坐骨神經(jīng)是支配下肢的主要神經(jīng)干。坐骨神經(jīng)痛是指坐骨神經(jīng)通路及其分布區(qū)域內(nèi)（臀部、大腿后側(cè)、小腿后外側(cè)和腳的外側(cè)面）的疼痛。

發(fā)病時(shí)患者首先感到下背部酸痛，腰部僵直感，以后逐漸加重而發(fā)展為劇烈疼痛，疼痛由腰部、臀部、髖部開(kāi)始，向下沿大腿后側(cè)、腘窩、小腿外側(cè)和足背擴(kuò)散，有時(shí)有燒灼樣或針刺樣疼痛。患者喜臥向健側(cè)，病側(cè)下肢髖膝部微屈，重心移向健側(cè)。日久患側(cè)大腿后方及小腿的肌肉松軟無(wú)力，可導(dǎo)致輕度肌肉萎縮。

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病證，多屬中醫(yī)痹證范疇。《素問(wèn)·痹論》有“風(fēng)寒濕三氣雜至合而為痹”之說(shuō)，認(rèn)為發(fā)病與營(yíng)衛(wèi)損傷，衛(wèi)外不固，易感外邪有關(guān)，進(jìn)而提出“不與風(fēng)寒濕氣合，故不為痹”的論斷。《傷寒論》甘草附子湯、白術(shù)附子湯方證，《金匱要略》所述“歷節(jié)”“腎著”證治對(duì)臨證認(rèn)識(shí)研究本病有借鑒與指導(dǎo)價(jià)值。就臨床而言，本病與筋痹、痛痹更為近似。

（一）病因

（二）病機(jī)

坐骨神經(jīng)痛依病理變化部位的不同可分為根性痛、干性痛和叢性痛。

1．根性坐骨神經(jīng)痛以腰椎間盤(pán)突出、腰椎椎管狹窄及椎管內(nèi)腫瘤三者最常見(jiàn)。椎旁壓痛：腰椎椎旁壓痛及叩擊痛均較明顯，而干性痛及叢性痛者難以出現(xiàn)。增加腹壓則痛?。嚎人?、噴嚏、大便等增加腹壓的動(dòng)作使痛加劇。屈頸實(shí)驗(yàn)：其陽(yáng)性率可高達(dá)95％以上。脊神經(jīng)根的定位癥狀：腰1脊神經(jīng)根影響膝反射、骶1則波及跟腱反射。腦脊液：腰穿多顯示椎管內(nèi)腦脊液呈部分梗阻及生化異常改變。

2．干性坐骨神經(jīng)痛以前多診斷為“坐骨神經(jīng)炎”，以后研究發(fā)現(xiàn)大多由于局部粘連形成狹窄所致。以盆腔出口狹窄最為多見(jiàn)，其次見(jiàn)于梨狀肌病變和骶髂關(guān)節(jié)炎。

1．風(fēng)寒阻絡(luò)

主證：下肢腰胯持續(xù)性鈍痛，并向大腿后側(cè)、小腿外側(cè)及足背外側(cè)放射，受寒加劇，得熱痛緩，活動(dòng)受限，夜間加重，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈弦緊。

治法：疏風(fēng)散寒，通絡(luò)止痛。

方劑：葛根湯加減。

麻黃6～12g，白芍30g，炙甘草12g，桂枝15g，葛根30g，羌活9g，獨(dú)活15g，炮附子9g。

加減：加制川烏、蜈蚣、烏梢蛇等。濕邪重，加薏苡仁、蒼術(shù)；腎虛加杜仲、續(xù)斷、狗脊、千年健等；挾瘀血，加乳香、沒(méi)藥、桃仁、紅花；疼痛重者，加土鱉蟲(chóng)、露蜂房。老年人或高血壓患者不宜應(yīng)用麻黃。

2．寒凝脈絡(luò)

主證：下肢腰胯痛勢(shì)較劇，部位固定，遇寒則痛甚，得熱則痛緩，關(guān)節(jié)屈伸不利，皮色不紅，觸之不熱或有冷感，舌質(zhì)淡，苔白而薄膩，脈弦緊。

治法：散寒通絡(luò)，祛風(fēng)除濕。

方劑：烏頭湯合腎著湯加味。

制川烏6g，麻黃6～12g，生黃芪30g，白芍30g，甘草12g，天南星6g，生白術(shù)15～30g，桑寄生30g，烏梢蛇15g，威靈仙30g，干姜12g。

