【編者按】7月22日，本公號發(fā)表《對話陸汝斌》一文，迅即引發(fā)諸多爭議和討論，如：如何看待神經(jīng)遞質(zhì)理論？該理論對于抑郁和雙相的診療有何意義？雙相目前是否被過度診斷？雙相能否用抗抑郁藥？如何看待抑郁和雙相診療指南？如何既遵循指南，又不被其束縛？等等。

為了把自發(fā)討論引入專業(yè)化軌道，近日我采訪了張道龍教授。

張道龍，美中心理文化學(xué)會（CAAPC）創(chuàng)始人。1990年于哈爾濱醫(yī)科大學(xué)獲得碩士學(xué)位后去美國進(jìn)修，畢業(yè)于美國芝加哥大學(xué)精神醫(yī)學(xué)系。他是美國為數(shù)不多獲得ABPN（美國精神、神經(jīng)病學(xué)院文憑），并從事EAP（員工幫助計(jì)劃）工作和心理咨詢的華人精神科醫(yī)生。美國目前使用的最新《精神障礙診斷與統(tǒng)計(jì)手冊》（即《DSM-5》），就是由張道龍醫(yī)生主譯并引進(jìn)中國的。

就上述問題，張道龍醫(yī)生結(jié)合其個(gè)人行醫(yī)實(shí)踐，作了坦率的回答。以下是采訪實(shí)錄。

神經(jīng)遞質(zhì)理論仍是主流學(xué)說，尚待豐富發(fā)展

張進(jìn)：在精神醫(yī)學(xué)領(lǐng)域，神經(jīng)遞質(zhì)理論曾經(jīng)被廣泛認(rèn)可。但近些年，越來越多的研究表明，神經(jīng)遞質(zhì)理論并不能完整準(zhǔn)確地解釋精神疾病現(xiàn)象。對此你有何看法？神經(jīng)遞質(zhì)理論過時(shí)了嗎？它對于當(dāng)前的抑郁和雙相診療是否還有價(jià)值？

張道龍：到目前為止，神經(jīng)遞質(zhì)理論仍然是主流學(xué)說。神經(jīng)遞質(zhì)理論認(rèn)為，三種單胺類神經(jīng)遞質(zhì)，即五羥色胺、去甲腎上腺素和多巴胺都和抑郁有關(guān)，這是正確的。大量實(shí)證研究也表明，如果動物體內(nèi)這三種遞質(zhì)偏低，就會表現(xiàn)為抑郁。

后來，由此相關(guān)性出發(fā)，研究人員研發(fā)出工具藥，其中最有名的就是氟西汀。氟西汀是五羥色胺再攝取抑制劑，經(jīng)大量臨床試驗(yàn)，患者服用氟西汀后，其抑郁和焦慮程度確實(shí)降低了，從而證明五羥色胺和抑郁焦慮情緒確實(shí)有相關(guān)性。

不僅僅氟西汀，近幾十年全球的臨床實(shí)踐證明，不管是SSRI類的五朵金花，還是SNRI類的文拉法辛、度洛西汀，還有安非他酮等，以及單胺氧化酶抑制劑，都有良好的抗抑郁效果。所以可以說，神經(jīng)遞質(zhì)理論是有著非常牢固的理論基礎(chǔ)的。

當(dāng)然，如果說，所有抑郁都是這三種遞質(zhì)降低引起的，只要補(bǔ)充這三種遞質(zhì)，就能治好抑郁——那還不能這么簡單地下結(jié)論。

張進(jìn)：也就是說，神經(jīng)遞質(zhì)和抑郁確實(shí)有相關(guān)性，但不是直接因果關(guān)系？

張道龍：關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。比如，五羥色胺與情緒緊密相關(guān)，但它在人體不同部位起的作用也不同。在腸道里，五羥色胺和水鹽代謝有關(guān)，所以用氟西汀會造成腹瀉。多巴胺在腦內(nèi)不同部位也發(fā)揮不同的作用，比如在大腦皮層和智力有關(guān)，在黑質(zhì)區(qū)域跟運(yùn)動有關(guān)，帕金森氏病就和黑質(zhì)-紋狀體內(nèi)多巴胺耗竭有關(guān)。所以，神經(jīng)遞質(zhì)理論還需要不斷豐富和發(fā)展。

