【ESC2016】房顫指南Update—房顫卒中抗凝時機的選擇

caon_n 2019-07-31

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國慶

房顫指南Update—房顫卒中抗凝時機的選擇

心房顫動（房顫）合并卒中一直是困擾臨床醫(yī)生的難題，因為這部分患者都屬于再次栓塞的高?；颊?，都是符合接受長期抗凝藥治療指征的患者。但是對于腦卒中后啟動抗凝治療的時機一直是心內(nèi)科和神經(jīng)科醫(yī)生糾結(jié)的問題。為什么會糾結(jié)，我們在之前的文章中（參看本平臺2016年4月21日推送的“房顫卒中抗凝時機的選擇”，本期小文章為精選內(nèi)容）已經(jīng)反復(fù)強調(diào)過了。最主要就是擔心抗凝治療后腦出血的發(fā)生。那么對于這個糾結(jié)的問題，在本次歐洲心臟病學(xué)大會（ESC）上最新公布的《2016房顫管理指南》是如何解答的？又有哪些推薦？一旦臨床上遇到這樣的患者我們又該如何處理？小編試圖通過本文向大家簡要介紹一下。

最新的房顫管理指南將房顫合并缺血性腦卒中和合并出血性腦卒中兩大類問題分別展開了介紹。其中缺血性腦卒中按照卒中的嚴重程度由輕至重細致分為短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、輕度卒中（NIHSS評分＜8分）、中度卒中（NIHSS評分8-15分）和嚴重卒中（NIHSS評分≥16分）幾個級別。對于不同嚴重級別的缺血性腦卒中事件給出了不同的啟動抗凝治療的時間推薦。其中，作為評估卒中嚴重程度的NIHSS評分標準，小編將在今日推送的小文章中做簡要介紹。

指南指出，對于所有懷疑缺血性卒中的患者，在啟動抗凝治療前，首先要進行頭顱CT或者MRI（磁共振）檢查來除外腦出血?；诂F(xiàn)有的臨床證據(jù)，對于房顫合并TIA的患者，早期（立即）啟動抗凝治療，并堅持治療，可以使這部分患者獲益。因此，本次指南建議這部分患者可以在急性缺血事件發(fā)生1天后啟動抗凝治療。輕度卒中的患者可以考慮在缺血事件發(fā)生3天后啟動抗凝治療。對于中度卒中的患者，指南建議在卒中發(fā)生后6天重新通過頭顱CT或MRI評估出血性轉(zhuǎn)化，這部分患者啟動抗凝治療的時機應(yīng)至少在急性卒中6天后。重度卒中的這部分患者一般都是腦梗面積大，出血轉(zhuǎn)化發(fā)生風(fēng)險高的人群，因此這部分患者抗凝治療啟動時機最需要謹慎評估，指南建議在急性卒中12天后重新通過頭顱CT或MRI評估出血轉(zhuǎn)化情況，啟動抗凝治療至少要在腦梗12天以后。

指南還指出，對于啟動抗凝治療的具體時機，不但要考慮到卒中的嚴重程度，還要結(jié)合其他一些具體的臨床情況調(diào)整。對于具備以下情況的卒中患者傾向于早些啟動口服抗凝藥治療：（1）低NIHSS評分（小于8分）；（2）影像學(xué)提示小部分腦梗死或無腦梗死；（3）再次栓塞風(fēng)險高，比如心臟超聲提示心腔內(nèi)血栓；（4）不需要進行經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造瘺術(shù)者；（5）不需要進行頸動脈手術(shù)者；（6）臨床病情穩(wěn)定；（7）年輕的患者；（8）血壓控制良好者。

與之相反，對于具備以下情況的腦卒中患者強調(diào)應(yīng)當推遲口服抗凝藥治療：（1）高NIHSS評分（≥8分）；（2）影像學(xué)提示大面積或中等面積腦梗死；（3）需要進行胃造瘺術(shù)或進行大手術(shù)的患者；（4）需要進行頸動脈手術(shù)者；（5）已經(jīng)發(fā)生出血性轉(zhuǎn)化的患者；（6）神經(jīng)系統(tǒng)病情不穩(wěn)定；（7）老年患者；（8）血壓控制不佳的者。

一旦房顫的患者發(fā)生缺血性腦卒中，都要進行重新系統(tǒng)的評估，由于擔心出血性轉(zhuǎn)化，不推薦在卒中發(fā)生后立即開始應(yīng)用肝素或低分子肝素進行抗凝治療（III類推薦，A類證據(jù)）。那么在未開始抗凝治療之前的空白期，缺血性卒中的患者該如何抗栓呢？指南給出的建議是在啟動抗凝治療前推薦阿司匹林進行卒中的二級預(yù)防治療（IIa類推薦，B類證據(jù)）。

一旦決定好啟動抗凝治療的時機，藥物應(yīng)如何選擇呢？對于發(fā)生過卒中的房顫患者，對于口服藥物，指南的推薦是新型口服抗凝藥優(yōu)于華法林或阿司匹林（I類推薦，B類證據(jù)）。并且不推薦口服抗凝藥與抗血小板藥物聯(lián)合用于TIA和卒中的患者（III類推薦，B類證據(jù)）。如果患者是在接受口服抗凝藥治療期間發(fā)生的卒中或TIA，應(yīng)考慮更換另外一種抗凝藥治療。

對于腦出血后的房顫患者，口服抗凝藥重新啟用的時機應(yīng)該在腦出血的病因及危險因素控制及治療后4-8周后（IIb類推薦，B類證據(jù)）。

（文中圖片來自于網(wǎng)絡(luò)）