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靜脈阿片類麻醉藥及其他鎮(zhèn)痛藥物 （一）嗎啡（morphine） 1.說明書摘要[70] ⑴適應(yīng)證：①其他鎮(zhèn)痛藥無效的急性銳痛：嚴(yán)重創(chuàng)傷、戰(zhàn)傷、燒傷、晚期癌癥等疼痛。②鎮(zhèn)靜：心肌梗死而血壓尚正常者，并可減輕心臟負(fù)擔(dān)；麻醉和手術(shù)前給藥可保持患者寧靜進(jìn)入嗜睡。③應(yīng)用于心源性喘可使肺水腫癥狀暫時(shí)有所緩解。 ⑵用法用量：①皮下注射。成人常用量5mg/次～15mg/次，15mg/日～40mg/日；極量20mg/次，60mg/日。②靜脈注射。成人鎮(zhèn)痛常用量5mg～10mg；用作靜脈全麻按體重不得超過1mg/kg，不夠時(shí)加用作用時(shí)效短的同類鎮(zhèn)痛藥，以免蘇醒延遲、術(shù)后發(fā)生血壓下降和長時(shí)間呼吸抑制。③手術(shù)后鎮(zhèn)痛注入硬膜外間隙，成人自腰脊部位注入，極量5mg/次，胸脊部位應(yīng)減為2mg～3mg，按一定的間隔可重復(fù)給藥多次。注入蛛網(wǎng)膜下隙，一次0.1mg～0.3mg。原則上不再重復(fù)給藥。④對于重度癌痛患者，首次劑量范圍較大，每日3次～6次，以預(yù)防癌痛發(fā)生及充分緩解癌痛。 2.超說明書用藥 ⑴5歲～12歲小兒扁桃腺增殖體切除術(shù)全麻誘導(dǎo)時(shí)經(jīng)靜脈給予0.1mg/kg嗎啡，相比0.5mg/kg氯胺酮、1.5mg/kg曲馬多，術(shù)后更鎮(zhèn)痛更有效[71]（證據(jù)等級1b）。 ⑵1歲～16歲擇期行泌尿或下肢手術(shù)患兒術(shù)后骶管內(nèi)注射嗎啡（0.5mg/ml，0.1mg/kg）與骶管內(nèi)注射布比卡因（0.25%，1ml/kg）、靜脈注射嗎啡（0.05mg/kg～0.2mg/kg）相比，在術(shù)后8h～24h能提供良好的鎮(zhèn)痛且不會增加不良反應(yīng)的發(fā)生[72]（證據(jù)等級1b）。 ⑶2歲～12歲心臟手術(shù)患兒術(shù)畢骶管內(nèi)注射嗎啡0.075mg/kg，術(shù)后鎮(zhèn)痛安全有效[73] （證據(jù)等級1b）。 ⑷心臟手術(shù)患兒在全麻誘導(dǎo)時(shí)鞘內(nèi)注射20μg/kg嗎啡能有效減少術(shù)后嗎啡（經(jīng)靜脈鎮(zhèn)痛）的用量[74] （證據(jù)等級1b）。 ⑸9歲～19歲脊柱融合術(shù)患兒全麻誘導(dǎo)氣管插管后鞘注2μg/kg或5μg/kg嗎啡，并且在術(shù)后使用嗎啡PCIA，比單純術(shù)后使用嗎啡PCIA的鎮(zhèn)痛效果更好[75]（證據(jù)等級1b）。 ⑹早產(chǎn)兒、足月新生兒、嬰幼兒、兒童中嗎啡推薦劑量見表2[76]（證據(jù)等級1a）。 3.安全性評價(jià) 盡管嗎啡的某些生化以及生理特性并沒有被完全弄清楚，但應(yīng)用于新生兒、嬰幼兒或兒童仍是安全的[76]（證據(jù)等級1a）。此外，近期有研究表明早產(chǎn)兒（妊娠24周～32周）使用嗎啡會導(dǎo)致新生兒期大腦發(fā)育損害以及幼兒期神經(jīng)發(fā)育落后[77]（證據(jù)等級2a）。
