文\岑瀑嘯

對于危重病患者及其家屬而言，“有得救”還是“沒得救”無疑是最為關切的問題。本文以本人從事的心臟科為例就此略作分析。

心肺復蘇術的療法，緣自高壓電纜的使用－有人因高壓強流的電穿通身體后導致心跳及呼吸停止而死亡。倘屬年輕力壯者，如通過心肺復蘇術（包括在胸外對心臟進行擠壓，人工呼吸，血管注入加強心力的藥物等措施）及時搶救，多數(shù)能夠“起死回生”。時光流逝，四分之三的世紀之后的今天，這種搶救生命的方式，現(xiàn)多用于臨床上救治老年病患，尤其是纏綿病榻已久的病人。

這些人群，與多年前該復蘇術的使用對象（工作中觸電的工人）不同，身體的恢復潛力已大打折扣，效果并非如人們所愿，蓋因復蘇術只能將暫時停止的呼吸循環(huán)系統(tǒng)短暫地恢復或部份恢復，而善后的效果則可能更糟。非但有些病患雖經搶救仍然回天乏術，即使有些能“起死回生”，卻出現(xiàn)了嚴重的功能缺損，甚至堪稱“茍延殘喘”。

大多數(shù)家屬在病患臨危之際都力主心肺復蘇術，搶救完畢患者多需留在重癥監(jiān)護室。事實上，通過心肺復蘇術搶救過來并達到滿意恢復程度的病人畢竟還是少數(shù)，大部份仍然無力回天。雖然現(xiàn)代醫(yī)學和技術發(fā)達，但對于內科重癥及一些危險度高的手術也僅僅只是盡力而為而已。治療嘗試（Trials of Intervention）是一個不斷評估的過程，所謂“評估”，就包括了醫(yī)患間關于應該繼續(xù)還是改弦易轍甚至放棄治療的討論。

這種治療討論，應出現(xiàn)在病患生命體征垂危和復蘇術搶救之前，稱為預防性病危討論。與之相反，應對性病危討論就像是“見一步行一步”。預防性的病危討論針對治療嘗試之后的可能不幸后果，以期病患和家屬有機會獨自思考和私下商量，心理承受能力可容易適應一些。高科技的醫(yī)療技術手段越發(fā)達，預防性的病危討論越是重要和普遍。

近20年前，我在費城的天普大學醫(yī)院作心臟?？谱≡横t(yī)生，深入了解心臟移植的后果──成功者獲重生，失敗則可意味著死亡；即使手術本身（技術上）成功了，也可能由于異體器官移植后組織產生對抗性反應，或因為防治對抗反應的藥物的副作用，造成腎衰竭等后果。

參與重病救治的醫(yī)生都要經?；卮鸩』技覍佟坝袥]有得救”這個問題?；卮鹎?，病者和家屬對“有得救”和“沒得救”的概念定義先要有個大概的了解。

生物技術上“有得救”并非一定意味著醫(yī)療結果上的“有得救”。至于醫(yī)療上的“有得救”，又可分為臨床短期的，長期的，及病患者生命品質上的“有得救”；同樣地，“沒得救”也分生理，臨床短期，臨床長期，及病人生命品質意義層面的“沒得救”。

我先說第一層含義，生理上“沒得救”。譬如，一個多器官功能衰竭的病患，即使投入大量藥物加上人工循環(huán)仍讓不能維持血壓，或病人在火災中吸入大量高溫濃煙，整個呼吸道和雙肺嚴重灼傷，呼吸機給予100%濃度的氧氣也不能由肺組織把輸給的氧運轉到血液，以目前最高的醫(yī)療水平，患者心肺功能不能持續(xù)，死亡隨時會發(fā)生，這就是生理上的“沒得救”。

第二層是生理上“有救”，血液循環(huán)和呼吸靠機器和藥物短期維持，生命可延續(xù)數(shù)天或幾周。第三層，生理上“有救”，病患可以（自動或靠機器）呼吸，心跳血壓穩(wěn)定，但沒有了作為一個活著的人的重要特徵：與人交流。大部分人會認為，如此“活著”，人生意義已經失去，既不能與人交流，也不能表達任何感覺，就像“植物人”一般。

第四層是單純站在病人（或者是病患者的代言人）的角度來判斷的“沒得救”。病患者代言人，在病患已經不能自行表達時，其事先指定的親人或朋友，尊重這位病人（而不是親人或朋友本身）平時的價值觀，充當病人的“傳聲筒”。病患如果覺得即使活下來，雖可與他人交流，也能聽懂別人的意思（或通過眼神，或通過手寫），不能做自己認為重要的事，生命已沒有意義，那麼，儘管患者可以長久存活，其生命的質量的低下，認為搶救等于是無效的。