加減：寒濕重，肢體沉重，活動(dòng)不利，改生白術(shù)30～45g、茯苓30g，加蒼術(shù)15g、炮附子9g。

3．濕熱阻絡(luò)

主證：下肢腰胯痛勢(shì)較劇，部位固定，肢體沉重，諸證遇熱則甚，肢體活動(dòng)受限，皮色不紅，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)有力。

治法：清熱利濕，疏風(fēng)通絡(luò)。

方劑：麻黃杏仁薏苡甘草湯加味。

麻黃6g，杏仁12g，生薏苡仁30g，甘草9g，蒼術(shù)9g，赤小豆30g，防己12g，黃柏12g，烏梢蛇20g，炒杜仲24g。

加減：腰痛，活動(dòng)受限，加狗脊、獨(dú)活、生白術(shù)；病久氣虛絡(luò)痹，加黃芪、防風(fēng)。

4．瘀血阻絡(luò)

主證：腰胯痛引下肢，痛勢(shì)劇烈，固定不移，肢體活動(dòng)受限，被動(dòng)體位，舌質(zhì)暗紅，或見(jiàn)瘀點(diǎn)瘀斑，苔白，脈澀或弦。

治法：活血化瘀，通絡(luò)止痛。

方劑：大黃蟅蟲(chóng)丸加減。

酒大黃3～6g，土鱉蟲(chóng)15g，甘草9g，桃仁12g，炒杏仁9g，赤白芍各15g，干地黃12g，制川烏6g，當(dāng)歸15g，桂枝9g，生白術(shù)30g，制乳香6g，制沒(méi)藥6g。

加減：疼痛甚者，選加威靈仙、獨(dú)活、蜈蚣、全蝎；遇寒加重者，加制草烏、麻黃；病久腎虛，加杜仲、狗脊、桑寄生；便秘，重用當(dāng)歸，加威靈仙30g，肉蓯蓉24g。

5．腎陽(yáng)虧虛

主證：下肢腰胯疼痛，經(jīng)久不愈，痛勢(shì)趨緩，腰痛隱隱，遇勞即作或陰雨加重，精神疲憊，腰膝酸軟，舌質(zhì)淡或胖，邊見(jiàn)齒痕，苔薄白，脈沉細(xì)無(wú)力。

治法：溫腎助陽(yáng)，溫養(yǎng)筋脈。

方劑：金匱腎氣丸加味。

熟地24g，山藥12g，山茱萸12g，澤瀉9g，茯苓24g，牡丹皮9g，桂枝12g，炮附子9g，炒杜仲24g，狗脊15g，桑寄生30g，千年健30g。

加減：疼痛較重，加黃芪、續(xù)斷、細(xì)辛、露蜂房；小便淋漓不已，加桑螵蛸、蓮須、補(bǔ)骨脂。

6.氣虛絡(luò)痹

主證：腰胯及下肢酸疼，疲憊乏力，病程久延，纏綿難愈，稍勞加重，大便不實(shí)，或便秘，舌質(zhì)淡暗，苔薄白，脈弱。

治法：益氣固衛(wèi)，溫經(jīng)通脈。

方劑：黃芪桂枝五物湯加味。

黃芪45g，桂枝15g，白芍30g，炙甘草12g，當(dāng)歸15g，白術(shù)24g，天麻15g，炮附子9g，威靈仙30g，烏梢蛇30g，千年健30g。

加減：疼痛較重，加天麻、露蜂房、獨(dú)活、細(xì)辛；便溏，加山藥、炒薏苡仁；便秘，重用生白術(shù)30～60g，加肉蓯蓉、鎖陽(yáng)。

周某，男，36歲，工人。2001年11月10日初診。腰痛5年，加重伴右下肢劇痛2個(gè)月。5年前勞動(dòng)中不慎扭傷腰部，此后經(jīng)常腰痛，陰雨天或受寒誘發(fā)或加重，近2個(gè)月來(lái)腰痛加重，并出現(xiàn)自腰部向右臀部、下肢、足外側(cè)的放射性疼痛，彎腰、咳嗽、排便可以加重下肢的疼痛；坐位疼痛明顯，不能坐沙發(fā)；并且晨起較重，起床后右腿活動(dòng)不靈活，活動(dòng)后疼痛可以減輕；怕冷，右下肢發(fā)涼。大便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄微黃，脈沉細(xì)。體格檢查：L4～5棘突右側(cè)壓痛，直腿抬高試驗(yàn)（＋）。中醫(yī)診斷：筋痹。辨證：寒濕凝滯，經(jīng)脈痹阻。西醫(yī)診斷：根性坐骨神經(jīng)痛。治法：溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。處方：生黃芪30g，白芍24g，川烏6g，甘草9g，生麻黃9g，葛根30g，生白術(shù)30g，炮附子9g，桂枝15g。水煎服，6劑。