1.說明書摘要[78] ⑴成人靜脈注射：全麻時(shí)初量①小手術(shù)1μg/kg～2μg/kg；②大手術(shù)2μg/kg～4μg /kg；③體外循環(huán)心臟手術(shù)時(shí)20μg/kg～30μg/kg計(jì)算全量，維持量可每隔30min～60min給予1/2初量或連續(xù)靜滴，一般1μg/kg～2μg/kg；④全麻同時(shí)吸入氧化亞氮1μg/kg～2μg/kg；⑤局麻鎮(zhèn)痛不全時(shí)作為輔助用藥1.5μg/kg～2μg/kg。 ⑵成人麻醉前用藥或手術(shù)后鎮(zhèn)痛：按體重肌肉或靜脈注射0.7μg/kg～1.5μg/kg。 ⑶小兒靜脈鎮(zhèn)痛：2歲以下無規(guī)定，2歲～12歲按體重2μg/kg～3μg/kg。 ⑷成人手術(shù)后鎮(zhèn)痛：硬膜外給藥，初始劑量0.1mg，加氯化鈉注射液稀釋到8ml。每2h～4h可重復(fù)，維持量每次為初始劑量的一半。 2.超說明書用藥 ⑴芬太尼滴鼻：芬太尼1μg/kg～2μg/kg滴鼻可緩解患兒骨折、燒傷換藥疼痛和術(shù)后躁動；可經(jīng)鼻粘膜噴霧器或注射器給藥，推薦使用鼻粘膜噴霧器給藥，以增加藥物的吸收、減少藥物吞咽[79]（證據(jù)等級1a）；大于8歲患兒50μg～100μg芬太尼滴鼻是安全、有效的門診鎮(zhèn)痛方法[80]（證據(jù)等級4級）。芬太尼1.5μg/kg滴鼻與氯胺酮1mg/kg滴鼻對緩解上肢損傷的疼痛效果相似，但不良反應(yīng)更少[81]（證據(jù)等級1b）。市售芬太尼1.5μg/kg滴鼻可用于減輕3歲～15歲患兒骨折疼痛，并可根據(jù)需要等量追加，與特制高濃度300μg/ml芬太尼作用相似，尤其對于＜50kg患兒推薦標(biāo)準(zhǔn)濃度芬太尼滴鼻鎮(zhèn)痛[82] （證據(jù)等級1b）。 ⑵兒童芬太尼鞘內(nèi)注射：局麻藥加入芬太尼廣泛用于成人以增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果、延長鎮(zhèn)痛時(shí)間。鞘內(nèi)注射2μg/kg芬太尼聯(lián)合靜脈大劑量芬太尼，心血管手術(shù)患兒CPB前循環(huán)更穩(wěn)定，術(shù)后24h應(yīng)激反應(yīng)減輕[83]（證據(jù)等級1b）。下腹部和泌尿外科手術(shù)嬰兒，蛛網(wǎng)膜下隙阻滯時(shí)布比卡因中加入1μg/kg芬太尼可延長阻滯效果[84]（證據(jù)等級1b）；6歲～14歲蛛網(wǎng)膜下隙阻滯行疝修補(bǔ)術(shù)患兒，布比卡因溶液中加入0.2μg/kg芬太尼術(shù)中鎮(zhèn)痛效果改善、術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間延長[85]（證據(jù)等級1b）。 ⑶芬太尼新生兒用藥：芬太尼用于新生兒機(jī)械通氣對遠(yuǎn)期神經(jīng)發(fā)育無影響[86]（證據(jù)等級1b）；芬太尼可安全用于足月新生兒[2μg/(kg·h)]、早產(chǎn)兒[1μg/(kg·h)]術(shù)后鎮(zhèn)痛[87] （證據(jù)等級1b）。使用芬太尼不影響極低體重新生兒的神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育 [88] （證據(jù)等級4）。