張進(jìn)：據(jù)你所知，這些年有哪些發(fā)展？

張道龍：除了剛剛提到的三種神經(jīng)遞質(zhì)和單胺學(xué)說，最近研究出一種新藥，叫艾氯胺酮，今年美國FDA剛剛批準(zhǔn)。這個(gè)藥主要作用于谷氨酸系統(tǒng)，這是另一種神經(jīng)遞質(zhì)。艾氯胺酮的劑型是鼻噴劑，噴完20分鐘后，患者的抑郁情緒會好轉(zhuǎn)，自殺行為會減少，這是50年來抗抑郁藥物最重大的突破。

的確，從因果關(guān)系角度，神經(jīng)遞質(zhì)理論還不夠完善，很多精神障礙的發(fā)病機(jī)制仍是未解之謎。但我們應(yīng)該看到，科學(xué)在進(jìn)步，我們在不斷取得階段性成果。50年前，我們根本不知道人為什么會抑郁，甚至有的落后觀念還將抑郁歸因?yàn)槿藨?、靈魂附體、精靈附體?，F(xiàn)在科學(xué)家能夠提出神經(jīng)遞質(zhì)理論，已經(jīng)是很了不起的成績。已知的神經(jīng)遞質(zhì)有幾百種，它們都有可能參與人類的精神活動過程，我們要在這個(gè)方向繼續(xù)研究下去。

抗抑郁藥使用有規(guī)律可循

張進(jìn)：剛才提到，神經(jīng)遞質(zhì)理論只是揭示了神經(jīng)遞質(zhì)和抑郁的相關(guān)性，而不是直接對應(yīng)關(guān)系，因此抗抑郁藥尚不能做到精準(zhǔn)治療，很多時(shí)候需要試藥。那么，應(yīng)該如何更好地使用抗抑郁藥？

張道龍：是的，我們無法具體得知，抑郁患者體內(nèi)到底缺乏哪種神經(jīng)遞質(zhì)，因此需要根據(jù)臨床經(jīng)驗(yàn)選擇藥物。

比如，我們一般首選SSRI（五羥色胺再攝取抑制劑）。為什么？因?yàn)镾SRI安全。什么叫安全？SSRI副作用較小，氟西汀也好，舍曲林也好，艾司西酞普蘭也好，你吃一個(gè)月不會有危險(xiǎn)，最多是腹瀉、胃疼、頭痛，這就叫安全。所以一般把SSRI作為首選藥。

SSRI只是針對五羥色胺一種神經(jīng)遞質(zhì)的。如果改變一種遞質(zhì)無效，就可以嘗試改變兩種遞質(zhì)，比如SNRI類的文拉法辛或者度洛西汀，它們改變五羥色胺和去甲腎上腺素兩種遞質(zhì)，涉及面更廣一些。

如果改變兩種神經(jīng)遞質(zhì)了，還是無效，怎么辦？那就再用一點(diǎn)增效劑，比如阿立哌唑、喹硫平、甲狀腺素等，相當(dāng)于兩個(gè)藥物聯(lián)用。

如果所有藥物效果都不好，患者還是有自殺危險(xiǎn)，這屬于難治性精神障礙。這時(shí)可以考慮用艾氯胺酮。艾氯胺酮是三線藥物，用這個(gè)藥要謹(jǐn)慎。它容易成癮，只能在醫(yī)院門診或者病房使用，不能讓患者帶回家。

相對于醫(yī)學(xué)其他領(lǐng)域，精神科用藥是比較復(fù)雜的。我們沒有辦法監(jiān)測人腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的濃度。它們都是量子釋放，量子釋放非?？欤⒚爰壘蜏缁盍?，所以不可能抽血或者抽腦脊液去化驗(yàn)，只能憑經(jīng)驗(yàn)。

張進(jìn)：但很多患者，知道醫(yī)生是憑經(jīng)驗(yàn)用藥，就害怕，不愿意吃藥。

張道龍：你得考慮不吃藥后果是什么。抑郁導(dǎo)致不能正常工作、生活，甚至自殺，用藥是不是比不用藥安全多了？高血壓患者，天天要吃降壓藥，也有副作用，但你不吃藥，高血壓的并發(fā)癥如腦出血、心肌梗塞也很要命?？挂钟羲幰彩沁@個(gè)道理。

