【基本案情】

患者張某主因“雙手指多發(fā)關節(jié)畸形、活動受限10余年”于20l0年6月25日就診于某醫(yī)院（以下或稱被告）。初步診斷為：多關節(jié)攣縮癥（雙手，先天性）。于2010年6月30日在臂叢麻醉下行“右手攣縮松解、Z字成形術?！?010年7月8日患者出院，共住院13天。出院診斷：多關節(jié)攣縮癥（雙手，先天性）。原告訴稱其出院后按醫(yī)囑每日做康復訓練，右手不但不見好轉，反而不如手術前了，認為被告醫(yī)院對此有不可推卸的責任，故將被告訴至法院。

【審理過程】

立案前，法院經原被告同意，委托某醫(yī)學會就被告對患者的診療行為進行醫(yī)療技術鑒定：

1、患者雙手多發(fā)關節(jié)攣縮畸形診斷明確，具有手術指征，醫(yī)院為患者所選擇的手術方式及術后康復原則合理。2、患者右手手術后功能狀況與原有疾病相關，攣縮畸形復發(fā)率高。3、醫(yī)院在患者術前、術后缺乏影像學檢查，病歷中對術前手功能狀態(tài)評定及術中松解情況的描述過于簡單，上述醫(yī)療行為與患者右手手術后功能狀況無關。鑒定結論為：依據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》第二條的規(guī)定，經專家組合議，認為原告病例不構成醫(yī)療事故。

上述鑒定結束后，原告提出異議，申請進行司法過錯鑒定，法院委托某鑒定機構進行鑒定：

關于先天性多發(fā)性關節(jié)攣縮癥的分析： 《臨床診療指南》手外科學分冊第124—125頁記載：先天性多關節(jié)攣縮癥是一種少見的畸形，在手上表現(xiàn)的特點是出生后即出現(xiàn)手部多數(shù)關節(jié)攣縮畸形，是由于肌肉、皮膚等軟組織攣縮所致，關節(jié)即使有病變也是繼發(fā)的。［臨床表現(xiàn)］（1）多個手指關節(jié)屈曲攣縮畸形，即虎口狹窄，拇指向手掌內收，腕關節(jié)屈曲或伸直位固定，各關節(jié)主、被動活動均受限。（2）關節(jié)類似于纖維強直，屈側皮膚短縮，正常皮膚紋理消失且緊縮發(fā)亮，肌肉發(fā)育不良。（3）攣縮的關節(jié)附近，有時是與皮膚相連太緊，因局部皮下脂肪組織發(fā)育不良造成皮膚凹陷。（4）輕者可僅為一、兩個手指，重者可累及腕、肘、肩和整個下肢關節(jié)。［診療原則］矯正畸形的方法有①拇內收畸形行拇內收肌腱切斷術，必要時可增加虎口開大術；②屈腕畸形…③前臂旋前畸形行…④屈指畸形行指深、淺屈肌腱交叉延長術，必要時可行游離植皮術或皮瓣移植術松解皮膚攣縮。

《臨床技術操作規(guī)范》手外科分冊第286-287頁記載：第l5章第四節(jié)多關節(jié)攣縮癥矯正術（操作方法及程序）1…2…3手術操作（以手指屈曲癥為例）（1）在第一指蹼、示指、中指、環(huán)指和小指攣縮的皮膚屈側分別做橫切口或“Z”形切口（2）松解中指、環(huán)指和小指屈側攣縮的皮膚。（3）如有關節(jié)囊攣縮，則在屈指肌腱深層松解近側指間關節(jié)掌側攣縮的關節(jié)囊，使手指伸直，用克氏針將近側指間關節(jié)臨時固定于伸直位。中指、環(huán)指和小指掌側的皮膚缺損區(qū)，用中厚或全層皮膚移植覆蓋。在第一指蹼開大術后，示指可被動伸直。（4）止血并縫合手術切口，患肢用石膏托或其他方法制動。［注意事項］1．松解皮膚時，肌腱易于裸露，有可能出現(xiàn)植皮壞死。2．松解掌側攣縮的關節(jié)囊之后，宜將手指固定于伸直位。

《手外科學》第722—723頁記載：先天性多發(fā)關節(jié)攣縮癥是指許多關節(jié)僵硬于不同位置的一種畸形。又稱先天性多發(fā)關節(jié)強直，或先天性肌發(fā)育不全?！ǘ┦中g方法1．Z字成形，關節(jié)囊松解，游離植皮術。在第一指蹼，示指屈側攣縮的皮膚分別做Z字成后縫合切口。術后第一指蹼開大，示指可被動伸直。在中、環(huán)、小指屈側做Λ形切口。松解攣縮的皮膚。在屈指肌腱深側進入，松解近側指間關節(jié)掌側攣縮的關節(jié)囊，使手指伸直，用細克氏針將近節(jié)指間關節(jié)固定在伸直位。中環(huán)、小指皮膚缺損區(qū)，用厚斷層皮膚移植，加壓打包固定。2.操作注意事項：（1）松解攣縮皮膚時，盡可能不要裸露出肌腱以免不能接受游離植皮。（2）松解攣縮的屈側關節(jié)囊后，須用細克氏針固定關節(jié)于伸直位，以減少術后關節(jié)束及游離植皮區(qū)復發(fā)攣縮。（三）術后處理，石膏托制動兩周，克氏針固定3周后拔除，配合手部牽引支具及理療、體療行功能鍛煉。

審閱病歷材料，結合被鑒定人的病情并手術記錄內容和術后病程記錄內容，醫(yī)方存在：①手術操作方式存在不妥；②關節(jié)束松解后使手指伸直，未采取細克氏針固定近節(jié)指間關節(jié)于伸直位；③術后未給予石膏托外固定制動；④指導患兒功能鍛煉的方法不足。

綜上情況，院方未盡到高度謹慎的注意義務，手術操作存在不當，術后處理治療措施不力導致患者右手攣縮松解術失敗。醫(yī)療行為存在過錯，參與度為D級。

【法院認為】

法院認為，醫(yī)務人員在診療活動中未充分盡到診療義務、告知義務，造成患者損害的，醫(yī)療機構應當承擔賠償責任。本案經當事人申請，法院委托進行了醫(yī)療事故鑒定以及醫(yī)療過錯司法鑒定。醫(yī)療事故鑒定未認定被告的醫(yī)療行為構成醫(yī)療事故，其中醫(yī)療行為中的過錯亦認定與原告的損害結果無因果關系。但此后進行的醫(yī)療過錯司法鑒定則認為被告存在的手術操作方面以及術后指導功能鍛煉方面的不足，與原告的損害存在一定的因果關系。相比醫(yī)療事故鑒定，司法鑒定明確依據(jù)了臨床診療指南以及規(guī)范，更應被法院予以采信。故法院參考司法鑒定人的鑒定意見，認定被告在本案中存在醫(yī)療過錯，應當按照60%的比例賠償原告因醫(yī)療過錯造成的合理共計164396.56元。