1881年，CarlWernicke首次描述Wernicke腦病，當(dāng)時命名為急性上部出血性腦脊髓炎，臨床表現(xiàn)多樣化，典型表現(xiàn)為精神異常、眼球運動障礙、共濟失調(diào)三聯(lián)征，還可出現(xiàn)多發(fā)性神經(jīng)病癥狀，如不能及時診治，病死率高達50%。

最多見于慢性酒精中毒、嚴重營養(yǎng)不良患者，也可見于慢性胃腸道疾病、妊娠或化療伴發(fā)劇烈嘔吐、胰腺炎、血液透析、燒傷、白血病、腫瘤等急慢性消耗性疾病患者。

臨床上主要以維生素B1缺乏致中腦和下丘腦病變?yōu)橹鳎瑖乐夭±梢蛴醒醮x障礙和神經(jīng)細胞變性壞死導(dǎo)致器質(zhì)性腦病，典型的WE表現(xiàn)為眼征、共濟失調(diào)及精神意識障礙“三聯(lián)征”，國外報道經(jīng)尸檢證實其臨床患病率約2%～3%，而臨床診斷率僅0.06%～0.13%。

人體內(nèi)不能合成維生素B1，必須從食物中攝取，且儲存較少，僅能維持18d左右的代謝需要。攝入減少、吸收障礙、需求增加、血液透析均能導(dǎo)致體內(nèi)維生素B1缺乏。

病理改變

1. WE的病變部位較廣，見于下丘腦、小腦退化。蒲肯野細胞是易損細胞，小腦蚓部有明顯的蒲肯野細胞密度和分子層容量減少，蒲氏細胞的樹突結(jié)構(gòu)處，僅有細胞樹突的容量缺失，而沒有細胞缺失。絨球及側(cè)葉的蒲氏細胞也明顯減少。

2.大腦皮層神經(jīng)元減少神經(jīng)元退化僅限于非γ-氨基丁酸介導(dǎo)的錐體神經(jīng)元，與選擇性神經(jīng)元易損有關(guān)。額葉白質(zhì)神經(jīng)元丟失的最多，顳中回和丘腦的容量也減少。額上回有選擇性的神經(jīng)元丟失，運動皮層沒有明顯的變化。

3.血管損傷損傷因素：

①在丘腦側(cè)部、中部、海馬回的粒細胞數(shù)量及組胺釋放相繼增加，引起腦部血管損傷及腦部血管周圍水腫。

②丘腦內(nèi)肥大細胞脫顆粒在病變早期增加。

③腦干巨噬細胞與反應(yīng)性膠質(zhì)細胞增加是致病直接因素。

4.其它病理改變：有雙側(cè)大腦皮層的變性、壞死、萎縮第三、四腦室周圍的灰質(zhì)改變，乳頭體神經(jīng)元氣球樣變性，乳頭體萎縮，髓鞘脂的壞死、中心腦橋髓鞘破壞、軸索的損害，周圍神經(jīng)病變。

細胞損傷的生物化學(xué)機制

1. 維生素B₁是硫胺素焦磷酸鹽(TPP)的前體，當(dāng)TPP缺乏則影響三羧酸循環(huán)和磷酸戊糖途徑，導(dǎo)致能量代謝障礙，而產(chǎn)生一系列臨床表現(xiàn)。測量酒精中毒伴維生素B₁缺乏病人腦組織勻漿轉(zhuǎn)酮醇酶的活性，與對照組比，小腦、丘腦、額葉、顳葉和額葉前部明顯降低。WE有遺傳易感性的差異，與先天性酶缺陷有關(guān)。

2.一氧化氮(NO)減少和自由基的增加, 導(dǎo)致區(qū)域選擇性代謝變化引起的神經(jīng)元丟失。

3.活性氧在維生素B₁缺乏導(dǎo)致線粒體功能障礙、代謝變化及神經(jīng)元細胞死亡的病變中，具有主要作用。

臨床表現(xiàn)

尼克腦病的典型“三聯(lián)征”

眼球運動障礙，共濟失調(diào)，精神異常：

1)  眼球運動障礙，震顫，復(fù)視，視乳頭水腫，視網(wǎng)膜出血，失明。

2)  精神異常和神經(jīng)系統(tǒng)改變。感情淡漠，注意力不集中，定向力障礙?；杳裕粑щy，吞咽困難，構(gòu)因障礙。肌張力減低，肌陣攣，腱反射消失，巴氏征陽性。

3)  小腦功能異常，共濟失調(diào)。

4)  其它，高熱或體溫低，竇性心動過速，房速，彌散性血管內(nèi)凝血。兒童WE的癥狀不典型，易誤診。

輔助檢查

1. 血清丙酮酸、維生素B1含量及轉(zhuǎn)酮醇酶活性測定：紅細胞轉(zhuǎn)酮醇酶活性測定是WE實驗室檢查最可靠的方法，未經(jīng)治療的患者血轉(zhuǎn)酮醇酶的明顯降低及血丙酮酸鹽含量增高，對于診斷是有幫助的，但目前國內(nèi)開展此項檢查的醫(yī)療機構(gòu)很少，有一定局限性。

2. MRI檢查：對于韋尼克腦病的發(fā)現(xiàn)率是53%，特異性是93%。

韋尼克腦病的典型MRI表現(xiàn)為：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍、乳頭體、四疊體、第三、四腦室周圍對稱性異常信號, T1WI呈稍低信號, T2WI呈稍高信號, FLAIR呈高信號, 其病理機制為受損部位細胞毒性水腫及血管源性水腫.急性期增強掃描, 由于血腦屏障的破壞,病變部位增強后可見強化, 當(dāng)給予維生素B1 治療后, 病變強化程度減弱或消失。

