、患者是否空腹、是否使用胰島素等因素?zé)o關(guān)。A1c可有效地反映糖尿病患者過(guò)去1～2個(gè)月內(nèi)血糖控制的情況，因此被用作糖尿病控制的監(jiān)測(cè)指標(biāo)。

然而，新指南指出了用A1c來(lái)診斷糖尿病可能對(duì)某些病人并不準(zhǔn)確。因?yàn)锳1c會(huì)受到血紅蛋白的壽命、血漿的體積、病人的狀態(tài)、甚至種族的影響。對(duì)于某些血紅蛋白的壽命發(fā)生變化的病人或者因?yàn)槟承┗蛱刭|(zhì)導(dǎo)致紅細(xì)胞的分子發(fā)生改變（如鐮刀型紅血球疾病）的病人來(lái)說(shuō)，A1c的結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏差。除此以外，病人的年齡、種族、妊娠與否也會(huì)改變A1c的準(zhǔn)確性。因此，如果A1c結(jié)果和血糖結(jié)果不一致，應(yīng)該考慮用空腹血糖測(cè)試或是口服葡萄糖耐量測(cè)試來(lái)診斷糖尿病。

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ADA再次強(qiáng)調(diào)沒(méi)有最佳的糖尿病飲食

ADA今年在糖尿病營(yíng)養(yǎng)部分專門強(qiáng)調(diào)了，糖尿病飲食并沒(méi)有一個(gè)適用于所有人的碳水化合物、脂肪和蛋白質(zhì)的推薦標(biāo)準(zhǔn)。（點(diǎn)擊閱讀??《“生酮飲食”一夜走紅？冷靜！深思！》）飲食結(jié)構(gòu)應(yīng)該因人而異，營(yíng)養(yǎng)師們應(yīng)該根據(jù)病人的并發(fā)癥，之前的飲食習(xí)慣等進(jìn)行調(diào)整。具體的做法看第二部分糖尿病營(yíng)養(yǎng)治療的澄清。

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生酮飲食提高血糖控制的證據(jù)仍然不足

生酮飲食對(duì)降血糖的實(shí)驗(yàn)證據(jù)不足

雖然低碳水飲食治療糖尿病好像突然興起，但ADA的指南仍表示在現(xiàn)有證據(jù)下低碳水飲食對(duì)糖尿病的影響尚不清晰，不足以支持。其中一個(gè)很大的原因是人們對(duì)低碳水飲食的定義不明確。另外實(shí)驗(yàn)的周期一般太短：盡管很多實(shí)驗(yàn)都證明低碳水飲食對(duì)糖尿病的益處，但是這些有利影響基本都是在短期的實(shí)驗(yàn)中表現(xiàn)出來(lái)的，而長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)中并未發(fā)現(xiàn)類似的有益影響。很多實(shí)驗(yàn)證明超低碳水化合物的飲食（也就是我們所說(shuō)的生酮飲食， 即每日攝入小于50克的碳水化合物）能在短期（最多3-4個(gè)月）內(nèi)適當(dāng)?shù)目刂铺悄虿∪说难?，但?strong>尚無(wú)長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)證明生酮飲食對(duì)糖尿病有益或是有害。

改變?cè)械娘嬍辰Y(jié)構(gòu)會(huì)使病人很難堅(jiān)持

從實(shí)踐上說(shuō)，長(zhǎng)期生酮飲食可能很難堅(jiān)持。大部分糖尿病人為了控制血糖都保持著44-46%的熱量攝入來(lái)自碳水化合物。一般來(lái)說(shuō)想通過(guò)改變飲食習(xí)慣來(lái)改變碳水化合物的攝入比例很難成功，即使能夠短期改變，患者也很容易回到先前的碳水化合物的攝入比例。因而，營(yíng)養(yǎng)師們給病人制定新的膳食規(guī)劃應(yīng)該盡量接近病人原先的大量營(yíng)養(yǎng)素的攝入比例，這樣才有利于病人更好地堅(jiān)持下去。

