喻嘉言講《傷寒論》第十六講

（述自喻嘉言《尚論篇》）

十五、中風(fēng)病以小便利否定里證等五法

（喻嘉言先生結(jié)跏趺坐開始講了。）

列位，我們今天接著講。

22、中風(fēng)病以小便利否定里證一法。

（41）太陽(yáng)病小便利者，以飲水多，必心下悸，小便少者，必苦里急也。

我們看“小便清利”這個(gè)癥狀，太陽(yáng)病，而“小便清利”，這也是“本為邪不在里”的一個(gè)表現(xiàn)。

但是，關(guān)鍵在后面一句，若這一個(gè)“小便清利”只是因?yàn)椤帮嬎^(guò)多”，而導(dǎo)致的“小便之利”，則可見水入于體內(nèi)而不能化，則水未入腹，必先與邪爭(zhēng)，因此一定會(huì)有“心下悸”的癥狀并行。

假若，飲水多，但出現(xiàn)的是“小便少”，也就是“小便短赤”，則說(shuō)明“里證已具”，本文說(shuō)“必苦里急”，則指明是說(shuō)“飲水多而小便少”，則體內(nèi)邪熱足以消水，故直指為“里證已急”也。整條以“飲水多”三字貫下，其旨躍然。

（芃瀾注：今各家一般解本條為蓄水癥，中焦蓄水，則表現(xiàn)“心下悸”，膀胱蓄水，則表現(xiàn)下腹硬滿或脹滿，實(shí)際上是解“苦里急”為“苦下腹急迫不舒”，教科書也是這么解的。

我個(gè)人比較支持將二者結(jié)合起來(lái)看，喻嘉言所說(shuō)的“邪熱消水”，則給出的是另一個(gè)思路，即熱結(jié)下腹，而非水停膀胱，則未必會(huì)出現(xiàn)下腹硬滿或脹滿，但也同樣可以出現(xiàn)小便短少。）

23、中風(fēng)病汗吐下后，小便不利，宜俟津回自愈一法。

（42）大下之后，復(fù)發(fā)汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利，必自愈。凡病若發(fā)汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，陰陽(yáng)自和者，必自愈。

本條歸結(jié)起來(lái)就是四個(gè)字——“泉之竭矣”！

雖未特別點(diǎn)明，但也可見，古今通弊，是有那些行醫(yī)事而操霸術(shù)的人，眼見患者“已亡津液”，還要強(qiáng)去“責(zé)其小便”，最終只能是導(dǎo)致患者膀胱“氣化不行“，轉(zhuǎn)生出”滿、鞕、脹、喘”等諸多變故。

所以解決的辦法，就是“以不治治之”，等待患者津液自回，于是“小便利”，必自愈也。

由此，我們也可以察覺(jué)到，汗、下兩法，貴在恰當(dāng)，能夠“津液不傷”，才算措于不傾，藏于不竭之良圖！

24、中風(fēng)病，下后復(fù)汗，因虛致冒，先汗解后議下一法。

（43）太陽(yáng)病，下之而不愈，因復(fù)發(fā)汗，以此表里俱虛，其人因致冒，冒家汗出自愈，所以然者，汗出表和故也，得里未和，然后下之。

所謂“冒”者，是指“神識(shí)不清，似有物蒙蔽其外”的癥狀。所以必須“得汗”，讓外邪先從外徹，然后辨其二便之和否，再來(lái)一一分解其邪。

然而對(duì)于這種“表里俱虛”之證，兩解的法子，最好是“又輕而且活”，所以本條說(shuō)“汗出自愈”，意思是不一定要服藥。又說(shuō)“得里未和，然后下之”，也只是指出方向，并不出方。這里的用心，后人能夠省察得到，這是仲景遵從《內(nèi)經(jīng)》“虛者責(zé)之”的教義嗎？