但也有認(rèn)為應(yīng)用芬太尼會導(dǎo)致早產(chǎn)兒腦損傷發(fā)生率增加[89]（證據(jù)等級4）。 （三）瑞芬太尼（remifentanil） 1.說明書摘要[90] 麻醉誘導(dǎo)和維持：與催眠藥，如丙泊酚、硫噴妥鈉、咪達(dá)唑侖、氧化亞氮、七氟烷或氟烷，一并給藥用于麻醉誘導(dǎo)。成人0.5μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持續(xù)靜滴。也可在靜滴前負(fù)荷0.5μg/kg～1μg/kg，靜推時(shí)間應(yīng)大于60s。2歲～12歲兒童用藥與成人一致，但因尚沒有臨床資料，2歲以下兒童不推薦使用。 2. 超處方用藥
⑵低于2歲患兒：瑞芬太尼負(fù)荷劑量0.1μg/kg，0.05μg/(kg·min)維持聯(lián)合2mg/kg丙泊酚用于12個(gè)月～36個(gè)月燒傷患兒換藥時(shí)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛，安全有效，蘇醒時(shí)間快于丙泊酚聯(lián)合氯胺酮[93]（證據(jù)等級1b）；極低體重新生兒及新生兒靜注瑞芬太尼1μg/kg～2μg/kg可安全用于氣管插管[94~97]（證據(jù)等級見參考文獻(xiàn)標(biāo)注）；瑞芬太尼0.25μg/(kg·min)～0.8μg/(kg·min)可用于新生兒及嬰兒術(shù)后機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜[98~99]（證據(jù)等級見參考文獻(xiàn)標(biāo)注）。 （四）舒芬太尼（sufentanil） 1. 說明書摘要[100] 宜昌人福： ⑴適應(yīng)于使用機(jī)械通氣的全身麻醉，靜脈給藥； ⑵用法用量：①誘導(dǎo)：按0.1μg/kg～5.0μg/kg作靜脈內(nèi)推注或者加入輸液管中，在2min～10min內(nèi)滴完。當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)可按0.15μg/kg～0.7μg/kg追加。②在以舒芬太尼為主的全身麻醉中，用藥總量可為8μg/kg～30μg/kg，可按0.35μg/kg～1.4μg/kg追加。 ⑶兒童用藥：舒芬太尼用于2歲以下兒童的有效性和安全性的資料非常有限。用于2歲～12歲兒童以枸櫞酸舒芬太尼為主的全身麻醉中用藥總量建議為10μg/kg～12μg/kg。如果臨床表現(xiàn)鎮(zhèn)痛效應(yīng)降低時(shí)，可追加1μg/kg～2μg/kg。禁用于新生兒。 美國Hospira公司說明書摘要[101] ⑴適應(yīng)證：①舒芬太尼可用于成人及兒童的靜脈用藥；②舒芬太尼可與低劑量布比卡因聯(lián)合硬膜外給藥用于待產(chǎn)及分娩鎮(zhèn)痛。給藥途徑：靜脈和硬膜外。 ⑵用法用量：①作為平衡麻醉的一部分時(shí)，靜脈注射舒芬太尼的效應(yīng)相當(dāng)于芬太尼的10倍，而僅靜脈應(yīng)用舒芬太尼吸入純氧，則其效應(yīng)相當(dāng)于芬太尼的5～7倍。靜脈注射劑量可達(dá)8μg/kg，超過8μg/kg可達(dá)到較深的麻醉程度。②在以舒芬太尼為主的全身麻醉中，用藥總量可為8μg/kg～30μg/kg。