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馮濤 主任醫(yī)師 教授 博士生導(dǎo)師 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院 神經(jīng)病學(xué)中心副主任 運(yùn)動(dòng)障礙性疾病科主任 帕金森病治療有哪些“天花板” 在帕金森病治療做“加法”的過程，癥狀也有望得到一定程度的緩解，但這些“加法”不能一直做下去。帕金森病的治療到了一定階段，將面臨“天花板”，此時(shí)藥物治療面臨“瓶頸”，按照原來的方式增加抗帕金森病藥物可能出現(xiàn)不良反應(yīng)，療效也不再改善。 中晚期帕金森病治療面臨的“天花板”主要包括下列三項(xiàng)：
幻覺等嚴(yán)重神經(jīng)精神癥狀 早期帕金森病患者，有時(shí)在服用苯海索、金剛烷胺和多巴胺受體激動(dòng)劑的情況下會(huì)出現(xiàn)幻覺。這些患者常有認(rèn)知減退、腦萎縮等，減少上述藥物劑量或者停服后，幻覺可能消失。如果不消失，需注意患者并非典型帕金森病，可能是路易體癡呆。 中晚期帕金森病患者比較容易出現(xiàn)幻覺，特別是伴發(fā)癡呆、凍結(jié)步態(tài)的患者，視幻覺更加常見。原因主要是兩方面：1.帕金森病患者腦皮層病變的范圍擴(kuò)大、程度加?。?/span>2.為了改善進(jìn)展期帕金森病的運(yùn)動(dòng)障礙需要多種藥物聯(lián)用，藥物劑量較大，誘發(fā)幻覺加劇。 帕金森病患者出現(xiàn)幻覺，提示帕金森病藥物需要做“減法”，減少種類，減少劑量。按照導(dǎo)致幻覺的風(fēng)險(xiǎn)，可依次減少的藥物是苯海索、金剛烷胺、多巴胺受體激動(dòng)劑類、B型單胺氧化酶抑制劑類、復(fù)方多巴類藥物等。 減少上述藥物，雖然能減少幻覺的誘發(fā)因素，但運(yùn)動(dòng)障礙又可能加重，因此還需要保留基本的藥物，不能一味減藥。 除了減少上述藥物外，還可以服用特殊藥物直接治療幻覺。膽堿酯酶抑制劑可以治療癡呆，也可以緩解癡呆伴隨的幻覺。國(guó)際指南推薦應(yīng)用非典型抗精神病藥物喹硫平治療帕金森病幻覺。 對(duì)于帕金森病患者僅有輕度認(rèn)知障礙，但服用抗帕金森病藥物易出現(xiàn)幻覺，減量后導(dǎo)致帕金森病癥狀控制不理想。此時(shí)可以考慮在系統(tǒng)評(píng)估的前提下植入腦起搏器。 異動(dòng)癥 帕金森病的主要癥狀是運(yùn)動(dòng)遲緩、肢體抖動(dòng)、肌肉強(qiáng)直等，長(zhǎng)期美多芭等藥物治療后又可能出現(xiàn)肢體不自主運(yùn)動(dòng)過多的“異動(dòng)癥”表現(xiàn)。 帕金森病異動(dòng)癥包括“劑峰異動(dòng)”和“雙相異動(dòng)”。“劑峰異動(dòng)”的治療需要適度降低復(fù)方多巴劑量。由于出現(xiàn)異動(dòng)癥的帕金森病患者，通常已經(jīng)有劑末現(xiàn)象，降低復(fù)方多巴劑量后，可能出現(xiàn)關(guān)期延長(zhǎng)和加重的問題。治療中可能“顧此失彼”。 此時(shí)通常采用下列方法
對(duì)于中重度的帕金森病“異動(dòng)癥”，單純調(diào)整藥物并不能有效緩解病情，一方面可能是“異動(dòng)癥”控制不好，另一方面可能是“異動(dòng)癥”控制好了但肢體僵硬、運(yùn)動(dòng)遲緩和震顫等改善不滿意。這種情況需要在調(diào)整藥物的基礎(chǔ)上，植入腦深部電刺激治療。因此對(duì)于藥物難治的異動(dòng)癥，需要積極采用腦深部電刺激療法治療。 通過腦起搏器治療異動(dòng)癥有兩種方法，主要在靶點(diǎn)選擇不同。以丘腦底核（STN）為靶點(diǎn)植入腦深部電刺激器，有望顯著降低抗帕金森病藥物的劑量，間接緩解異動(dòng)癥。以蒼白球內(nèi)側(cè)部（GPi）為靶點(diǎn)植入腦深部電刺激器，可以直接抑制帕金森病患者不由自主的異常舞動(dòng)、扭轉(zhuǎn)樣動(dòng)作、身體晃動(dòng)等，對(duì)異動(dòng)癥有良好的療效。
直立性低血壓 直立性低血壓是帕金森病自主神經(jīng)功能障礙的表現(xiàn)，在早期就可出現(xiàn)，只是相對(duì)比較輕微和隱匿。進(jìn)展期帕金森病，帕金森病內(nèi)在病變加重，加上較大劑量的多巴胺能藥物（復(fù)方多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑等）產(chǎn)生的降壓作用；患者的直立性低血壓可能比較明顯。 大部分合并輕度直立性低血壓的帕金森病患者無癥狀，或者僅有某些非特異性癥狀，這些癥狀包括惡心、疲勞、頭暈、眩暈、視覺模糊。嚴(yán)重的直立性低血壓可導(dǎo)致暈厥。 治療帕金森病患者的直立性低血壓，首先要做的是減法，即減少已經(jīng)服用的有降壓作用的藥物，包括抗帕金森藥物（左旋多巴、多巴胺受體激動(dòng)劑）、抗抑郁藥物、降壓藥、抗膽堿能藥物和一些防治心腦血管病常用的血管舒張藥物。減少抗帕藥物，雖然能減少降壓副作用，但也同時(shí)降低了抗帕藥物改善運(yùn)動(dòng)障礙的療效，因此需要兼顧這兩個(gè)方面，同時(shí)要采取其他措施。 第二步是避免可能導(dǎo)致低血壓的非藥物因素，如長(zhǎng)時(shí)間站立或行走導(dǎo)致血液瘀滯在下肢、腹部器官的血管中，發(fā)熱導(dǎo)致脫水，大量飲酒、排尿等。特殊情況包括清晨后低血壓、餐后低血壓。 第三步是采用非藥物措施：1.適當(dāng)飲水增加血容量，建議每日飲水2L，快速飲水500ml可增加收縮壓30mmHg。2.增加鹽攝入量。3.使用醫(yī)用腹帶、壓縮服和彈力襪等。4.改變體位時(shí)應(yīng)動(dòng)作緩慢。5.夜間床頭抬高，鍛煉患者適應(yīng)輕度低血壓。 第四步是應(yīng)用升壓藥物。上述措施需綜合應(yīng)用，才有望獲得較好療效。 |
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