此外, 還有一些文獻報道小腦蚓部、大腦皮層、視交叉、穹窿、橋腦被蓋、延髓等部位也可出現(xiàn)異常信號。

腦脊液檢查：正常或僅有蛋白輕度增高。

腦電圖檢查：約半數(shù)的WE患者腦電圖異常，為慢性腦病改變，無特異性，主要表現(xiàn)同步性θ及δ波爆發(fā)，廣泛性慢波，呈輕、中度，在慢性胰腺炎并發(fā)胰性腦病(PE)患者中多見，但沒有很強的特異性，疾病痊愈后腦電圖恢復(fù)正常。

診斷：

治 療

一旦確診要盡早快速補充足量的維生素B₁，給藥途徑應(yīng)以靜脈或肌內(nèi)注射給藥為宜，目前對其具體的使用方法尚未有統(tǒng)一的意見。

藥物動力學(xué)研究表明，與單次給藥相比，給藥2～3次/d能讓患者的血藥濃度得以更好地維持，并讓藥物更好地透過血腦屏障，且靜脈使用患者血藥濃度高，有較好的依從性，因此，歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會聯(lián)盟(EFNS)推薦靜脈滴注維生素B₁200mg/次，加入生理鹽水100mL(或5%葡萄糖100mL)，3次/d，每次靜脈滴注≥30min。因此，英國皇家醫(yī)學(xué)院推薦對于酒精性WE應(yīng)使用更大劑量的維生素B₁(500mg，3次/d)，但考慮種族差異及用藥個體化等因素，具體用量、用法應(yīng)結(jié)合臨床，國內(nèi)大多數(shù)報道以控制在600mg/d為宜。

盡管WE患者的死亡率較高，但只要早期診斷，積極治療，一般預(yù)后較好，部分患者可完全恢復(fù)正常，少數(shù)患者可遺留不同程度遺忘癥和共濟失調(diào)。

臨床病例分享

病例1：韋尼克腦病3例早期診治

患者1，女，47歲，胃癌術(shù)后10d，意識障礙3d入院，否認酒精和藥物濫用史?；颊哂?013年3月8日行“胃癌根治術(shù)”，術(shù)后予以禁食至第7天后少量流質(zhì)飲食。

于2013年3月15日夜間出現(xiàn)精神亢奮、煩躁不安、言語混亂，16日下午逐漸嗜睡，言少懶動。

查體：昏睡狀態(tài)，一般生命體征平穩(wěn)，雙側(cè)瞳孔直徑約3mm，大小相等，可見瞳孔對光反射，無眼震，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌及指鼻試驗不能配合，心臟、肺部及腹部體格檢查未見明顯異常，深、淺反射存在，病理反射陰性。

輔助檢查：頭顱CT未提示明顯異常病變；MRI示雙側(cè)額葉大腦皮層、雙側(cè)丘腦、中腦導(dǎo)水管周圍、前聯(lián)合見片狀長T1長T2異常信號影(見圖1A、1B)。

初步診斷WE，立即予以肌肉注射維生素B1，0.5g/d，同時給予甲鈷胺0.5g/d肌肉注射、腦蛋白水解物180mg/d靜滴等，補充維生素B1第2天患者神智較前改善，肌注第7天后減量為0.2g/d，直到患者神智改善，可回答簡單問題，四肢肌力正常，不能正確指鼻，膝反射(-)，臨床癥狀不再改善。

2013年4月3日復(fù)查顱腦MRI(見圖1C、1D)：原腦內(nèi)異常信號影像表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)。

患者2，女，24歲，嘔吐1月余，意識不清伴發(fā)熱1d，于2015年7月20日入院。

患者無誘因劇烈嘔吐1月余，為胃內(nèi)容物，非噴射性，于2015年7月19日夜間出現(xiàn)意識不清，呼之無應(yīng)答，伴發(fā)熱、間斷抽搐。

實驗室檢查示肝功能、腎功能及血常規(guī)未見異常，尿妊娠試驗陰性，低鉀血癥及頭顱CT掃描結(jié)果未見明顯異常，否認飲酒及藥物濫用史。

查體：淺昏迷、間斷抽搐、查體不合作、頸軟，肺及腹部查體未見明顯異常，心率142次/分，律齊，各瓣膜聽診區(qū)(-)；四肢軟癱，病理反射陰性?；颊吒邿幔袠懈腥緯翰慌懦Y(jié)合入院前長期頻繁嘔吐病史，在積極抗感染同時予以試驗性靜脈注射維生素B1--0.1g/d，第3天增加劑量至0.2g/d，余對癥支持治療，患者腦脊液檢查排除中樞感染。

2015年7月25日頭顱MRI：雙側(cè)丘腦、前聯(lián)合、橋腦背側(cè)異常信號影(見圖2A、2B)，初步診斷WE。治療第9天后患者對疼痛刺激反應(yīng)明顯，四肢細小活動伴面部表情，維生素B1治療有效，結(jié)合病史及臨床表現(xiàn)、具有特征性的影像檢查結(jié)果可明確診斷WE。

患者3，女，51歲，抽搐伴昏迷1h入院?；颊哂?015年10月23日無誘因下出現(xiàn)納差，伴惡心嘔吐，未予以重視。1周后癥狀未好轉(zhuǎn)并出現(xiàn)面部潮紅，言語混亂，伴精神癥狀。

外院就診查血、尿、便常規(guī)、肝腎功能及頭顱CT平掃未見明顯異常，予以對癥治療后(具體不詳)未見好轉(zhuǎn)，2015年11月4日出現(xiàn)意識障礙加重伴抽搐轉(zhuǎn)入我院。否認酒精及藥物濫用史。

