某村30歲婦女，因妊娠41周在某基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院外科婦產(chǎn)病房待產(chǎn)時(shí)，仰臥伴有胸悶、心悸、呼吸困難等癥狀，檢查發(fā)現(xiàn)胎兒心音也時(shí)快時(shí)慢，而后醫(yī)院院長(zhǎng)召集有關(guān)科室醫(yī)生和有關(guān)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行會(huì)診，最后決定實(shí)行剖宮手術(shù)。

手術(shù)當(dāng)日晚，由于麻醉師請(qǐng)假，婦產(chǎn)科兩名醫(yī)生去外地實(shí)習(xí)，醫(yī)院決定由臨時(shí)麻醉師（系未經(jīng)正規(guī)培訓(xùn)、無學(xué)歷人員）為其施行硬膜外麻醉術(shù)，采取單管穿刺，一次性注射1.4%利多卡因15ml。切皮前孕婦足趾可活動(dòng)（未測(cè)麻醉平面）。而后普通外科主治醫(yī)師廖某及助手吳醫(yī)師開始為其施行剖宮產(chǎn)手術(shù)，兒科醫(yī)師魏某負(fù)責(zé)心電監(jiān)護(hù)，并邀請(qǐng)外院婦產(chǎn)科醫(yī)生黃某（合同醫(yī)生）在手術(shù)臺(tái)旁協(xié)助。8月17日19時(shí)57分手術(shù)切到子宮肌層時(shí)，術(shù)者發(fā)現(xiàn)創(chuàng)面呈暗紅色，孕婦出現(xiàn)胸悶心悸、惡心嘔吐、血壓下降等多個(gè)癥狀，心電監(jiān)護(hù)也發(fā)現(xiàn)問題，當(dāng)即停止手術(shù)，給予靜脈推注麻黃堿、腎上腺素、利多卡因，增加靜脈通道，改鼻導(dǎo)管吸氧為面罩式吸氧（兩次插管不成功）。8分鐘后孕婦呼吸、心跳停止，當(dāng)即進(jìn)行搶救治療，最終因搶救無效死亡。20時(shí)40分剖宮去除胎兒，胎兒已死亡。

事故發(fā)生后，家屬悲痛欲絕，認(rèn)為產(chǎn)婦胎兒是非正常死亡，醫(yī)院存在嚴(yán)重失誤。后經(jīng)法醫(yī)鑒定確認(rèn)其死因?yàn)椋涸撃概劳鱿狄蜓雠P低血壓綜合征、低血壓休克導(dǎo)致呼吸循環(huán)衰竭所致，醫(yī)院應(yīng)負(fù)全責(zé)。根據(jù)《醫(yī)療事故處理辦法實(shí)施細(xì)則》有關(guān)規(guī)定，該母女死亡是一起一級(jí)醫(yī)療事故，責(zé)任人為普通外科主治醫(yī)師廖某和該基層醫(yī)院院長(zhǎng)，后根據(jù)《刑法》等有關(guān)法律追究了當(dāng)事人的法律責(zé)任，并醫(yī)院賠償受害者家屬43萬元。

這起醫(yī)療事故的性質(zhì)和后果十分嚴(yán)重，回顧整個(gè)救治過程，除了衛(wèi)生法盲，還有以下幾個(gè)主要原因：

1.醫(yī)務(wù)人員的自身素質(zhì)問題

一是技術(shù)水平低，專業(yè)基本功不扎實(shí)，所開展的業(yè)務(wù)技術(shù)有盲目性，這成為醫(yī)患糾紛的根源。在醫(yī)患糾紛原因的調(diào)研中，由于醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)經(jīng)驗(yàn)缺陷導(dǎo)致醫(yī)療事故的比例明顯高于技術(shù)性醫(yī)療事故，所以提高醫(yī)務(wù)人員的專業(yè)技術(shù)水平非常重要。二是醫(yī)德責(zé)任方面，在本案中，專業(yè)醫(yī)生不在，醫(yī)院不建議患者就近到別的醫(yī)院生產(chǎn)，而是自行組織一些非產(chǎn)科的醫(yī)生進(jìn)行剖宮手術(shù)，毫無責(zé)任感。

2.醫(yī)院缺乏有效的管理、監(jiān)督和處理制度

在當(dāng)前醫(yī)院的不斷深化改革中，大部分醫(yī)院已有了比較健全的規(guī)章制度和責(zé)任制度，基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的管理制度等松散不嚴(yán)，有章不循、違規(guī)操作等現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，各種狀況更易引發(fā)醫(yī)患糾紛。在本案中，術(shù)前會(huì)診流于形式，準(zhǔn)備不充分，助手、麻醉師都是臨時(shí)就位，人員、器材、技術(shù)方面通通不符合規(guī)定。醫(yī)院對(duì)多專業(yè)的科室責(zé)任分工不明確，存在各自為政現(xiàn)象。

3.農(nóng)村基層醫(yī)療資源配置短缺

一是醫(yī)務(wù)人員，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生護(hù)士很少，技術(shù)水平低下，二是醫(yī)院硬件設(shè)備跟不上，條件差。常有不同科室醫(yī)生存在一人兼多崗（專業(yè)知識(shí)）卻不夠的現(xiàn)象。本案中的廖某沒有系統(tǒng)的產(chǎn)科專業(yè)知識(shí)，對(duì)術(shù)中的緊急情況和產(chǎn)科急癥的應(yīng)急處理知識(shí)等缺乏了解，參與手術(shù)的人員在搶救時(shí)盲目操作錯(cuò)失了搶救良機(jī)，最終釀成悲劇。