電解質(zhì)紊亂，當(dāng)血漿或細(xì)胞內(nèi)液的電解質(zhì)濃度增高或降低時，細(xì)胞內(nèi)外離子的分布將發(fā)生改變，可引起心電圖的改變。在第29屆長城國際心臟病學(xué)會議上，北京大學(xué)第三醫(yī)院張媛教授詳細(xì)講解了鉀、鈣、鎂離子異常時的心電圖特征及相應(yīng)的治療策略。

一. 高鉀血癥

　

　　正常血鉀濃度為3.5~5.5 mmol/L，血鉀濃度>5.5 mmol/L為輕度高血鉀，>6.0 mmol/L為中度高血鉀，>7.0 mmol/L則為重度高血鉀。

對心肌細(xì)胞動作電位的影響

　　高血鉀對心肌細(xì)胞動作電位的影響表現(xiàn)為細(xì)胞膜對鉀離子的通透性增加，復(fù)極3相時間縮短，坡度陡峭。短時大量鉀外流，引起T波高尖。隨著血鉀濃度的增高，靜息膜電位增高，負(fù)值降低，引起心臟細(xì)胞傳導(dǎo)性降低，興奮性升高，自律性降低。

圖1. 不同血鉀濃度對心房心室動作電位的影響。

心電圖表現(xiàn)

　　高血鉀的心電圖表現(xiàn)主要為：①T波高尖、P波消失；②PR間期延長；③QRS波增寬；④正弦波樣心電圖改變；⑤束支或分支阻滯、竇性停搏、逸搏心律、室顫。

　　血清鉀濃度5.5~6 mmol/L，導(dǎo)致電位3相時間縮短，坡度陡峻，心電圖T波高聳，QT間期縮短。

圖2. 31歲男性，腎功能衰竭，血鉀濃度為5.9 mmol/L。

　　血鉀濃度為6.0~7.0 mmol/L，心肌細(xì)胞靜息膜電位上移，0相上升速度減慢，心電圖上表現(xiàn)為QRS增寬，呈不定型心室內(nèi)阻滯圖形。

圖3. 血鉀濃度>7.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。

　　心房肌對血鉀特別敏感，當(dāng)血鉀濃度增高時，在竇房結(jié)、結(jié)間束及房室結(jié)尚未受抑制之前心房肌首先抑制，致心房靜止，竇房結(jié)發(fā)放的沖動不能激動心房，但仍循三條結(jié)間束至房室交界區(qū)，從而激動心室，稱之為竇室傳導(dǎo)。心電圖上P波雖然消失，但QRS波群規(guī)則出現(xiàn)，此時稱為竇室傳導(dǎo)節(jié)律。

圖4. 血鉀濃度大于8.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。

　　血鉀濃度為9~10 mmol/L，心室肌普遍受到抑制，室內(nèi)傳導(dǎo)異常緩慢，增寬的QRS波群可與T波融合而呈正弦形，可發(fā)生室性心動過速、心室撲動、心房顫動等，但較多出現(xiàn)緩慢性室性心律、心室停搏。

圖5. 血鉀濃度>9.0 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。

治療

·血鉀5.5~6.5 mmol/L時

　　- a：呋塞米20~40 mg；

　　- b：5%氯化鈣20 ml或10%葡萄糖酸鈣20 ml，經(jīng)5%葡萄糖注射液稀釋后靜脈緩慢推注。

·血鉀6~7 mmol/L時

　　- a+b；

　　- c：5%碳酸氫鈉100~200 ml靜脈緩慢滴注；

　　- d：5%葡萄糖注射液500 ml或50%葡萄糖注射液50 ml+胰島素10~20 U靜脈點滴。

·血鉀>7 mmol/L時

　　- a+b+c+d；

　　- 陽離子交換樹脂口服，20%山梨醇灌腸；

　　- 血液透析。

圖6. 血清鉀濃度對心肌細(xì)胞動作電位的影響。

圖7. 血鉀濃度1.7 mmol/L時心電圖表現(xiàn)。

　　低鉀血癥治療原則是見尿補鉀，每日尿量700 ml，達(dá)到30 ml/h以上。每天補鉀不超過200 mEq（15 g氯化鉀）。

　　輕度低鉀者，口服氯化鉀，腎小管酸中毒可用枸鹽酸鉀20~80 mEq/d；外周靜脈補鉀濃度為20~40 mEq/L，補鉀速度<10 mEq/h。血鉀濃度<2.5 mmol/L時，補鉀速度為10~20 mEq/h。血鉀濃度<1.5 mmol/L時，補鉀速度為20~30 mEq/h。

心電圖表現(xiàn)

　　·QT間期縮短；

　　·形成Osborn波；

　　·心室興奮性增加，發(fā)生室顫；

　　·嚴(yán)重高血鈣時QRS波群時間、PR間期可延長，有時可出現(xiàn)二度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯。

圖8. 嚴(yán)重高鈣血癥心電圖，QT間期縮短（260 ms）。

圖9. 血鈣濃度6.1 mmol/L時心電圖表現(xiàn)：QRS波群變型，QT間期縮短，J波。

治療

　　·血鈣>3.0 mmol/L時，無論有無癥狀均需處理；

　　·降低鈣的攝入；

　　·擴(kuò)容降低鈣濃度：生理鹽水300~500 ml/h，脫水糾正后100~200 ml/h；3000 ml/維生素D，維持尿量100~150 ml/h；

　　·增加鈣的排泄：呋塞米10~20 mg，間隔6小時使用，避免使用噻嗪類利尿劑；

　　·鮭降鈣素，4 U/kg，40~120 U bid；

　　·抑制骨的重吸收——雙磷酸鹽；

　　·治療原發(fā)病。

心電圖表現(xiàn)

　　·T波基本無變化；

　　·QTc延長，ST段延長；

　　·心律失常少見：有房顫和尖端扭轉(zhuǎn)型室速（TdPs）的報道。

圖10. 低鈣血癥時心電圖特點。

治療

　　·Ca²⁺<1.9 mmol/L時，建議靜脈補鈣；

　　·5%氯化鈣20 ml靜脈緩慢推注；

　　·10%葡萄糖酸鈣10~20 ml緩慢靜脈注射；

　　·維持鈣滴注0.5~1.5 mg/kg/h元素鈣；11 g葡萄糖酸鈣（990 mg元素鈣）+5%葡萄糖注射液配成1000 ml濃度為1 mg/ml元素鈣；

　　·口服鈣1500~2000 mg元素鈣和活化的維生素D。

五. 低鎂血癥

　

心電圖改變

　　·QTc間期延長；

　　·發(fā)生房早、室早；

　　·出現(xiàn)TdPs。

圖11. 低鎂血癥時心電圖表現(xiàn)：QTc 510 ms。

治療

　　·25%硫酸鎂10 ml（2 g相當(dāng)于16 mEq），10~20分鐘緩慢靜脈注射；

　　·當(dāng)血鎂<0.4 mmol/L時，維持硫酸鎂1g/100ml/h滴注，注意腎功能異常容易發(fā)生高鎂血癥。

六. 總結(jié)

　

　　張媛教授指出，電解質(zhì)紊亂在臨床中比較常見，常常合并水、酸堿平衡紊亂，有時可能是全身重癥疾病的表現(xiàn)，應(yīng)及時進(jìn)行有效的治療。

圖12. 電解質(zhì)紊亂與心電圖改變。