查體：昏迷狀態(tài)，雙側(cè)瞳孔對光反射微弱，大小相等，未及震顫，兩側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌及指鼻試驗不能配合，心臟查體未見異常，肺部及腹部查體未見異常，四肢肌力正常，未見不自主運動，深、淺反射存在，病理反射(-)。

初步診斷WE，予以維生素B1--0.4g/d靜滴，同時給予甲鈷胺0.5g/d肌肉注射、腦蛋白水解物180mg/d靜滴等治療，3日后維生素B1改為0.2g/d肌肉注射，治療4d后患者癥狀改善，能夠部分正確回答問題。

頭顱MRI檢查示：雙側(cè)海馬區(qū)、海馬旁、第三腦室兩側(cè)旁異常信號影，輕度腦白質(zhì)脫髓鞘(見圖3A、3B)。治療第8天患者神志清楚，能夠正常交流，仍有記憶力、計算力及定向力改善不明顯，未見明顯眼征及肢體顫抖。

2016年2月19日復(fù)查顱腦MRI(見圖3C、3D)：原腦內(nèi)雙側(cè)海馬區(qū)、海馬旁、第三腦室兩側(cè)旁異常信號影像表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)。

圖1~3在液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列T2WI像

1A、1B、2A、2B可見中央導(dǎo)水管周圍呈高信號，雙側(cè)丘腦呈高信號。3A、3B可見雙側(cè)海馬區(qū)、海馬旁呈高信號，雙側(cè)丘腦，第三腦室旁呈高信號。1C、1D、3C、3D可見FLAIR序列T2W1像原腦內(nèi)異常信號影像表現(xiàn)較前好轉(zhuǎn)。

本組中1例為胃腸道手術(shù)后僅表現(xiàn)為神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，初始表現(xiàn)為興奮，隨后為抑制；2例為昏迷伴抽搐就診，值得注意的是患者病程中出現(xiàn)高熱，例2體溫最高達39.1℃，兩例心電圖提示室上速，兩者以昏迷伴抽搐，表現(xiàn)為循環(huán)休克癥狀就診，這些隱匿性或者多樣性臨床表現(xiàn)增加了鑒別診斷難度，為臨床醫(yī)生的早期診斷增加了困難。

頭顱MRI可見顱內(nèi)中線結(jié)構(gòu)周圍腦組織呈對稱異常信號表現(xiàn)，在TI加權(quán)像上呈低信號，T2加權(quán)像、液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)序列上呈對稱性高信號，急性期核磁共振增強掃描表現(xiàn)為強化影，慢性期可見乳頭體萎縮。

本組3例患者頭顱MRI檢查可見雙側(cè)丘腦、前聯(lián)合、橋腦背側(cè)或雙側(cè)海馬區(qū)、海馬旁見對稱分布的斑片狀長T1、T2異常信號影，T2-液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)像呈稍高信號，結(jié)合患者病史與治療效果才明確診斷，因此對于臨床表現(xiàn)不典型的WE腦病患者，盡早行頭顱MRI是有必要的。

早期積極補充維生素B1能夠有效避免WE的發(fā)生發(fā)展，對此很早就有學(xué)者建議所有昏迷患者，在未明確是否維生素B1缺乏之前均應(yīng)經(jīng)非外腸道途徑補充足量維生素B1。歐洲神經(jīng)科學(xué)協(xié)會(EN-FS)給出的推薦意見為：

(1)在疑似或者確診患者中應(yīng)用；

(2)推薦靜脈給予維生素B1，200mg，3次/天；

(3)在使用碳水化合物前予補充治療，繼之以正常飲食；

(4)治療應(yīng)持續(xù)進行，直到臨床癥狀、體征不能再改善。

本組3例患者，1例胃癌術(shù)后長期禁食，2例長期嘔吐，均有營養(yǎng)障礙病史，以意識障礙就診，臨床癥狀不典型，診治過程中在鑒別診斷同時，不排除WE可能，均在早期予以非腸道途徑補充維生素B1，患者結(jié)合MRI檢查以及補充維生素B1后臨床癥狀改善，最終明確WE診斷。

病例2：非酒精中毒性韋尼克腦病1例并文獻回顧

患者，男，35歲，以“肢體發(fā)力、納差10余天，加重伴意識障礙5天”于2012年11月16日收入我院。

病前患者曾自行絕食10余天(原因不詳)，伴乏力、納差，無發(fā)熱、畏寒，無消化道癥狀，后于11月11日無明顯誘因出現(xiàn)意識改變，呼之不應(yīng)，無大小便失禁。

急送至地方醫(yī)院，查頭顱CT未見異常，胸片示左下肺炎，血氧飽和度低，診斷：多發(fā)性周圍神經(jīng)病等疾病，給予對癥支持治療并氣管插管后，患者神志意識好轉(zhuǎn)，氧合好，期間查頭顱頭顱MRI示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)及半卵圓中心見基本對稱性斑片狀高信號，為求進一步診療急診轉(zhuǎn)至我院。

患者自起病以來精神差，留置胃管、導(dǎo)尿管。既往史：2010年曾患有肺結(jié)核病史(具體不詳)，慢性淺表性胃炎20余天，余病史不詳。

查體：生命體征平穩(wěn)，肺部聽診雙肺呼吸音粗，心臟聽診無異常，腹部平軟。神志不清，嗜睡，查體欠合作，呼吸機輔助通氣，雙側(cè)眼球活動障礙，雙側(cè)瞳孔等大等圓，約3mm，對光反射遲鈍。余顱神經(jīng)查體未見明顯異常。粗測四肢近端肌力0級，遠端肌力1-2級。共濟檢查欠合作。生理反射存在，病理反射未引出。頸強(-)，克氏征(-)。

