難治性腹水是指限制鈉攝入及大劑量利尿藥物治療無效或者經(jīng)治療性腹腔穿刺放液術(shù)后腹水短期內(nèi)復(fù)發(fā)，一年內(nèi)反復(fù)多次住院（大于3次/年）。肝硬化難治性腹水屬于中醫(yī)學(xué)“臌脹”范疇，多發(fā)生于臌脹病晚期。中醫(yī)認為，肝脾腎受損致臟氣衰敗，氣滯、血瘀、水停腹中，發(fā)為“臌脹”，是肝硬化腹水的主要病機。肝主疏泄，司藏血，肝病疏泄不行，氣滯血瘀，橫逆乘脾；脾主運化，脾病則運化失健，水濕內(nèi)聚，土壅木郁，致肝脾俱病。病延日久，累及于腎，腎關(guān)開闔不利，水濕不利，則脹滿愈盛。因肝、脾、腎三臟俱虛，氣滯、血瘀、水停壅結(jié)更甚，其脹日重，邪愈盛而正愈虛，本虛標(biāo)實，病勢日益深重。故本文從中醫(yī)內(nèi)治法方面出發(fā)，根據(jù)肝脾腎及氣血津液來探析肝硬化難治性腹水中醫(yī)治療思路。

溫補脾腎，促進氣行、血散、水濕排泄

《類經(jīng)·鼓脹》記載：“內(nèi)傷脾腎，留滯于中，則心腹脹滿，不能再食，其脹如鼓，故名鼓脹?！逼⒛I陽虛，乃難治性腹水的重要病機之一。《世醫(yī)得效方》曰：“臍心突起，利后腹急，久病羸乏，喘急不得安者，名曰脾腎俱敗，無有愈期?！逼⒛I衰敗，氣血、水濕代謝受阻。陰陽失衡，脾腎陽虛，陽氣推動氣化能力減弱，則氣滯、血瘀、水濕停滯，故肝硬化難治性腹水證屬脾腎陽虛，癥見腹大脹滿、乏力、納差、便溏、形寒肢冷，小便短少不利，舌體胖，苔淡白，脈沉細無力者?？稍谘a益脾腎陽氣方藥如附子理苓湯、濟生腎氣丸、實脾飲等基礎(chǔ)方上加用黃芪、黨參、白術(shù)、山藥、肉蓯蓉、肉桂、茯苓等助陽補氣之品，脾腎之陽氣得補，則氣行、血散、水濕排泄。

滋腎柔肝，養(yǎng)陰利水，補充氣血津液

朱丹溪曰：“心肺，陽也，居上；肝腎，陰也，居下；脾居中，亦陰也，而為土，磨化五谷”。由此看來，肝腎之陰升，而成天地之交泰，是為無病。古人有言“肝無補法，順其性而謂之補”。肝喜調(diào)達而惡抑郁，肝為藏血之臟，血屬陰，故肝體為陰，肝陰不足，肝體失柔，久病易累及他臟，故應(yīng)滋陰柔肝?！毒霸廊珪つ[脹》云“蓋水為至陰，故其本在腎”，腎為水臟，主津液，腎虛則水無所主，遂使膀胱氣化失常，引起水液潴留。由此可見，肝硬化難治性腹水證屬肝腎陰虛，癥見腹大脹滿，面色晦滯，口干，心煩失眠，小便短少，舌紅少津，苔少，脈弦細數(shù)者?？稍谧棠I柔肝的方藥如一貫煎、六味地黃丸基礎(chǔ)方上重用滋陰之藥，配以枸杞、山藥、石斛、玄參、龜板、大腹皮等養(yǎng)陰化氣利水。

化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀，暢通水液通路

肝為本病之臟，肝主疏泄，肝之調(diào)達之性受到影響，則肝氣郁滯，氣為血之帥，血為氣之母，氣滯則血瘀，氣機不暢，氣滯可致水道不通，發(fā)為腹水。另外瘀血內(nèi)阻也可影響三焦，三焦為通調(diào)全身水道，三焦受阻，水濕內(nèi)停，正如《血證論》言“瘀血化水，亦發(fā)水腫”。肝脾腎衰敗可致邪毒產(chǎn)生，因此在肝病的發(fā)生中，內(nèi)生“邪毒”起重要作用，故有醫(yī)家提出“肝炎病毒”應(yīng)按中醫(yī)學(xué)“邪毒”論治  。瘀可化毒，毒可化瘀，如此惡性循環(huán)，病勢更甚。因此，肝硬化難治性腹水患者出現(xiàn)氣滯濕阻、瘀結(jié)水留、邪毒內(nèi)盛等表現(xiàn)，癥見：腕腹堅滿，脅下癥結(jié)刺痛，噯氣、矢氣稍減，舌質(zhì)紫黯，舌苔薄白膩，脈弦細澀者?？稍诓窈韪紊?、胃苓湯、鱉甲煎丸等基礎(chǔ)方上加用黃芪、人參、白術(shù)、茯苓、當(dāng)歸、川芎、車前草等藥品化濕解毒，疏肝理氣，活血化瘀。

健脾祛濕，行氣利水，通調(diào)水液樞紐

本病為肝，肝失疏泄，氣機阻滯，易致脾失健運，反之，脾失健運，亦可致“土壅木郁”，如此反復(fù)，臌脹愈甚。脾主運化，在水液的代謝過程中起樞轉(zhuǎn)作用，肺為水之上源，腎為水之下源，而脾居中焦，為水液升降輸布的樞紐。凡水液的上騰下達皆賴于脾氣的樞轉(zhuǎn)。若脾失健運，則脾氣在水液中的升降布散運動將失去作用，水液無法暢通，無法上行下達，失去水液代謝平衡?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩唬骸爸T濕腫滿，皆屬脾”；《張氏醫(yī)通·腹?jié)M》：“嗜酒之人，病腹脹如斗，此得之濕熱傷脾。胃之受谷，脾不輸運，故成痞脹?！逼馓撍?，水濕內(nèi)生，即所謂“脾生濕”，濕可化寒化熱。肝氣不疏，水濕內(nèi)停，脾失健運，故肝硬化難治性腹水患者出現(xiàn)肝氣不舒，水濕困脾、濕熱困脾等表現(xiàn)，癥見：腹大堅滿，渴不欲飲，顏面微浮，小便少或赤澀，大便溏，舌苔白膩或黃膩，脈緩者常注重健脾祛濕，加以調(diào)肝。常用白術(shù)、陳皮、蒼術(shù)、厚樸、砂仁、茯苓、厚樸、澤瀉、黃芪、柴胡、枳殼、青皮等藥健脾祛濕加以行氣利水。

總之，肝硬化難治性腹水的治療主要是調(diào)理肝脾腎的損傷，行氣化瘀利水消腫，提高患者的生活質(zhì)量。故肝硬化難治性腹水的辨治可從中醫(yī)內(nèi)治法方面結(jié)合肝脾腎及氣血津液著手。但往往肝硬化難治性腹水證型錯綜復(fù)雜，為感染科疑難病癥，目前療效尚不滿意，仍需要各位廣大中醫(yī)工作者創(chuàng)新改進，努力探索，充分應(yīng)用中醫(yī)的整體觀和辨證論治，治療時應(yīng)該綜合考慮，以達到滿意的療效。