目前肝癌的治療模式已不再是單槍匹馬的時代，越來越多的聯合策略在肝癌的治療中取得不錯的療效，比如Keytruda聯合樂伐替尼，恒瑞的PD-1聯合阿帕替尼以及PD-L1單抗Atezolziumab聯合貝伐單抗等。當然肝癌的聯合也不局限于靶向和免疫的聯合，因為肝癌本就是全身性惡性腫瘤，離不開外科手術以及介入治療等。越來越多的肝臟定向療法（LDT）已成為肝細胞癌（HCC）治療的組成部分。這些范圍從經皮消融到動脈栓塞，以及各種放射治療策略，用于肝癌局部控制，癥狀緩解，切除和活體移植的橋梁。今天我們就給大家分享目前肝癌治療中的一種新模式：LDT聯合靶向和免疫的三維模式。

大多數患者由于肝功能不全或疾病進展而不適合進行治愈性手術治療。大約25％的患者處于BCLC-B期，他們的主要的治療方式是肝臟定向治療（LDT）。此外，具有更高級BCLC-C階段的患者的也是LDT的候選者。

1.經皮消融法

分為射頻消融（RFA）和經皮乙醇注射（PEI;經皮化學消融方法）。

局部消融策略通常用于治療有利位置的小腫瘤（≤3 cm）。腫瘤大于3 cm通常受制于動脈栓塞。兩種情況下也使用新的外部放射治療技術。

2.立體定向放射治療SBRT

已用于患有不適合標準消融治療或對標準消融治療難以治愈的小的不能手術的腫瘤患者。

RFA與SBRT的隨機III期試驗（NCT03898921）目前正在招募小型（<5 cm）HCC患者。

此外，質子放射療法，一種新穎的外部放射策略。

3．TACE

TACE主要分為cTACE（常規(guī)TACE）和DEB-TACE（洗脫珠TACE）其中cTACE是含碘化合物在碘油中的乳液，通常隨后進行溫和栓塞以防止藥物沖洗。通常使用阿霉素或順鉑的化學療法。在回顧性分析中將藥物洗脫珠TACE與常規(guī)TACE進行比較（n =250）。盡管藥物洗脫珠TACE的平均療程數較低（中位數為2.9對4.0個月，p = 0.01），但各組之間的OS相似（分別為12.3和13.6，p> 0.05）。

4,.放射性栓塞

目前有2種釔90微球的經動脈放療栓塞（TARE）：樹脂微球和玻璃微球。HCC的動脈血管過多允許這些顆粒的優(yōu)先腫瘤攝取，導致高劑量的輻射，而不會引起局部缺血。優(yōu)于TACE的優(yōu)點包括相對低毒性和門靜脈血栓（PVT）患者使用的可能性。

包括9項觀察性研究和2項隨機試驗（n = 1652）的薈萃分析發(fā)現，與傳統(tǒng)TACE相比，Y-90與更高的OS，反應率和更低的不良事件發(fā)生率相關。栓塞后綜合征的癥狀預期較少。

目前肝癌獲批的靶向藥物主要有5個，一線藥物有2種，索拉非尼和樂伐替尼。二線藥物有雷莫蘆單抗，瑞戈非尼以及卡博替尼。

l 大型隨機2期研究SPACE中（n = 307），與單獨的DEB-TACE相比，索拉非尼與藥物洗脫珠（DEB）-TACE的組合改善了主要終點（TTP），169 vs 166天，HR 0.797，p> 0.05。

l TACE 2（n =313）是一項在英國進行的大型3期隨機研究，未發(fā)現在DEB-TACE中加入索拉非尼可改善PFS（238 vs 235天，HR 0.99，p> 0.05）。1990年1月至2017年5月期間發(fā)表的包括27項研究的薈萃分析得出結論，索拉非尼加TACE的組合在TTP方面優(yōu)于單獨的TACE而非OS 。

l TACTICS試驗顯示，相較于單用TACE治療不可切除的HCC患者，TACE聯合索拉非尼顯著提高了患者的中位PFS（25.2個月對13.5個月）。

兩項隨機對照試驗，歐洲的SARAH試驗和亞太地區(qū)的SIRveNIB試驗評估索拉非尼與Y-90治療晚期HCC患者與索拉非尼相比未顯示OS的改善。

其中SARAH試驗共納入467例患者，SIRT組隨訪27.9個月，索拉菲尼組隨訪28.1個月。SIRT組的總生存期為8.0個月，索拉菲尼組為9.9個月(HR，1.15，95%，CI，0.94-1.41)。

SIRveNIB試驗共計360例患者，按照1:1比例隨機分配到RE組（n=182）和索拉菲尼治療組（n=178），中位生存時間在RE組和索拉菲尼組分別為8.8月和10.0月（HR為1.1，95%CI 0.9~1.4，P=0.36，圖1A）；兩組PFS分別為5.8月vs. 5.1月（HR為0.89，95%CI 0.7~1.1，P=0.31，圖1B）；