慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭如何規(guī)范治療？最新指南這樣建議

思想年代 2019-08-06

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射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）是慢性心衰的常見類型。長期規(guī)范的藥物治療是慢性心衰的基石，也是重點(diǎn)。近期發(fā)布的《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》^[1]中對HFrEF的規(guī)范用藥給出了最新的指導(dǎo)意見。

慢性射血分?jǐn)?shù)降低的心力衰竭的藥物治療

藥物治療的目標(biāo)是改善臨床癥狀，提高生活質(zhì)量，預(yù)防或逆轉(zhuǎn)心臟重構(gòu)，降低再住院率和病死率。心衰不同的階段，其治療策略不同。首先，我們先來看一下心衰發(fā)生及發(fā)展的4個階段。

由A階段至D階段的治療策略分別為

（1）A階段：

主要針對心衰危險(xiǎn)因素治療。

包括：①控制血壓、血脂、血糖、肥胖等，戒煙限酒，規(guī)律運(yùn)動；②避免心臟毒性藥物；③藥物：ACEI或ARB。

（2）B階段：

主要是預(yù)防及改善心室重構(gòu)、預(yù)防心衰癥狀。

①繼續(xù)A階段的治療建議；②藥物：ACEI/ARB、β受體阻滯劑；③心臟性猝死高?；颊咧踩胄托穆赊D(zhuǎn)復(fù)除顫器（ICD）。

（3）C階段：

①繼續(xù)B階段治療；②有癥狀患者限制鈉的攝入；③藥物：利尿劑、ACEI/ARB/血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ARNI）、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑、伊伐布雷定、地高辛；④治療合并疾??；⑤有適應(yīng)證者行心臟再同步化治療（CRT）或植入ICD。

（4）D階段：

①繼續(xù)C階段藥物治療；②限水、正性肌力藥、靜脈用藥、預(yù)防靜脈血栓形成/栓塞；③應(yīng)用機(jī)械輔助裝置、心臟移植、超濾；④姑息治療、臨終關(guān)懷等。

慢性心衰的治療用藥？

1.利尿劑

有液體潴留證據(jù)的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（Ⅰ類， C級）。

（1）袢利尿劑：適用于有明顯液體潴留或伴腎功能受損的患者，臨床最常用的是呋塞米。

（2）噻嗪類利尿劑：僅適用于有輕度液體潴留、伴高血壓而腎功能正常的心衰患者。在腎功能減退[eGFR＜30ml/（min?1.73m2）]患者中，噻嗪類利尿劑作用減弱，不建議使用，但在頑固性水腫患者中（呋塞米每日用量超過80mg），噻嗪類利尿劑可與袢利尿劑聯(lián)用。

（3）保鉀利尿劑：臨床上主要應(yīng)用非利尿作用的低劑量醛固酮受體拮抗劑，以改善心肌重構(gòu)，如螺內(nèi)酯20mg或依普利酮25～50mg。要達(dá)到利尿作用，需要使用高劑量醛固酮受體拮抗劑，如50～100mg螺內(nèi)酯。依普利酮是選擇性醛固酮受體拮抗劑，對性激素受體作用小，不良反應(yīng)少。

（4）血管加壓素V2受體拮抗劑：托伐普坦對頑固性水腫或低鈉血癥療效更顯著，推薦用于常規(guī)利尿劑治療效果不佳、有低鈉血癥或有腎功能損害傾向的患者（Ⅱa類，B級）。

2.RAAS抑制劑

RAAS在心室重塑和心衰的發(fā)展過程中具有重要作用。RAAS的激活情況與心衰的嚴(yán)重程度相關(guān)。RAAS激活對于短期維持循環(huán)穩(wěn)態(tài)具有關(guān)鍵作用。然而，RAAS的持久激活卻導(dǎo)致心臟功能和心臟重構(gòu)的進(jìn)行性惡化、腎臟及其他器官損傷。

（1）ACEI: ACEI是被公認(rèn)是治療心衰的基石和首選藥物。隨機(jī)臨床試驗(yàn)證實(shí)ACEI對慢性HFrEF患者發(fā)揮有益的臨床作用：

①降低總病死率16% ～ 28% ；

②降低因心衰再入院率；

③改善左心室功能，提高 LVEF ；

④緩解臨床癥狀，提高運(yùn)動耐量；

⑤降低心衰的發(fā)病率；

⑥無癥狀的左心室收縮功能降低患者同樣獲益于ACEI治療；

⑦與其他慢性HFrEF治療藥物如利尿劑、β受體阻滯劑聯(lián)用發(fā)揮協(xié)同作用。

（2）ARB: 推薦用于不能耐受ACEI的HFrEF 患者（Ⅰ類，A級）；對于因其他適應(yīng)證已服用ARB 的患者，如果隨后發(fā)生HFrEF，可繼續(xù)使用ARB （Ⅱa類，A級）。