其實(shí)現(xiàn)在抑郁患者條件比過去好多了。僅SSRI就有五種，患者選擇空間很大。這個(gè)藥不合適，就換另一種。還可以聯(lián)合用藥，再不行加增效藥，實(shí)在不行換艾氯胺酮。還能用MECT（無抽搐電休克療法）。

總之，盡管是按經(jīng)驗(yàn)用藥，醫(yī)生還是可以找到規(guī)律和邏輯的。我翻譯的《臨床精神活性藥物手冊》，就是告訴大家這些邏輯。

張進(jìn)：話雖如此說，我們還是期待對精神疾病的機(jī)理能有準(zhǔn)確的、科學(xué)的認(rèn)識，從而可以對因治療、精準(zhǔn)治療。這一天有可能到來嗎？

張道龍：會的。我們現(xiàn)在用的這些藥，和50年前相比，已經(jīng)有了很大進(jìn)步。50年前只有三環(huán)類抗抑郁藥，它們也作用于神經(jīng)遞質(zhì)，但副作用非常大，尤其在心血管方面有不良反應(yīng)?，F(xiàn)在的抗抑郁藥物比高血壓藥還安全，常年吃都沒有問題。

現(xiàn)在是充滿希望的時(shí)代，每隔十幾年就有一個(gè)新的藥物研制出來。我們要看到醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，不要因?yàn)檫€沒有搞清楚疾病機(jī)理，就對藥物治療悲觀失望。我一直主張，對于藥物治療，患者要保持謹(jǐn)慎的樂觀主義態(tài)度。

張進(jìn)：那么，在現(xiàn)階段，我們是不是應(yīng)該這樣告訴患者：試藥是不可避免的，但我們要相信科學(xué)的進(jìn)步，相信醫(yī)生的努力。要保持耐心，遵從醫(yī)囑，好好配合。同時(shí)醫(yī)生也要不斷努力，強(qiáng)化培訓(xùn)，提高技能，對吧？

張道龍：對的。我行醫(yī)30多年了，30年的醫(yī)生和3年的醫(yī)生當(dāng)然不一樣。多年的行醫(yī)積累了臨床經(jīng)驗(yàn)，知道書上是怎么講的，實(shí)際是怎么操作的。逐漸摸索出一套方法，把它固定下來。 

張進(jìn)：這固定下來的東西，就是標(biāo)準(zhǔn)和指南吧？

張道龍：每隔一段時(shí)間，醫(yī)學(xué)界就發(fā)布一個(gè)行業(yè)共識，相當(dāng)于治療指南。指南是什么？指南就是行業(yè)內(nèi)專家最大的共識。

以DSM-5為例。DSM-5是怎么來的？是全球1400多位科學(xué)家，用了15年時(shí)間、花費(fèi)2000多萬美元研究出來的診斷標(biāo)準(zhǔn)。一般來說，這樣的共識四到五年需要修改一次。不能改太快，也不能不改，但是一定不能各自為政。醫(yī)學(xué)研究鼓勵(lì)創(chuàng)新，但醫(yī)學(xué)實(shí)踐不鼓勵(lì)創(chuàng)新；實(shí)驗(yàn)室里鼓勵(lì)創(chuàng)新，醫(yī)院內(nèi)不鼓勵(lì)創(chuàng)新。

當(dāng)然指南不是法律規(guī)范，并不是要求你和它一模一樣。要遵循指南，當(dāng)然也不能被指南束縛。所謂“運(yùn)用之妙，存乎一心”。

用藥是科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合

張進(jìn)：說到靈活用藥，我想起“渡過”群里的家長說，你特別喜歡用阿立哌唑，這是什么考慮？

張道龍：這是誤傳，我并不偏愛阿立哌唑。我從來都是根據(jù)藥物學(xué)的原理，再結(jié)合患者的特質(zhì)來選藥。這就叫個(gè)體化治療。

比如，如果一個(gè)患者有糖尿病，要嚴(yán)格控制體重。而完全拮抗劑如利培酮，容易增重；阿立哌唑是多巴胺受體的部分激動劑，增重風(fēng)險(xiǎn)小，這種情況下我會為患者首選阿立哌唑。