當(dāng)臨床表現(xiàn)顯示鎮(zhèn)痛效應(yīng)減弱時(shí)，可按0.5μg/kg～10μg/kg追加維持劑量，總量不超過1μg/(kg·h)。③待產(chǎn)及分娩時(shí)硬膜外給藥推薦劑量為舒芬太尼10μg/kg～15μg/kg聯(lián)合0.125%布比卡因10ml硬膜外緩慢推注，可聯(lián)合應(yīng)用腎上腺素。 ⑶兒童用藥：12歲以下心血管手術(shù)兒童，推薦使用10μg/kg～25μg/kg舒芬太尼及純氧誘導(dǎo)，可以再追加25μg～50μg作為維持。有少量研究報(bào)道了舒芬太尼用于小兒（最小1天）心血管手術(shù)的安全性和有效性。舒芬太尼在健康新生兒中的清除率約為成人和兒童的一半。 2. 超說明書用藥 ⑴新生兒應(yīng)用：術(shù)中反復(fù)注射5μg/kg～15μg/kg，術(shù)后持續(xù)輸注2μg/(kg·h)鎮(zhèn)痛可顯著降低心臟手術(shù)新生兒的應(yīng)激反應(yīng)，并減少術(shù)后并發(fā)癥及死亡率[102]（證據(jù)等級1b）。 ⑵蛛網(wǎng)膜下隙給藥：1.5μg舒芬太尼（0.3ml）與0.5%布比卡因2.5ml聯(lián)合蛛網(wǎng)膜下隙給藥，可安全用于剖宮產(chǎn)手術(shù)[103]（證據(jù)等級1b）。 （五）阿芬太尼（alfentanil） 1.說明書摘要[104] ⑴適應(yīng)證：①全麻鎮(zhèn)痛輔助用藥：誘導(dǎo) 8μg/kg～20μg/kg，維持每5min～20min推注3μg/kg～5μg/kg，或0.5μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持續(xù)輸注，總劑量8μg/kg～40μg/kg；②氣管插管及機(jī)械通氣全麻：誘導(dǎo) 130μg/kg～245μg/kg（緩慢推注超過3min，并輔助應(yīng)用肌松藥避免胸壁強(qiáng)直），維持0.5μg/(kg·min)～1.5μg/(kg·min)持續(xù)輸注；③保留自主呼吸及反應(yīng)能力的鎮(zhèn)靜患者：誘導(dǎo) 3μg/kg～8μg/kg，維持每5min～20min推注3μg/kg～5ug/kg，或0.25μg/(kg·min)～1μg/(kg·min)持續(xù)輸注，總劑量3μg/kg～40μg/kg。 ⑵給藥途徑：靜脈推注或持續(xù)輸注給藥。 ⑶兒童用藥：目前尚無阿芬太尼用于12歲以下兒童的可靠臨床資料，不推薦使用。 2. 超處方用藥 ⑴骶管給藥：1歲～9歲患兒阿芬太尼20μg/kg骶管給藥術(shù)后鎮(zhèn)痛良好[105]（證據(jù)等級1b）。 ⑵預(yù)防注射痛：3歲～10歲兒童靜脈注射15μg/kg阿芬太尼可顯著降低羅庫溴銨注射痛，并顯著降低插管后平均動脈壓和心率上升[106]（證據(jù)等級1b）；同樣劑量也可顯著降低5歲～12歲兒童丙泊酚注射痛[107]（證據(jù)等級1b）。 ⑶合用氧化亞氮或氧化亞氮/吸入麻醉藥：阿芬太尼12.5μg/kg～50μg/kg可安全用于2歲～12歲兒童全身麻醉[108]（證據(jù)等級1b）。 ⑷新生兒：靜脈注射20μg/kg阿芬太尼可顯著減弱新生兒呼吸機(jī)支持時(shí)氣道內(nèi)吸痰操作的心血管反應(yīng)，但應(yīng)警惕發(fā)生胸壁強(qiáng)直，建議與肌松藥同時(shí)應(yīng)用[109]（證據(jù)等級1b）。 （六）氫嗎啡酮（hydromorpone） 1.說明書摘要[110] 適應(yīng)證：用于需阿片類藥物鎮(zhèn)痛的患者。用法用量：①皮下注射或肌肉注射，起始劑量為每2h～3h按需要給予1mg～2mg；②靜脈注射，起始劑量為每2h～3h 靜注0.2mg～1mg。需根據(jù)藥物劑量緩慢靜脈注射至少2min～3min以上。通過滴定劑量達(dá)到鎮(zhèn)痛程度和不良事件均可接受的程度。 2. 超說明書用藥 ⑴3歲～19歲骨科手術(shù)患兒術(shù)后使用0.5%布比卡因2mg/kg以及氫嗎啡酮1μg/(kg·h)硬膜外鎮(zhèn)痛能提供與嗎啡（10μg/(kg·h)）、芬太尼（1μg/(kg·h)）同樣的鎮(zhèn)痛效果，且不良反應(yīng)的發(fā)生少于嗎啡[111]（證據(jù)等級1b）。 ⑵8歲～18歲脊柱融合手術(shù)患兒術(shù)后使用氫嗎啡酮PCEA（0.1%布比卡因+氫嗎啡酮10μg/ml，背景劑量8ml/h，bolus劑量2ml，鎖定時(shí)間30min）比氫嗎啡酮PCIA（背景劑量2μg/(kg·h)，bolus劑量2 μg/kg，鎖定時(shí)間10min，4h最大劑量20μg/kg）鎮(zhèn)痛效果更好[112]（證據(jù)等級1b）。 3. 安全性評價(jià) 兒科患者使用氫嗎啡酮的安全性有待更多的研究證實(shí)。 （七）納布啡（nalbuphine） 1.說明書摘要[113] 納布啡是κ受體激動劑及μ受體拮抗劑，用于緩解中至重度的疼痛；也可作為復(fù)合麻醉時(shí)輔助用藥，用于術(shù)前、術(shù)后鎮(zhèn)痛和產(chǎn)科鎮(zhèn)痛。成人肌內(nèi)注射或靜脈注射10mg/次，3h～6h后可重復(fù)用藥。最大劑量20mg/次，160mg/d。兒童方面有效性及安全性研究較少。 2.超說明書用藥 隨機(jī)對照試驗(yàn)[114~120] 顯示納布啡可用于兒童術(shù)后鎮(zhèn)痛（證據(jù)等級2b）；納布啡兒童用藥單次劑量為0.3mg/kg；也可于手術(shù)結(jié)束前負(fù)荷0.1mg/kg，隨后0.2μg/(kg·h)持續(xù)輸注[119] 。 （八）納洛酮（naloxone） 1.說明書摘要[121] ⑴兒童用藥：目前臨床應(yīng)用最廣的阿片受體拮抗劑，無內(nèi)在活性但能競爭性拮抗各類阿片受體，對μ受體有很強(qiáng)親和力，同時(shí)逆轉(zhuǎn)阿片激動劑所有作用，包括鎮(zhèn)痛、呼吸抑制。阿片類中毒患兒對納洛酮反應(yīng)很強(qiáng)，因此需要對其進(jìn)行至少24h的密切監(jiān)護(hù)，直至完全代謝。①阿片類藥物過量：小兒靜脈注射的首次劑量為0.01mg/kg，如果此劑量沒有在臨床上取得滿意的效果，接下去則應(yīng)給予0.1mg/kg。如果不能靜脈注射，可以分次肌內(nèi)注射。必要時(shí)可用滅菌注射用水稀釋。②術(shù)后阿片類藥物抑制效應(yīng)：在首次糾正呼吸抑制效應(yīng)時(shí)，每隔2min～3min靜脈注射0.005 mg～0.01mg，直到達(dá)到理想逆轉(zhuǎn)程度。 ⑵新生兒用藥：用于阿片類藥物引起的抑制，0.01mg/kg 靜注、肌注或皮下注射，可重復(fù)用藥。 