輔助檢查：2012-11-13外院頭顱MRI示雙側(cè)丘腦、基底節(jié)及半卵圓中心見基本對稱性斑片狀高信號。

初步診斷：四肢乏力查因：1、中毒性腦病或代謝性腦病；2、多發(fā)性周圍神經(jīng)??；3、肺部感染。

予營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等對癥支持治療，并予靜脈滴注維生素B1100mg/d試驗性診斷治療。1月后患者神志清楚，可理解問話，雙側(cè)眼球活動自如，可見粗大水平眼震。雙上肢肌力3+級，雙下肢肌力2+級。共濟檢查欠合作。生理反射存在，病理反射未引出。

2012-12-14我院復(fù)查顱腦MRI平掃+增強示：雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦、第三腦室旁、乳頭體見基本對稱性斑片狀長T1、長T2異常信號，F(xiàn)LAIR序列上高信號，病灶范圍較舊片縮小，信號較前減低；增強掃描病灶未見明顯強化。

顱腦MRI檢查：雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦、第四腦室底部及側(cè)腦室、第三腦室、中腦導(dǎo)水管周圍等腦組織對稱性T2WI及FLAIR異常高信號，增強后病灶無明顯強化。

早期診斷非酒精中毒性腦病，并及時予維生素B1治療，可以使病情明顯好轉(zhuǎn)，多數(shù)癥狀可以得到完全恢復(fù)，少部分留有后遺癥，預(yù)后良好。

除外慢性酒精中毒，任何影響維生素B1的吸收或?qū)е缕浯罅縼G失的疾病均可引Wernicke腦病，統(tǒng)稱非酒精中毒性腦病，常見的原因有：妊娠劇吐、急性胰腺炎、長期胃腸外營養(yǎng)、消化道術(shù)后、腫瘤等，臨床上較罕見。

圖1-6(2012-11-13外院)示：雙側(cè)乳頭體及雙側(cè)背側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)見對稱性斑片狀長T1信號影，邊緣稍模糊，F(xiàn)LAIR序列呈高信號，DWI(b=1000)呈高信號。

圖7-14(2012-11-23我院)中腦導(dǎo)水管及第三腦室側(cè)壁仍見對稱性斑片狀長T1稍長T2信號影，范圍較前明顯縮小，信號較前減低；增強掃描病灶未見明顯強化。

WE是神經(jīng)內(nèi)科急癥，一經(jīng)診斷立即靜脈推注VitB1，100mg/d，在開始治療的12h內(nèi)靜脈滴注VitB1，安全劑量可達1g。與非酒精性WE比較，酒精性WE需要補充更大劑量的維生素B1，且通常不能完全恢復(fù)。

另外，需注意在補充維生素B1前禁用葡萄糖和激素。因葡萄糖使丙酮酸脫氫酶反應(yīng)減慢，導(dǎo)致維生素B1進一步減少，只能加重病情，使患者陷入昏迷狀態(tài)；激素會阻止丙酮酸氧化，使意識障礙加深。如果未能及時診斷WE或較長時間未能治療，病情可迅速發(fā)展且病死率高，相關(guān)報道病死率可高達50%以上。因此，臨床醫(yī)師提高對該病的認識對早期診治也尤為重要。

例3：慢性酒精中毒所致韋尼克腦病的臨床分析

患者為2000年—2008年我院收治的7例WE患者，均為男性。年齡41歲~59歲，平均年齡48.6歲。飲酒史22年~40年不等，平均24.9年。飲酒量1300~2400mL/周，其中有4例超400mL/d(酒精含量通用標(biāo)準52度/500mL)。2例急性起病，5例緩慢發(fā)病。

7例中以眼征為首發(fā)癥狀3例，精神異常為首發(fā)癥狀1例，共濟失調(diào)為首發(fā)體征3例。

入院后查體：外展神經(jīng)麻痹5例，復(fù)視3例，眼球震顫1例，眼瞼下垂1例，瞳孔對光反射遲鈍1例。意識障礙1例，記憶力、定向障礙5例，計算力減退3例，煩躁易激惹1例，表情淡漠4例。共濟失調(diào)5例，主要表現(xiàn)站立或行走不穩(wěn)，易摔倒或走路呈醉酒狀。指鼻試驗、輪替、跟膝脛試驗、閉目難立征均陽性。2例合并酒精性肝炎，3例有周圍神經(jīng)病表現(xiàn)。

頭顱CT平掃7例：2例雙側(cè)丘腦低密度改變，2例腦溝腦裂增寬，1例雙側(cè)腦室前后角白質(zhì)病變，2例未見明顯異常。

頭顱MRI檢查5例：2例出現(xiàn)雙側(cè)丘腦對稱性長T₁、長T₂異常信號改變，3例三腦室和導(dǎo)水管周圍對稱性長T₁長T₂異常信號改變；

腦電圖檢查7例：4例出現(xiàn)彌散性慢波，3例大致正常。

所有患者均立即給予維生素B1，100mg靜脈滴注，同時也給予鎂及其他的B族維生素，并對癥支持治療持續(xù)2周。

結(jié)果：出院時眼肌麻痹5例基本恢復(fù)，共濟失調(diào)5例好轉(zhuǎn)，2例遺留有精神癥狀。

典型的WE表現(xiàn)為眼球運動障礙、精神異常和共濟失調(diào)“三聯(lián)征”。

(1)眼球運動障礙：是由腦干病變引起，即涉及到動眼神經(jīng)、外展神經(jīng)核及眼協(xié)同運動中樞。最常見雙側(cè)外展神經(jīng)麻痹和復(fù)視，也可出現(xiàn)動眼神經(jīng)麻痹、眼球震顫及凝視麻痹，全眼外肌麻痹很少見，通常不侵犯眼內(nèi)肌，所以瞳孔正常。其他眼征可有視乳頭水腫、視網(wǎng)膜出血及瞳孔對光反射遲鈍或消失。眼震常在早期出現(xiàn)，以水平和垂直性為主，常伴前庭功能試驗異常。