再如一位精神分裂癥患者或者雙相患者，易發(fā)生錐體外系綜合征（EPS），如果給他用利培酮，就會激化EPS；而阿立哌唑不容易發(fā)生EPS，當(dāng)然選阿立哌唑。

假如這位患者是分裂情感型障礙，不但有精神分裂的癥狀，還有抑郁表現(xiàn)；或者一位患者是重性抑郁，用抗抑郁藥效果不好，需要用增效藥物，這時(shí)也可以考慮阿立哌唑，可能會優(yōu)于利培酮和奧氮平，并且FDA已經(jīng)批準(zhǔn)。

張進(jìn)：順便討論一下雙相患者的減藥和停藥問題。雙相患者一般用三種藥：抗抑郁藥、抗精神病性藥和穩(wěn)定劑。如果要停藥，次序怎么把握？先停哪一種？

張道龍：沒有這樣的次序。每個(gè)患者都不一樣，要具體問題具體分析。比如這個(gè)患者最容易出現(xiàn)躁狂，那肯定不能先停心境穩(wěn)定劑，可以慢慢減抗抑郁藥。如果這個(gè)患者處于躁狂相或者重性抑郁相，很容易出現(xiàn)精神病性特征，如被害妄想、夸大妄想，那就別急著停非典型抗精神分裂藥物。

總之，要根據(jù)藥理學(xué)原理和患者的實(shí)際情況來用藥，包括停藥和減藥。

張進(jìn)：臨床實(shí)踐中，還常常遇到一個(gè)問題：雙相患者能不能用抗抑郁藥？有的醫(yī)生怕轉(zhuǎn)躁，堅(jiān)決不用抗抑郁藥；也有醫(yī)生認(rèn)為，當(dāng)患者陷入深度抑郁、生不如死時(shí)，先用抗抑郁藥把他提起來，反而有可能出現(xiàn)新的契機(jī)。你在醫(yī)療實(shí)踐中是怎么把握的？

張道龍：還是要根據(jù)具體情況具體分析。

比如一個(gè)患者表現(xiàn)為抑郁，你根本不知道他是不是雙相，但看他家族史有點(diǎn)問題，這時(shí)你用抗抑郁藥就得小心翼翼，別首選容易轉(zhuǎn)躁的藥。如果他現(xiàn)在是重性抑郁，想自殺，可以先用SSRI這類抗抑郁藥，觀察病情，一旦出現(xiàn)轉(zhuǎn)躁，立即加心境穩(wěn)定劑，?？挂钟羲帯?/p>

如果患者有家族史，已確定是雙相，只是這次以抑郁起病，那你當(dāng)然不能首選抗抑郁藥，而是用鋰鹽、拉莫三嗪這類藥。它們是心境穩(wěn)定劑，又有抗抑郁作用，不會誘發(fā)躁狂。如果這樣用一段時(shí)間，一般三到四周，患者還是很抑郁，但沒有出現(xiàn)躁狂、輕躁狂，這時(shí)保守地加一些加抗抑郁藥，問題不大。

再假如，一位雙相患者想自殺，能不能用鋰鹽作為穩(wěn)定劑？不行。鋰鹽的治療窗非常窄，不好把握。這種情況下，可以給他用抗精神分裂的藥物，比如奧氮平，來阻斷多巴胺，降低自殺沖動。

因此，需要根據(jù)患者的具體情況選擇用藥，不是籠統(tǒng)地說，雙相患者能不能用抗抑郁藥。

張進(jìn)：如果雙相患者用抗抑郁藥轉(zhuǎn)躁了，怎么辦？

張道龍：首先盡可能避免。一般情況下，我更多考慮用非典型抗精神病性藥。比如阿立哌唑，它本身就是心境穩(wěn)定劑，還能夠治療抑郁，也是FDA批準(zhǔn)的。這個(gè)藥能保證他不躁狂。

但假如患者長期表現(xiàn)為抑郁相，經(jīng)常想自殺，就不能給他用阿立哌唑。因?yàn)榘⒘⑦哌蚴嵌喟桶凡糠旨觿幸徊糠秩擞昧藭黾幼詺L(fēng)險(xiǎn)。這時(shí)候就得選擇多巴胺完全拮抗劑，比如奧氮平。