減少添加糖的攝入是肯定需要的！

盡管生酮飲食的有效性仍有待考察，可以較為確定的是大部分糖尿病患者，無(wú)論成年人還是小孩，都應(yīng)該盡量減少精制碳水化合物和高糖食物的攝入。尤其是含糖的飲料和含大量精制谷類和糖類的加工食品（如盒裝冷凍快餐，或是烘培類甜點(diǎn)）。而不應(yīng)該過(guò)多限制蔬菜、豆類、水果、粗糧和乳制品中碳水化合物的攝入。

誤區(qū)1

糖尿病人應(yīng)該吃糖尿病餐？

糖尿病人的飲食其實(shí)并沒(méi)有一個(gè)通用的標(biāo)準(zhǔn)，飲食規(guī)劃應(yīng)該因人而異。目標(biāo)做到：

• 保持正常體重

• 達(dá)到個(gè)人理想的血糖指數(shù)，血壓和血脂的指標(biāo)

• 延緩或阻止糖尿病病并發(fā)癥的產(chǎn)生

三樣有人情味的原則：

• 根據(jù)個(gè)人口味偏好和飲食文化滿足個(gè)人的營(yíng)養(yǎng)需求，使病人有意愿，有能力去選擇更健康的食物

• 對(duì)患者的飲食習(xí)慣不帶任何偏見(jiàn)，不剝奪患者從食物中取得的愉悅感

• 培養(yǎng)糖尿病人良好的飲食習(xí)慣，而不是執(zhí)著于改變病人某些營(yíng)養(yǎng)元素甚至某種食物的攝入

糖尿病的餐盤怎么擺？

雖然說(shuō)MNT可以很個(gè)性化，不過(guò)有現(xiàn)成的健康飲食模式也是可以用來(lái)借鑒的。被廣泛證實(shí)對(duì)血糖控制有好處的飲食包括地中海飲食、DASH、植物來(lái)源食物為主的飲食等。這些飲食都有相似的擺盤特點(diǎn)：

糖尿病的餐盤模型是常用的指導(dǎo)糖尿病人餐飲的一個(gè)重要工具，這個(gè)模型強(qiáng)調(diào)了糖尿病人需要限制熱量攝入（總量不超過(guò)一個(gè)碟子），碳水化合物的攝入（只占1/4的碟子）也強(qiáng)調(diào)了低淀粉蔬菜的重要性（占1/2的碟子）。

誤區(qū)2

糖尿病只在于控糖？

不！體重管理是所有MNT的基礎(chǔ)，包括治療糖尿病。對(duì)于超重和肥胖的一型和二型糖尿病患者而言，減重和體重管理非常重要。大量證據(jù)表明，適當(dāng)?shù)?、持續(xù)的減重可以防止從前驅(qū)糖尿病發(fā)展成二型糖尿病，也可以控制二型糖尿病的惡化及其相關(guān)并發(fā)癥的產(chǎn)生和發(fā)展。所以，控糖還得先減肥。

誤區(qū)3

升糖指數(shù)靠不靠譜？

官方答案：我們也很懵啊。

現(xiàn)在的研究對(duì)糖尿病人應(yīng)該攝入的碳水化合物的量尚無(wú)明確的結(jié)論。很多實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)升糖指數(shù)（GI，glycemic index）在糖尿病人中的變化十分的復(fù)雜。而且不同的人對(duì)同樣的食物，升糖的效果也不同。對(duì)一個(gè)人來(lái)說(shuō)，糖升到半天高的食物，可能對(duì)另一個(gè)人卻是個(gè)不怎么升糖的好食物。不過(guò)嚴(yán)格控制總碳水化合物的攝入，并且實(shí)時(shí)監(jiān)控糖尿病人血糖隨著碳水化合物的攝入的變化，對(duì)飯后血糖的控制有很大的幫助。