以上第四種“沒得救”，最難以令參與醫(yī)療和決定的每一個人，尤其是病患者的家人接受，因為這個生活質量和意義的關係判斷，反映的完全是病患者的個人價值觀念。譬如，我遇上了嚴重車禍，身受重傷，治療后生活完全不能自理，大小便都要靠別人幫助，吃東西要靠胃管（連用嘴巴嚼食的樂趣亦已喪失），這種生命的存在對于我個人來說就沒有意義。但同樣情況下，假如我是一個電影或電視連續(xù)劇的愛好者，看小說的書迷，那麼使用器械幫助我看電視電影讀書看報的話，我會覺得生存仍有其樂趣。

這第四種“沒得救”關係特別重大。因為當醫(yī)務人員在與病患者家屬作預防性的治療計劃討論時，如果所有證據(jù)指向，認搶救之后病患者生活不能自理，醫(yī)務人員在與病人本人或代言人確認病人的意愿之后，是可以中止救治的。

這“中止救治”并不等于取人性命?？墒?，混淆這兩種概念并非少見，尤其是作為病人代言人簽字放棄救治，許多人在感情上“過不了坎”。我會提醒代言人，其作為病人的傳聲筒，是不能把個人價值觀加于病人的。如果代言人因感情因素不能替病人說話，就需要退出代言人的身份，找其他人充當此角色。

話說回來，所謂“生活質量和人生意義“的判斷，有時也有例外，譬如，新生兒的救治。因為新生兒沒有人生經歷，不存在價值觀，也不可能有人可代其表達意愿。對患先天病的新生兒，即使其嚴重功能缺損，全力搶救是普遍進行的，哪怕?lián)尵鹊暮蠊切律鷥航K身不能自理。當然，在美國，新生兒和殘疾兒童的醫(yī)療和康復費用是政府（聯(lián)邦和州政府）負責的，所以有人批評醫(yī)院的新生兒重癥室喻為（醫(yī)院的）“賺錢機器”。這是超出本文討論范圍的另一個話題。

回到“沒得救”（futility）的涵義這個話題。身為醫(yī)生，當患者本人或其家屬問我“有/沒得救”，而我答以“沒得救”時，一定會簡明扼要地講清是屬于那個層面上的“沒得救”。上述四個層面“沒得救”之理據(jù)，前三個均屬依據(jù)醫(yī)生的臨床判斷所作出；而第四種“沒得救”則是病人或家屬/代言人所作的評價結論。

醫(yī)生的臨床判斷本質上是一個估計，因為在醫(yī)療中，特別是重癥的救護中，是不可能有百分之百肯定的結論。循證醫(yī)療，也就是以“多中心，雙盲，隨機分組”醫(yī)學研究中數(shù)據(jù)的採集及結論為依據(jù)，故然重要；現(xiàn)實中臨床治療，特別是重癥科，不僅要根據(jù)醫(yī)患雙方的商議，有時還要加上社工和醫(yī)學倫理專家集體討論后的決定，作為依據(jù)支持。

我從事臨床的二十年裡，包括了在紐約和費城的內科和心臟的住院訓練，以及訓練畢業(yè)后在佛羅里達醫(yī)院任職15年至今，所在的每所醫(yī)院都有一個“醫(yī)學倫理委員會”，該委員會由參與該病人治療的醫(yī)務人員，病人家屬或者代言人（病人不能清醒地表述意愿時）組成，有時也包括社區(qū)意見代表（本人或家人有類似治病經歷）等。如果醫(yī)護人員的專業(yè)建議得不到病人或代言人的認可，醫(yī)院方就可能會邀請“醫(yī)學倫理委員會”人員出席再議。

為什麼對于“沒得救”（futility）這個判斷須如此審慎呢？因為當一個重癥病人“沒得救”，但醫(yī)護人員還繼續(xù)施以治療的話，是違反醫(yī)務人員職業(yè)道德的行為，甚至是是要受法律懲處的。

儘管有倫理委員會的介入，許多灰色地帶，也就是黑白分明的界定不明確時，由于醫(yī)護人員擔心會在患者去世或預后嚴重不良時被患者家屬控告，無止境得延續(xù)生理機能的個案還是很常見的。針對此弊端，德克薩斯州在1996年通過了一個 “預先指引法案”，賦予醫(yī)學倫理委員會法律權力。此一法律目前在大部份其他州尚未推行，那些州的醫(yī)學倫理委員會只有建議權而無決定權。