如果一定要問(wèn)用什么方子，則解表無(wú)非“桂枝”，解里無(wú)非“大柴、五苓”。

25、中風(fēng)病，表里已虛，余邪未解，辨脈用治回異初病一法。

（44）太陽(yáng)病未解，脈陰陽(yáng)俱停，必先振栗，汗出而解。但陽(yáng)脈微者，先汗出而解，但陰脈微者，下之而解。若欲下之，宜調(diào)胃承氣湯主之。

病久而外邪不解，不過(guò)是入陽(yáng)入陰之二途。假如此時(shí)脈象既然已經(jīng)出現(xiàn)“陰陽(yáng)兩停，初無(wú)偏勝”，那么也就到了可以解的時(shí)候了。但仍然需要“先振栗，始得汗出而解”，患者其虛可知了。

但是如果“不為振汗，邪無(wú)出機(jī)”的話，此時(shí)辨脈用法，要考慮到和初病時(shí)情況已然不同。初病時(shí)，邪氣勝，則實(shí)之脈；而病后，卻是“正氣奪，則虛之脈”。最虛之處，便是容邪之處。假如出現(xiàn)“陽(yáng)脈微”的，就是“邪乘其陽(yáng)”，那么“汗之而解”；假如“陰脈微”的，就是“邪乘其陰”，要“下之而解”。必須透此一關(guān)，始得用藥與邪相當(dāng)。邪去則正自復(fù)，不補(bǔ)虛而自補(bǔ)耳。至于“虛者責(zé)之”之意，前條就已經(jīng)顯示出來(lái)了。

這里講到“若欲下之”，宜“調(diào)胃承氣湯”，意更在于“輕活”，而不能取于“大汗、大下”，這層意思盡在言外了。

26、中風(fēng)病，嘔利痞滿，表解可攻，與攻胃實(shí)迥異一法。

（45）太陽(yáng)中風(fēng)，下利嘔逆，表解者乃可攻之，其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)頭痛，心下痞鞕，滿引脅下痛，干嘔短氣，汗出不惡寒者，此表解里未和也，十棗湯主之。

本條所述的證與結(jié)胸證很類似。但是結(jié)胸證，是“邪結(jié)于胸”，其位高；而本條之證，則在心下及脅，其位卑。但是，“必表解乃可攻之”，這條原則，是與攻結(jié)胸之戒一樣的。

“其人漐漐汗出，發(fā)作有時(shí)”，而不是晝夜俱篤，這是表欲解的征象。雖然有“頭痛，心下痞鞕、滿，引脅下痛，干嘔短氣，”諸證，這都是邪結(jié)的本證，不能用表證名之。

假如，一定要等這些本證都盡除了，才來(lái)考慮攻法，那不是“坐誤時(shí)日”嗎？所以，本條后半段，在此重復(fù)申明思想，若見“汗出不惡寒”，就是“表解可攻”之侯，仲景的考慮是何等之深?。?/p>

要明白，“外邪挾飲，兩相搏結(jié)”，這種情況下，假如外邪不解，哪里會(huì)“得汗出津津”呢？

攻藥取“十棗湯”的原因，正和“結(jié)胸”用“陷胸湯”相類似，因?yàn)閭T中，種種下法，多是“為胃實(shí)而設(shè)”。所謂胃實(shí)，就是“邪熱爍干津液”，腸胃俱結(jié)，不得不用苦寒以蕩滌之。如今，本證在胸脅，而不在胃，則胃中津液，未經(jīng)熱耗，而蕩滌胸胃之藥，不可以用。所以采取“蠲飲逐水”于胸脅之間，以為攻法！

列位，今天的內(nèi)容就是這樣，下次我們接著講。

來(lái)來(lái)來(lái)，讓我們一起關(guān)注“腔調(diào)中醫(yī)”，把一個(gè)《傷寒論》逐一道來(lái)！

（眾人鼓掌，今日課畢，來(lái)日方長(zhǎng)。）