小科普 >>>

血糖指數(shù)GI（glycemic index）也稱血糖生成指數(shù)，是指某種食物中碳水化合物引起血糖上升所產(chǎn)生的血糖時(shí)間曲線下面積和等量葡萄糖所產(chǎn)生的血糖時(shí)間下面積之比值，它反映了某種食物與葡萄糖相比升高血糖的速度和能力。高GI食物包括葡萄糖，白面包等，低GI食物包括牛奶，酸奶，豆類等。

誤區(qū)4

為了預(yù)防腎病，需要低蛋白質(zhì)飲食？

腎病是糖尿病的并發(fā)癥。有時(shí)大家看見(jiàn)病人尿蛋白偏高就很慌，是不是應(yīng)該控制蛋白攝入，不要讓腎臟壞下去呢？到現(xiàn)在為止，還沒(méi)有證據(jù)顯示調(diào)整膳食蛋白質(zhì)的攝入可以改善沒(méi)有腎病的糖尿病患者的健康。

對(duì)于有糖尿病腎病的病人來(lái)說(shuō)，一般建議攝入>=0.8克/千克體重/天的蛋白質(zhì)。低于這個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的蛋白質(zhì)攝入，并不能改善血糖，降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)，也無(wú)法改變腎小球?yàn)V過(guò)率。

對(duì)于有二型糖尿病的病人來(lái)說(shuō)，蛋白質(zhì)的攝入可能會(huì)增強(qiáng)胰島素的作用。 因此，食用含蛋白質(zhì)較多的碳水化合物并不適用于治療或者防止糖尿病中的低血糖，因?yàn)樽⑸涞囊葝u素可能會(huì)和體內(nèi)胰島素共同作用，進(jìn)一步增強(qiáng)胰島素的效果。

誤區(qū)5

Omega-3脂肪酸補(bǔ)充劑可以幫助控糖？

其實(shí)并不能。

實(shí)驗(yàn)證明服用Omega-3脂肪酸補(bǔ)充劑不能改善糖尿病人的血糖。隨機(jī)試驗(yàn)中，也無(wú)法證明Omega-3脂肪酸的補(bǔ)充劑可以預(yù)防心血管疾病。糖尿病患者應(yīng)當(dāng)遵從膳食指南針對(duì)大眾的脂肪攝入建議。簡(jiǎn)而言之，就是盡量避免攝入反式脂肪，減少飽和脂肪的攝入，用不飽和脂肪而不是精制碳水化合物替代飽和脂肪。

誤區(qū)6

草藥、補(bǔ)充劑可以改善糖尿病？

目前尚沒(méi)有明確的證據(jù)證明服用某些草藥，維生素和礦物質(zhì)可以改善糖尿病。不過(guò)，服用二甲雙胍（一種抗糖尿病藥、降血糖藥）可能會(huì)導(dǎo)致維生素B12缺乏， 糖尿病預(yù)防成果實(shí)驗(yàn)（Diabetes prevention program outcomes study）建議，服用二甲雙胍的糖尿病人，尤其是有貧血和周圍神經(jīng)病變的病人，應(yīng)定期測(cè)量血液里維他命B12的水平。實(shí)驗(yàn)也不建議糖尿病人長(zhǎng)期服用抗氧化劑（如維生素E，維生素C，胡蘿卜素），因?yàn)闊o(wú)法保證長(zhǎng)期服用的功效和安全性。另外，目前尚無(wú)足夠證據(jù)能證明服用某些草藥（如肉桂）和微量元素（如維他命D）可以降低糖尿病人的長(zhǎng)期血糖。所以什么花旗參、檸檬水、羅漢果茶治糖尿，還是先等有足夠證據(jù)再說(shuō)吧。糖尿病還沒(méi)有靠補(bǔ)充劑或草藥就能解決的捷徑，保持整體均衡的飲食不能取巧。

誤區(qū)7

代糖讓你更糖尿？