(2)精神異常表現(xiàn)：注意力、記憶力和定向力障礙，精神渙散、易激惹、情感淡漠和癡呆等，常伴有Korsakoff綜合征，可有意識障礙。第三腦室及導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)受損波及腦干上行網(wǎng)狀激活系統(tǒng)，引起意識障礙；記憶力障礙與間腦病變特別是丘腦背內(nèi)側(cè)核團損害有關(guān)，導(dǎo)致Korsakoff綜合征。

(3)共濟失調(diào)：站立及步態(tài)的共濟失調(diào)與小腦上蚓部及腦干相關(guān)神經(jīng)元脫失有關(guān)，以軀干和下肢為主，上肢較少見，患者站立、行走困難，個別患者可出現(xiàn)吟詩樣語言。

MRI是診斷WE的理想工具，早期診斷較敏感，可見雙側(cè)丘腦和腦干對稱性病變，急性期的典型改變是第三、四腦室和導(dǎo)水管周圍對稱性T1WI上呈低信號、T2WI及FLAIR呈高信號影，經(jīng)及時正確的治療6個月~12個月后，恢復(fù)期T2WI高信號降低或消失。

例4：3例急性Wernicke腦病臨床分析

病例1女，78歲，既往有高血壓史20年，有2型糖尿病史，血壓、血糖均控制較好，5年前患腦梗死，經(jīng)治療后遺留右側(cè)肢體無力，表現(xiàn)活動不靈活。

本次因“反復(fù)上腹痛、腹脹1個月”于2009年4月7日入住我院普外科，經(jīng)胃鏡檢查，診斷為胃癌。于2009年4月9日行胃大部切除術(shù)，手術(shù)順利，術(shù)后第3天始每天出現(xiàn)嘔吐1次，量少，未作特殊處理，4月19日無惡心嘔吐，準備第2天出院，當(dāng)晚異常興奮，不停講話，有時講話別人聽不懂，無頭痛頭暈，查腎功能、血電解質(zhì)提示正常，請神經(jīng)內(nèi)科會診。

當(dāng)時查體：BP130/70mmHg，體溫正常，神志清，體型偏胖，問答切題，無眼震，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，雙側(cè)鼻唇溝對稱，伸舌偏右，心肺聽診無異常，右側(cè)上下肢肌力5^-級，右側(cè)上下肢肌張力偏高，左側(cè)肢體腱反射(+)，右側(cè)肢體腱反射(++)，右側(cè)巴氏征(+)，無明顯感覺異常，共濟運動動作完成差。

頭顱CT檢查：多發(fā)性腔隙性腦梗死，考慮腦梗死可能，給予抗血小板、改善腦代謝等治療，癥狀無改善。

4月26日出現(xiàn)嘔吐3次，不能獨立行走，并出現(xiàn)煩躁，胡言亂語，間或嗜睡，無肢體抽搐，查體不配合，考慮腦梗死或代謝性腦病可能，建議頭顱MRI檢查，但患者煩躁未能完成MRI檢查，繼續(xù)給予抗血小板、改善腦代謝等治療，并加用多種水溶性和脂溶性維生素，病情仍有加重趨勢，4月30日下午患者呈淺昏迷狀態(tài)。

頭顱MRI檢查：第三和第四腦室旁、丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管周圍、四疊體對稱性異常信號，T₁WI低信號，T₂WI高信號，DWI高信號(圖1A、B)，診斷急性Wernicke腦病，立即給予大量維生素B₁(200mg，肌肉注射，2次·d^-1)，夜間患者出現(xiàn)呼吸困難，中度昏迷狀態(tài)，其家屬要求自動出院，電話回訪患者于第2天死亡。

圖1：患者頭顱MRI平掃結(jié)果

A.丘腦水平切面示丘腦內(nèi)側(cè)、四疊體、第三腦室周圍T₂WI高信號B.中腦水平切面示中腦導(dǎo)水管周圍T₂WI高信號

病例2男，63歲，有高血壓史20年，但服藥不規(guī)則，血壓控制不理想，3年前在我院診斷為尿毒癥，開始每周1次行血液透析，1年前每周2次行血液透析，平時規(guī)則應(yīng)用鈣爾奇D、促紅細胞生成素等。

2009年12月16日因“發(fā)熱、咳嗽、咳痰、胸痛3d”入住我院腎內(nèi)科，診斷右下肺炎，給予“抗感染”等治療，并繼續(xù)血液透析，2d后熱退，咳嗽咳痰減輕，胸痛緩解。

12月22日上午血液透析后出現(xiàn)行走不穩(wěn)，回病房后即嗜睡，晚間出現(xiàn)煩躁不安，四肢舞動，即查血電解質(zhì)正常，請神經(jīng)內(nèi)科會診。

查體：BP167/96mmHg，輕度譫妄狀態(tài)，查體不合作，雙眼向上凝視，眼球震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌不配合，雙肺呼吸音粗，右下肺聞及少數(shù)濕性羅音，心律齊，四肢不自主活動，雙側(cè)巴氏征(-)。

查頭顱CT：雙基底節(jié)、半卵圓等多發(fā)性腔隙性腦梗死，老年腦改變，考慮代謝性腦病可能，即予維生素B₁(100mg，肌肉注射，2次·d^-1)，20%甘露醇125ml靜脈滴注。

12月23日譫妄狀態(tài)略減輕，5mg地西泮肌肉注射后煩躁不安明顯減輕。

頭顱MRI檢查：中腦導(dǎo)水管、雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦異常信號，T₁WI低信號，T₂WI高信號，DWI高信號，確診急性Wernicke腦病。