（3）ARNI：代表藥物是沙庫巴曲纈沙坦鈉片，對于NYHA心功能Ⅱ～Ⅲ級、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEI/ARB，推薦以ARNI替代ACEI/ARB（Ⅰ類，B級）。

患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為 ARNI前血壓需穩(wěn)定，并于停用ACEI 36 h后才可開始應(yīng)用ARNI，因腦啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會增加血管性水腫的風(fēng)險(xiǎn)。由于ARNI與ACEI合用時(shí)存在血管性水腫的潛在風(fēng)險(xiǎn)，因此禁止兩藥合用；因本品具有拮抗AngⅡ受體的活性，故不應(yīng)與ARB合用。

3.β受體阻滯劑

病情相對穩(wěn)定的HFrEF患者均應(yīng)使用β受體阻滯劑，除非有禁忌證或不能耐受（Ⅰ類，A級）。推薦應(yīng)用選擇性β1受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾、比索洛爾及非選擇性α1/β1/β2受體阻滯劑卡維地洛。起始劑量要小，每隔2～4周可使劑量加倍，逐漸達(dá)到目標(biāo)劑量或最大可耐受劑量，并長期使用。靜息心率降至60次/min的劑量為β受體阻滯劑應(yīng)用的目標(biāo)劑量或最大耐受劑量。中國人群個體差異很大，因此β受體阻滯劑的治療宜個體化。

4.醛固酮受體拮抗劑

醛固酮受體拮抗劑則具有防止心肌纖維化與心室重塑、抗心律失常作用，從而發(fā)揮心血管保護(hù)作用，降低慢性心衰患者病死率。適用于LVEF≤35%、使用ACEI/ARB/ARNI和β受體阻滯劑治療后仍有癥狀的HFrEF患者（Ⅰ類，A級）；AMI后且LVEF≤40%，有心衰癥狀或合并糖尿病者（Ⅰ類，B級）。螺內(nèi)酯：初始劑量為10～20mg，1次/d，至少觀察2周后再加量，目標(biāo)劑量為20～40mg，1次/d，常用劑量為20mg，1次/d。

5.伊伐布雷定

竇性心律的NYHA心功能分級Ⅱ～Ⅳ級HFrEF患者，LVEF≤35%，合并下列情況之一可加用伊伐布雷定：

①已使用ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑、醛固酮受體拮抗劑，β受體阻滯劑已達(dá)到推薦劑量或最大耐受劑量，心率仍然≥70次/min（Ⅱa類，B級）；

②心率≥70次/min，對β受體阻滯劑不能耐受或禁忌者（Ⅱa類，C級）。

6.洋地黃類藥物

適應(yīng)證：應(yīng)用利尿劑、ACEI/ARB/ARNI、β受體阻滯劑及醛固酮受體拮抗劑仍持續(xù)有癥狀的HFrEF患者（Ⅱa類，B級）。地高辛0.125～0.25mg/d，老年、腎功能受損者、低體重患者可給予0.125mg，1次/d或隔日1次，應(yīng)監(jiān)測地高辛血藥濃度，建議維持在0.5～0.9μg/L。

7.中藥

本次新發(fā)布的指南，創(chuàng)造性地?cái)U(kuò)增了心衰的中醫(yī)藥治療，并收錄了相關(guān)中成藥，成為新指南的最大亮點(diǎn)之一。雖然，慢性心衰在現(xiàn)代醫(yī)學(xué)中被分為A、B、C、D 4期，但新指南認(rèn)為，麝香保心丸可用于心衰的全程治療。麝香保心丸來源于我國第一部成方藥典——宋代著名方書《太平惠民和劑局方》，由人工麝香、蘇合香、人參、人工牛黃、肉桂、蟾蜍、冰皮7味中藥組成，全方以溫為補(bǔ)，以補(bǔ)為輔，通補(bǔ)兼施，具有芳香溫通、益氣強(qiáng)心的功效。

A期（前心衰階段）運(yùn)用，可減少心衰的危險(xiǎn)因素，防止心衰的發(fā)生；B期（前臨床心衰階段）運(yùn)用，可防止或逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)；C期（臨床心衰階段）、D期（終末期）運(yùn)用，可改善患者的心功能，提高活動耐量，改善長期預(yù)后，為慢性心衰患者的治療提供新的選擇。

除得到《心力衰竭合理用藥指南（第2版）》推薦外，麝香保心丸還得到《慢性心力衰竭中醫(yī)診療專家共識》^[2]、《慢性心力衰竭中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識》^[3]的大力推薦，值得臨床重視和應(yīng)用。

來源：心希望快訊

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來自：思想年代 > 《心內(nèi)科》

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