所以即使同一個(gè)診斷，也要根據(jù)其臨床特征決定選什么藥。精神醫(yī)學(xué)是科學(xué)加藝術(shù)，藝術(shù)大于科學(xué)。醫(yī)生得有充足的經(jīng)驗(yàn)和智慧才能作出正確的選擇。

關(guān)于雙相的一些具體問題

張進(jìn)：說到這里，我們來討論一下雙相。我們都知道，雙相比抑郁復(fù)雜得多，雙相從診斷到治療，可能更需要科學(xué)和藝術(shù)的結(jié)合。比如，雙相過去普遍被漏診，而現(xiàn)在很多人認(rèn)為雙相又被過度診斷。你怎么看？

張道龍：人格障礙過低診斷，雙相障礙過度診斷，這是我最近觀察到的現(xiàn)實(shí)。

確實(shí)如你所說，過去很多年，雙相是經(jīng)常被漏診的。這是因?yàn)?，三分之一的雙相患者以抑郁起病，一開始并不會表現(xiàn)為雙相。而患者輕躁狂的時(shí)候不認(rèn)為自己有病，渾身充滿能量，人挺愉快，感覺自己好著呢，愿意維持這狀態(tài)，根本不會來看病。所以輕躁狂患者我們很難看得到。

那么如何不漏診？首先，雙相有家族遺傳性，因此要問家族史；其次，要仔細(xì)問患者，以前是不是曾經(jīng)有過那么幾天，不需要睡覺，渾身充滿能量，思維奔逸、心境轉(zhuǎn)移等等。讓他回憶，或者是通過側(cè)面了解他的信息。如果醫(yī)生有足夠的知識，再多花點(diǎn)時(shí)間，好好問病史，應(yīng)該是不難診斷的。

當(dāng)然這是過去的情況。最近這些年，雙相知識被廣泛宣傳，引起過度關(guān)注，結(jié)果很多患者一表現(xiàn)出急躁、愛發(fā)脾氣，就都被診斷為雙相。在我看來這是矯枉過正。

張進(jìn)：如果說雙相存在過度診斷，可能更多體現(xiàn)在青少年患者群體里。

張道龍：是的。兒童的表現(xiàn)經(jīng)常跟成人不一樣，寧愿保守一些也不要過度診斷。比如，有的小孩發(fā)脾氣，很容易被診斷成雙相，實(shí)際上很可能是破壞性心境失調(diào)障礙。他確實(shí)有易激惹的表現(xiàn)，情緒高高低低，但他不是雙相，很可能是破壞性心境失調(diào)障礙。在DSM-5里就有這樣的診斷。這是發(fā)生在兒童時(shí)期的抑郁障礙，在兩次發(fā)作之間仍然處于易激惹狀態(tài)，與雙相障礙不同。

張進(jìn)：我想起你翻譯的《臨床精神藥理學(xué)手冊》第八版，其中提到了“未特定的雙相障礙”，想請你就這個(gè)問題做一點(diǎn)講解。

張道龍：典型的雙相大家都知道，就是雙相Ⅰ型和雙相Ⅱ型。還有一些患者，按診斷標(biāo)準(zhǔn)，他的癥狀沒有達(dá)到三項(xiàng)，只達(dá)到兩項(xiàng)，那他就不算典型的雙相，可以先診斷為“未特定雙相”。將來他癥狀發(fā)展，達(dá)到診斷標(biāo)準(zhǔn)的時(shí)候，再確定為雙相為Ⅰ型或者Ⅱ型，或者環(huán)型心境障礙。

我曾經(jīng)接診過一個(gè)十幾歲的小患者，他不怎么說話，問不出太多東西。媽媽也沒有帶他以前的病歷來，只敘述前一個(gè)醫(yī)生說孩子是雙相。從癥狀看，我覺得他應(yīng)該像雙相，但信息不全，就先診斷他是未特定雙相?！拔刺囟ā本褪侵感畔⒉蝗?/p>