加大維生素B₁劑量，同時適量脫水，不久患者煩躁不安癥狀逐漸減輕，處于嗜睡狀態(tài)，12月25日患者神志轉(zhuǎn)清，查體無特殊陽性體征，12月28日復(fù)查頭顱MRI仍提示中腦導(dǎo)水管、雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦異常信號，繼續(xù)補充維生素B₁等多種維生素，并行抗感染治療，2010年1月6日出院，繼續(xù)口服維生素B₁。電話回訪未再出現(xiàn)精神異常。

病例3女，36歲，既往體健，近3個月來一直口服某“減肥藥”，出現(xiàn)排便次數(shù)增加，每天1至3次不等，不成形，進食量較前減少，3個月體重下降5kg，但近1周來出現(xiàn)精神異常。于2010年5月28日被家人送來我院神經(jīng)內(nèi)科就診。

詢問病史，患者1周來出現(xiàn)失眠，情緒低落，記憶力下降，反應(yīng)遲鈍，經(jīng)常眼球不自主顫動，有時不自主搖頭，有時手足抽搦，行走不穩(wěn)。

查體：BP120/60mmHg，神志清，精神萎靡，言語清晰，近事記憶力下降，雙眼外展不到位，雙眼球水平震顫，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，伸舌居中，頸軟，心肺聽診無異常，四肢肌力5^-，肌張力震顫，雙側(cè)腱反射(++)，雙側(cè)巴氏征(-)，無明顯觸痛覺異常，共濟運動完成差。

結(jié)合病史，考慮急性Wernicke腦病。

頭顱MRI：雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦異常信號，T₁WI低信號，T₂WI高信號，DWI高信號。

予住院治療，立即給予維生素B₁(200mg，肌肉注射，2次·d^-1)、適量脫水、停用“減肥藥”、補充多種維生素、易蒙停等治療，癥狀逐漸減輕。

6月5日癥狀緩解，查體無特殊陽性體征，復(fù)查頭顱MRI仍提示雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦異常信號。6月7日出院，繼續(xù)口服維生素B₁。電話回訪，未再出現(xiàn)癥狀復(fù)發(fā)。

病例5：非酒精性Wernicke腦病的MRI表現(xiàn)

本組Wernicke腦病5例，男3例，女2例，年齡35～65歲，平均48歲。5例均有長期禁食史，禁食原因：膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后膽道出血1例，膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后膽瘺1例，直腸癌術(shù)后腸瘺1例，重癥胰腺炎1例，胃竇癌伴幽門梗阻1例。本組5例在禁食后17天～2個月時間發(fā)病，起病后均有劇烈嘔吐。3例有典型的Wernicke腦病“三聯(lián)癥”：眼球震顫、共濟失調(diào)、精神意識障礙，1例主要表現(xiàn)為眼球震顫和表情淡漠，1例主要表現(xiàn)為意識障礙(嗜睡)。5例患者均在出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀后立即行頭顱MRI檢查，頭顱MRI顯示特定的發(fā)病部位和分布特征，在排除低血糖性休克、肝性腦病、酸堿及電解質(zhì)平衡紊亂等導(dǎo)致中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能紊亂后，經(jīng)大劑量維生素B1替代治療，臨床癥狀明顯好轉(zhuǎn)而確診。

頭顱MRI平掃，5例中3例顯示為導(dǎo)水管周圍、四疊體、第三腦室旁、雙側(cè)丘腦對稱性稍長T₁長T₂信號，F(xiàn)LAIR、DWI呈高信號(圖1)；1例顯示為雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室旁、腦橋被蓋對稱性稍長T₁長T₂信號，腦溝旁大腦皮質(zhì)等T₁長T₂信號，F(xiàn)LAIR、DWI呈均為高信號，兩側(cè)丘腦增大，F(xiàn)LAIR顯示丘腦少許對稱性稍高信號改變(圖2)；1例T₁WI、T₂WI、FLAIR未發(fā)現(xiàn)異常，DWI序列顯示四疊體邊緣少許高信號?；颊咴\斷明確后均予大劑量維生素B1治療，1個半月后頭顱MRI復(fù)查，T₁WI及T₂WI像上異常信號范圍縮小(圖2)，甚至消失，DWI信號也顯示為陰性。

圖1：男，35歲。直腸癌術(shù)后腸瘺禁食1月圖1a，1b四疊體見對稱性稍長T₁長T₂信號(箭)圖1c，1dFLAIR及DWI呈高信號改變(箭)

圖2：女，47歲。膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后膽道出血17天圖2a，2bFLAIR及DWI兩側(cè)丘腦呈對稱性高信號改變(箭)圖2cFLAIR兩側(cè)額葉大腦皮質(zhì)條片狀高信號(箭)圖2d治療1個半月后：兩側(cè)丘腦略增大，高信號病變縮小

近年來，非慢性酗酒者，如治療性禁食、劇烈嘔吐、消化道術(shù)后不適當(dāng)補液等各種原因?qū)е戮S生素B1(硫胺)缺乏引發(fā)WE也不少見。

其MRI表現(xiàn)具有特征性，主要表現(xiàn)為第三、四腦室旁、導(dǎo)水管周圍、乳頭體、四疊體及雙側(cè)丘腦對稱性異常信號，T₁WI呈低信號，T₂WI、FLAIR及DWI呈高信號，而DWI較常規(guī)T₂WI甚至FLAIR更敏感，對于疾病的早期診斷有很大意義。因此，對于懷疑為非酒精性Wernicke腦病的患者，應(yīng)在常規(guī)軸位T₁WI和T₂WI基礎(chǔ)上加做軸位DWI掃描。