2001年11月17日二診，腰腿疼痛明顯緩解，可以較長(zhǎng)時(shí)間取坐位，排便、咳嗽時(shí)疼痛程度減輕，右下肢仍發(fā)冷。飲食如故，二便正常，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉細(xì)。上方加天南星6g，改甘草為炙甘草12g。6劑，水煎服。

2001年12月1日三診，右下肢疼痛基本緩解，腰痛隱隱，余無(wú)所苦，舌質(zhì)淡紅，苔薄白，脈沉。上方去川烏，改生麻黃3g，加當(dāng)歸12g，6劑。

[按語(yǔ)]坐骨神經(jīng)痛的發(fā)生，往往與腰部外傷有關(guān)，本案即是。腰部損傷，氣血失和，筋脈失養(yǎng)，局部衛(wèi)外力弱，以致寒濕邪氣易于侵襲，痹阻經(jīng)脈，導(dǎo)致腰腿放射性疼痛，治療宜溫經(jīng)散寒，通絡(luò)止痛。烏頭湯為主方，加入太陽(yáng)經(jīng)之葛根以散風(fēng)，用生白術(shù)以逐濕治痹，附子、桂枝以增溫經(jīng)散寒之力。風(fēng)寒外散，經(jīng)脈疏通，通則不痛。

坐骨神經(jīng)痛是臨床常見(jiàn)病，以秋冬季節(jié)更為多見(jiàn)，屬于“痹證”“痛痹”“筋痹”“歷節(jié)”“腎著”范疇。其病在足太陽(yáng)膀胱與足少陰腎經(jīng)脈?！端貑?wèn)·金匱真言論》提出：“北風(fēng)生于冬，病在腎，俞在腰股”，恰是本病之注腳。

其病因有外感與內(nèi)傷兩方面，就外感而言，主要責(zé)之寒邪、風(fēng)寒之邪；內(nèi)傷責(zé)之腎虛。而氣滯、血瘀、痰濁、外傷皆為常見(jiàn)致病因素。病機(jī)為陽(yáng)氣不通，經(jīng)脈不暢，不通則痛。治療重在溫通，暢利太陽(yáng)經(jīng)脈。臨床處方常用葛根湯、麻黃湯、白術(shù)附子湯、甘草附子湯、烏頭湯、烏頭桂枝湯、腎著湯、附子湯、腎氣丸等。外感風(fēng)寒以辛溫發(fā)散為主，麻黃、桂枝最為常用，老年人應(yīng)慎用麻黃；寒濕壅滯，則宜辛散溫燥，祛寒邪除濕邪，蒼白術(shù)、羌活、獨(dú)活、烏頭、附子為常用?！胺旰畡t急”，故劇痛多寒，因而，烏頭、附子溫散寒邪，暢通經(jīng)脈，為本病止痛所常用。但烏頭、附子有毒，用量宜從小劑量開(kāi)始，逐漸加量；用量增加之后，常需久煎，一般在1小時(shí)以上，或加重甘草用量以解毒；服用川烏、附子期間，盡量不要飲酒，熱水浴溫度不宜過(guò)高。

正虛之處，常是留邪之所。腎主骨生髓，脾主肌肉生血，本病正虛首先責(zé)之腎虛，其次責(zé)之脾虛。腎虛補(bǔ)腎，金匱腎氣丸可用，方中附子、桂枝于補(bǔ)腎之中，又能溫經(jīng)通陽(yáng)，散寒止痛。脾虛則濕邪易于留滯，健脾常需顧除濕，白術(shù)、蒼術(shù)、茯苓皆常用，《神農(nóng)本草經(jīng)》：“術(shù)，主風(fēng)寒濕痹死肌?！卑仔g(shù)需生用，且用量宜大，常需30g以上，濕盛則蒼白術(shù)合用。

引發(fā)坐骨神經(jīng)痛的病變頗多，臨證宜先明確診斷，后隨證治之，尤為吃緊。此外，注意保護(hù)，避免損傷，是減少或避免本病發(fā)作的重要措施。