張進(jìn)：如果只能診斷為“未特定雙相”，在治療上如何把握？

張道龍：得看患者具體是什么情況。比如我初診接過一位患者，連續(xù)三天沒有睡好覺，情緒高漲，到街上見人就給他錢，這時(shí)我會先給他用點(diǎn)奧氮平。根據(jù)指南，奧氮平在這種情況下發(fā)揮作用比較快，優(yōu)于鋰鹽、丙戊酸鈉。

假如患者告訴你，曾在某三甲醫(yī)院明確診斷雙相Ⅰ型，用丙戊酸鈉治療效果挺好，后來停藥三個(gè)月，變成現(xiàn)在這樣，那可以重新用丙戊酸鈉。

張進(jìn)：青少年雙相中，比較復(fù)雜的是混合相和快速循環(huán)型。有的患者還合并強(qiáng)迫、焦慮等。像這樣的情況，治療就特別困難。如果遇到這樣的患者，你會怎么辦？

張道龍：僅從學(xué)術(shù)角度看，快速循環(huán)類似于癲癇發(fā)作，我認(rèn)為用丙戊酸鈉效果優(yōu)于鋰鹽。如果雙相伴焦慮，奧氮平比較好。奧氮平心境穩(wěn)定作用非常強(qiáng)，不但能夠治療雙相，它還能抗焦慮，丙戊酸鈉不抗焦慮。這些都是基于實(shí)證的，不是完全憑個(gè)人經(jīng)驗(yàn)。

混合相我會考慮用非典型抗精神病藥物，比如奧氮平、利培酮?？拱d癇藥丙戊酸鹽也有效。如果是雙相Ⅱ型，以抑郁起病的，鋰鹽效果較好。鋰鹽有很強(qiáng)的抗抑郁作用。

關(guān)于人格障礙的診斷和治療

張進(jìn)：最后一個(gè)問題。此前提到雙相過度診斷的時(shí)候，你提到人格障礙診斷不足。剛才沒來得及展開，請你具體解釋一下。

張道龍：人格障礙比較容易和雙相混淆。比如邊緣型人格障礙，其表現(xiàn)也是情緒高低起伏，很容易被診斷為雙相。

還是我剛才說的，正確診斷首先要熟悉標(biāo)準(zhǔn)，其次要看模式。什么模式？根據(jù)定義，人格障礙是人際關(guān)系障礙，是其內(nèi)在交往模式出了問題。

人格障礙一般都有創(chuàng)傷史，其根源三分之一在遺傳，三分之二在養(yǎng)育，慢慢固化了一種扭曲的人際交往模式。比如，強(qiáng)迫型人格障礙特別循規(guī)蹈矩；邊緣型人格障礙易激惹，反復(fù)自傷、自殘，天天制造危機(jī)，難以形成穩(wěn)定的人際關(guān)系。他自己很苦惱，別人也很苦惱。

而雙相是發(fā)作型的，就是說，在發(fā)作間歇期他是正常的，沒有人際關(guān)系的問題。所以，如果要正確診斷，你得看患者的病理模式和其病史，支持哪一個(gè)診斷，而不是只看某一瞬間的表現(xiàn)。

張進(jìn)：如果雙相共病人格障礙，在藥物治療的同時(shí)，心理治療也得跟得上才行，是吧？

張道龍：是的。雙相主要靠生物治療，也可以做心理咨詢。雙相躁狂發(fā)作時(shí)，心理咨詢肯定不行，但如果處于抑郁相，心理咨詢會有效果。

如果是人格障礙，那主要靠心理治療，不能靠藥物。藥物可以改善易激惹，改善睡眠，降低焦慮，但沒法改變?nèi)烁?。比如說DBT，即辯證行為治療，可能對人格障礙起到作用。

在我的臨床實(shí)踐中，用認(rèn)知行為療法（CBT），調(diào)整認(rèn)知，接納自己，帶病生活，照樣活出精彩。

在我看來，很多慢性病患者，都需要做認(rèn)知行為治療、承諾接受治療、動機(jī)面詢等。改變能改變的，接受不能改變的。僅僅靠藥物，不能給你一個(gè)有意義的人生。

張進(jìn)：是的。我們一方面要相信科學(xué)，信任醫(yī)生，積極治療，同時(shí)也不能指望藥物解決一切問題。最終要靠自己努力，靠社會支持，才可能徹底好起來。

張道龍：對的，這是正確的路徑。（完）