本組1例膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后繼發(fā)持續(xù)膽道出血患者，保守治療17天，貧血進一步加重，遂行膽道止血術(shù)，術(shù)后第二天，患者突然表現(xiàn)意識障礙(嗜睡)，立即行頭顱MRI檢查，T₁WI、T₂WI及FLAIR均未發(fā)現(xiàn)異常，DWI示兩側(cè)四疊體邊緣少許對稱性高信號改變，補充維生素B1診斷性治療，5天后好轉(zhuǎn)；其余4例均有典型的臨床、MRI表現(xiàn)診斷為非酒精性Wernicke腦病，獲得及時治療。

此外，還有一些文獻報道中腦紅核、腦橋被蓋、小腦齒狀核以及大腦皮層等少見部位也可出現(xiàn)異常信號，本組1例直腸Ca術(shù)后腸瘺患者，頭顱MRI示雙側(cè)丘腦、側(cè)腦室旁出現(xiàn)對稱性信號異常外，也累及腦橋被蓋、大腦皮質(zhì)。非酒精性Wernicke腦病和酒精性Wernicke腦病典型MRI表現(xiàn)相似，但乳頭體和小腦蚓萎縮僅見于酒精性Wernicke腦病，筆者認為頭顱MRI冠狀位FLAIR掃描有利于顯示乳頭體病變。

     本組5例患者維生素B1缺乏的原因分別為膽管多發(fā)結(jié)石術(shù)后膽道出血、膽瘺各1例，直腸Ca術(shù)后腸瘺1例，重癥胰腺炎1例，胃竇Ca伴幽門梗阻1例，4例為治療性禁食，1例為消耗性疾病及吸收障礙。本病臨床表現(xiàn)呈多樣化，眼球震顫、共濟失調(diào)、精神障礙為本病典型的“三聯(lián)癥”。但臨床上這類典型患者只占16%左右，多數(shù)患者僅出現(xiàn)1～2項臨床癥狀，甚至部分病例早期無任何臨床體征，因此極易被忽視和誤診。

病例6：以非酒精中毒性皮質(zhì)損害為主的韋尼克腦病1例分析

患者，男，70歲，因“腹脹、食欲減退1+月，反應(yīng)遲鈍4天”，于2014年3月17日入院。

患者于入院前1+月無明顯誘因出現(xiàn)呃逆、反酸、腹脹、左上腹隱痛、惡心、厭油、食欲減退，每天進食量減半，無發(fā)熱、皮膚黃染、嘔血、黑便、腹瀉等不適。于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行胃鏡檢查示“慢性胃竇炎、幽門螺桿菌(Hp)陽性(+)”，予以甲硝唑、蘭索拉唑抗Hp治療14d，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，食欲減退逐漸加重，日進食量僅為病前1/3。再次于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院復(fù)查13C呼氣試驗示“Hp(+)”，繼續(xù)予以抗Hp治療7d。之后，患者完全不進食，僅少量飲水。

入院前8d，于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院住院，行腹部彩色多普勒超聲(彩超)、癌譜、心電圖、心肌損傷標(biāo)志物、乙型肝炎病毒標(biāo)志物(乙肝兩對半)、肝功能等檢查均未見異常，予以蘭索拉唑護胃、多潘立酮促進胃腸動力及補液營養(yǎng)支持對癥治療，患者腹脹、食欲減退仍無好轉(zhuǎn)。

入院前4d，患者出現(xiàn)反應(yīng)遲鈍、少語、表情淡漠、右上肢不自主抖動、飲水嗆咳。

入院前1d，患者出現(xiàn)血壓下降，診斷為“心源性休克”，經(jīng)擴容、升壓等治療血壓恢復(fù)正常。但患者仍反應(yīng)遲鈍、不能言語而轉(zhuǎn)入本院。

10+年前因“膽囊結(jié)石”行膽囊切除術(shù)。有糖尿病史3+年，發(fā)現(xiàn)血壓升高8d。吸煙40年，每天約20支，已戒煙10+年。否認飲酒史。

入院時查體：體溫36.6℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓165/79mmHg(1mmHg=0.133kPa)。意識模糊，反應(yīng)遲鈍，不能應(yīng)答；雙眼瞼腫脹，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.3cm，對光反射(+)，雙側(cè)眼球外展不到位，有水平眼震；無面舌癱，頸軟；四肢肌張力增高，肌力Ⅴ級，感覺正常，雙上肢腱反射(++)，雙下肢腱反射(+)，雙側(cè)巴氏征陰性，雙側(cè)克氏征陰性，指鼻試驗(+)，閉目難立征(+)，步態(tài)不穩(wěn)。

心肺腹無異常，雙下肢不腫。

血氣分析：pH7.434，PCO232.6mmHg，PO258mmHg，HCO3-21.8mmol/L，SaO291%。

肝腎功能、電解質(zhì)、血常規(guī)、凝血象、心肌損傷標(biāo)志物、腦鈉肽(BNP)及頭顱CT平掃、全腹CT、心電圖檢查等均正常。

甲狀腺功能檢測：三碘甲腺原氨酸(T3)稍降低，促甲狀腺激素(TSH)正常。癌譜見鐵蛋白明顯升高。

診斷：“Wernicke腦病?2型糖尿病，高血壓2級極高危，Ⅰ型呼吸衰竭”。

即刻給予維生素B1，100mg，每天3次肌內(nèi)注射。次日患者開始少量進食。

入院第4天，頭顱MRI：雙側(cè)頂枕葉皮層區(qū)基本對稱點狀及線狀分布磁共振彌散加權(quán)成像(DWI)高信號(圖1A~F)。

根據(jù)患者有營養(yǎng)不良、意識障礙、眼球運動障礙及共濟失調(diào)，經(jīng)復(fù)習(xí)WE的MRI影像學(xué)表現(xiàn)，診斷患者為WE可能性大，繼續(xù)給予維生素B1，100mg，每天3次肌內(nèi)注射治療。