2.超說明書用藥 ⑴治療休克：納洛酮用于各種類型休克患兒可明顯升高平均動脈壓、改善休克癥狀；納洛酮用于休克患兒可能降低休克患兒死亡率[122]（證據(jù)等級：1a）。 ⑵治療皮膚瘙癢：隨機(jī)對照使用0.25μg/(kg·h)納洛酮持續(xù)輸注拮抗嗎啡引起的皮膚瘙癢，皮膚瘙癢癥狀明顯改善[123]（證據(jù)等級：1b）；但使用納洛酮/嗎啡混合液持續(xù)輸注時(shí)[納洛酮用量0.30μg/(kg·h)～0.48μg/(kg·h)]，混合液用于小兒術(shù)后鎮(zhèn)痛不能明顯改善術(shù)后瘙癢癥狀[124]（證據(jù)等級：1b）。 ⑶拮抗：納洛酮用于小兒布洛芬過量引起的意識水平降低可改善患兒意識狀態(tài)[125] （證據(jù)等級：5）。 （九）納美酚（nalmefene） 1.說明書摘要 納美芬用于完全或部分逆轉(zhuǎn)阿片類藥物的作用，包括由天然的或合成的阿片類藥物引起的呼吸抑制，也用于治療已知或可疑的阿片類物質(zhì)過量。納美芬注射液一般為靜注，也可肌注或皮下注射。初始劑量為0.25μg/kg，2min～5min后可增加劑量0.25μg/kg，當(dāng)達(dá)到了預(yù)期的阿片類藥物逆轉(zhuǎn)作用后立即停藥。累積劑量大于1.0μg/kg不會增加療效。兒童用藥：用于兒童和新生兒患者的有效性和安全性尚未建立。納美芬只能用于新生兒復(fù)蘇，臨床醫(yī)師認(rèn)為其預(yù)期獲益大于風(fēng)險(xiǎn)。 2.超說明書用藥 納美芬可用于小兒選擇性逆轉(zhuǎn)阿片類藥物誘導(dǎo)的鎮(zhèn)靜作用[126] （證據(jù)等級4）；也可用于逆轉(zhuǎn)小兒嗎啡硬膜外麻醉后不良反應(yīng)，不會造成術(shù)后疼痛加劇[127]（證據(jù)等級1b）。 （十）曲馬多（tramadol） 1.說明書摘要[128] 曲馬多用于中度至重度疼痛。成人及12 歲以上單次劑量：靜脈注射：50mg～100mg，靜脈緩慢注射或稀釋于輸液中滴注；肌肉注射或皮下注射：50mg～100mg。每日總量不超過400mg，但癌性疼痛和重度術(shù)后疼痛，可增加劑量。 2.超說明書用藥 ⑴新生兒鎮(zhèn)痛：靜脈輸注曲馬多[足月新生兒0.2mg/(kg·h)；早產(chǎn)兒0.1 mg/(kg·h)]與芬太尼[足月新生兒2μg/(kg·h)；早產(chǎn)兒1μg/(kg·h)]用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，曲馬多鎮(zhèn)痛效果良好但機(jī)械通氣持續(xù)時(shí)間和達(dá)到正常喂乳時(shí)間不優(yōu)于芬太尼[129]（證據(jù)等級2b）。 ⑵用于局部麻醉：曲馬多用于扁桃體切除手術(shù)患兒，與氯胺酮及安慰劑比較，扁桃體窩局部使用曲馬多可有效緩解患兒咽喉疼痛及減少術(shù)后補(bǔ)救鎮(zhèn)痛[130, 131]（證據(jù)等級2b）。扁桃體手術(shù)患兒聯(lián)合使用曲馬多及氯胺酮相比單獨(dú)局部使用曲馬多，緩解患兒術(shù)后疼痛效果更好同時(shí)不增加不良反應(yīng)[132]（證據(jù)等級2b）。 來源：中華麻醉在線 |
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