按照法例，德州醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會在決定中止對重癥病人進行救護時，十天之內就要撤走呼吸機，人工循環(huán)以及用藥。當然，患者家屬及代言人可以就此訴諸法庭，法庭也會給予時間讓雙方收集和呈上更多資料，再次期間繼續(xù)維持生理機能。如果法官在收到新的資料之后，同意醫(yī)學倫理委員會的決定，醫(yī)院就可以在合法的情況下撤下機器和中止用藥。

但這是對第一及第二層面上“沒得救”的處理。而不是第三或第四個層面上的“沒得救”之處理，因為第三個層面上的“沒得救”指植物人，而第四個層面上的“沒得救”是生命質量不符合病人意愿。第一個層次－生理上的“沒得救”，需要靠器械維持生命；第二個層次－生理上“有得救”，短期內也能維持生命，但幾天之內或幾個月內隨時都會死亡。醫(yī)院的醫(yī)學倫理委員會，可以不顧家屬的脅迫，中止對“沒得救”的病人之無效治療。

醫(yī)療技術上的“沒得救”，只是指醫(yī)藥及器械維持對生命品質不再有效，所謂“藥石無靈”，“回天乏術”，并不意味著患者的生命沒有意義。

每一個人的生命都是有意義的。說千道萬，“沒得救”是一個很凝重的話題。一個醫(yī)務人員的天職是“救死扶生”，而向公眾作醫(yī)學知識的普及教育，嚴格來說并非醫(yī)生的責任。不過，既是醫(yī)生，又是公民的我，還是希望在公馀時間與社區(qū)民眾提供我個人的認識及體會。

兩千多年前，古希臘的“希波格拉底”派系，曾發(fā)出號召醫(yī)生自律的口號。當然，現(xiàn)在有學者認為，當時產生這類的誓言，并非出自醫(yī)生崇高的精神理念。當時個別醫(yī)生被僱傭借醫(yī)藥之名殺人（因為當時還沒有現(xiàn)代的尸檢技術，醫(yī)生可以很巧妙地用藥殺人之后把被害者的死因掩飾成自然死亡），“希波格拉底”派系的醫(yī)生很坦白地告訴民眾：你們來我這裡看病，不需要顧慮我們會傷害你。古人畢竟未必視生命如神圣，英雄如“斯巴達克”將個人的尊嚴看得比生命更為重要，“寧為玉碎，不作瓦全”。

人性常常是經不起誘惑的，許多時候在社會大環(huán)境的影響下，企業(yè)及行業(yè)的腐敗是不知不覺的，蛻變是潛移默化，當社會缺乏討論的自由或語言空間，丑陋的社會現(xiàn)象尤其會甚囂塵上。

儘管美國是一個政府權力被公民（部分）監(jiān)督的國家，政治家的角力仍然不全是基于國家和人民的利益；一個良好的醫(yī)療政策之制定，也未必僅靠醫(yī)學的發(fā)展。政治家所忠誠的對象往往未必是選民（當然包括病人或其他弱勢群體），而是政黨機器背后的權益集團。病人和家屬信任的應是醫(yī)務人員的能力。所謂能力，既包括醫(yī)學知識和技能，也包括自我監(jiān)督和倫理道德。

我當然也知道，對死或垂死的討論，往往屬于華人避忌觸及的話題范圍。將本人的專業(yè)知識提供給公眾參考，我認為是一個公民自身職責所在。（完）

作者介紹：岑瀑嘯，出生于中國廣州醫(yī)學世家，1992年中山醫(yī)科大學六年制醫(yī)學系畢業(yè)后赴美，并于1995年到1998年在當時附屬于紐約大學醫(yī)學院的Lenox Hill Hospital任內科住院醫(yī)生，之后的1998年至2001年，在費城天普大學醫(yī)學院（Temple University Hospital）任心血管?？谱≡横t(yī)師兼內科帶教導師(Clinical Instructor)。 2001年起擔任美國佛羅里達奧蘭多AdventHealth（原名Florida Hospital）心血管?？漆t(yī)生，她在Creighton University獲得醫(yī)學倫理學的碩士學位，是AdventHealth系統(tǒng)的臨床醫(yī)學倫理委員會成員。雜文集《醫(yī)道凝眸》、《醫(yī)者閱世》，分別在2013年和2015年由天津人民出版社出版。