入院第15天復(fù)查頭顱MRI：雙側(cè)頂枕葉皮層區(qū)點狀及線狀異常信號影消失(圖1G~L)。

經(jīng)治療后患者食欲減退、腹脹、眼肌麻痹消失，共濟失調(diào)明顯好轉(zhuǎn)。因此，WE診斷明確，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)，予以出院。出院1個月隨訪，行走完全正常。

圖1：患者頭顱MRI特征

WE特異性損害海馬-乳頭體-丘腦環(huán)路(Papez環(huán)路)，也可損害中腦導(dǎo)水管和第四腦室周圍灰質(zhì)。這些部位雙側(cè)對稱損害是WE所特有。

在MRI檢查中，中腦導(dǎo)水管周圍灰質(zhì)和背內(nèi)側(cè)丘腦對稱性T2和FLAIR高信號對WE診斷的敏感性達53%，特異性達到93%，且增強后病灶多有強化。

隨后陸續(xù)有WE患者尾狀核、紅核、胼胝體、齒狀核、小腦、額葉、頂葉皮質(zhì)及外展、面部、前庭和舌下神經(jīng)核也可有異常信號的報道。這些異常信號經(jīng)維生素B₁治療后可迅速消失。因此，MRI是目前診斷WE最有價值的檢查方法。

在MRI影像上，大腦額、顳、頂、枕皮質(zhì)出現(xiàn)“緞帶征”樣T2、FLAIR和DWI高信號時，需要考慮的疾病包括不典型WE、癲癇、可逆性后部腦白質(zhì)綜合征、低血糖癥及克雅病等。本例患者無癲癇、可逆性后部腦白質(zhì)綜合征、低血糖癥及克雅氏病的相應(yīng)表現(xiàn)，且經(jīng)過維生素B1治療后癥狀、體征及MRI的異常信號完全消失，因此，能排除上述4種疾病。

病例7：非酒精性Wernicke腦病的影像學(xué)分析

病例1，患者，男，48歲。因外傷急診入院，診斷為腹部閉合性損傷(脾臟破裂)，急診行剖腹探查，脾臟切除，術(shù)后兩天患者突發(fā)腹痛加重，血淀粉酶：585U/L，CT診斷為外傷性胰腺炎，給予禁食、禁水等胰腺炎相關(guān)治療，常規(guī)術(shù)后對癥支持治療。

術(shù)后4周患者突然出現(xiàn)煩躁，眼肌麻痹(雙眼凝視及外展功能缺失)雙眼視力、雙耳聽力下降，胸悶、氣短，心前區(qū)不適，手足抽搐，四肢無力、尿失禁及共濟失調(diào)等表現(xiàn).查體：中昏迷，反應(yīng)遲鈍，表情淡漠，角膜反應(yīng)差，眼瞼下垂，直接及間接對光反射差，雙眼瞳孔大小約4mm，部分腦膜刺激征可引出，雙側(cè)巴氏征陽性。

頭顱CT檢查未見異常。

頭顱MRI檢查示：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室旁對稱性稍長T1、稍長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號(見圖1A-C).結(jié)合病史，診斷為韋尼克腦病。

確診后給予維生素B1300mg肌內(nèi)注射，口服復(fù)合維生素，并予改善循環(huán)、腦保護劑及補充白蛋白等支持治療。

治療20d后頭顱MRI檢查示：雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室異常信號消失，DWI未見明顯高信號影(見圖1D-F)，出2個月后隨訪未見異常.

病例2，患者，女，77歲。因“間斷性嘔吐1月余”入院，胃鏡診斷：胃癌，胃潴留；病理診斷：腺癌.遂行胃大部分切除術(shù)。

術(shù)后1周開始睡眠增多，思睡，注意力不集中，淡漠，記憶力減退，站立不穩(wěn)，雙眼外展不全，自發(fā)眼顫，指鼻試驗和跟膝脛試驗(-)，無病理征。

頭顱MRI檢查示：第三腦室、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管區(qū)域?qū)ΨQ性稍長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號(見圖2)，診斷為韋尼克腦病.立即給與維生素B1治療，24h病情改善.

病例3，患者，男，61歲。因膽囊切除術(shù)后引起急性胰腺炎，禁食、禁水20余天，出現(xiàn)惡心、嘔吐、意識改變，嗜睡，雙眼自發(fā)震顫，眼肌麻痹，四肢張力略增加，病理反射陰性，腹軟，有深部壓痛。

頭顱CT未見明顯異常。

頭顱MRI檢查示：第三腦室、雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、中腦導(dǎo)水管區(qū)域?qū)ΨQ性稍長T1、長T2信號，F(xiàn)LAIR呈高信號，DWI呈高信號，結(jié)合臨床病史，多考慮韋尼克腦病.給予維生素B1治療后病情好轉(zhuǎn)，隨訪MRI未見明顯異常.

圖1：同一病人治療前后磁共振圖像對比

A、B、C：治療前，雙側(cè)丘腦、第三腦室旁對稱性異常信號；D、E、F：治療后，異常信號消失；A、D：T2WI，B、E：T2Flair，C、F：DWI.

圖2：患者中腦導(dǎo)水管對稱性異常信號

A：T2/Flair；B：DWI．

本組3例患者，3例雙側(cè)丘腦內(nèi)側(cè)、第三腦室周圍對稱性異常信號，2例中腦導(dǎo)水管周圍對稱性異常信號。所有患者異常信號均表現(xiàn)T1WI呈稍低信號，T2呈稍高信號，T2FLAIR呈高信號，DWI呈高信號。

3例患者經(jīng)維生素B1治療后，病情均好轉(zhuǎn)，預(yù)后良好。2例患者治療后復(fù)查MRI，病變部位異常信號均消失。

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