案 例 一

房某，女，61歲；于2019年7月20日，因'胃脘不適'求診于老師；患者自訴:胃脘不適，胃脹、胃疼，吃生冷食品及吹空調(diào)后加重；偶有胸悶。當時癥見舌淡苔薄黃，舌下絡(luò)脈曲張，脈沉弦。

辯證：寒熱錯雜

處方：黃連湯加味

黃連 3g   吳茱萸 3g   桂枝 9g   

干姜 3g    太子參9g   刺猬皮 9g  

清半夏 12g  丹參18g    

檀香3g（后下）    砂仁 6g （后下）      

七劑

因寒邪導致胃部不適，用黃連湯；真?zhèn)饕痪湓?，這句就是黃連湯的真?zhèn)鳌?/span>因患者舌下絡(luò)脈曲張,帶有瘀血,故老師加用丹參飲。

黃 連 湯

傷寒論，第173條：傷寒，胸中有熱，胃中有邪氣，腹中痛，欲嘔吐者，黃連湯主之。

黃連（三兩） 甘草（三兩，炙） 干姜（三兩）桂枝（三兩，去皮） 人參（二兩） 半夏（半升，洗） 大棗（十二枚，擘）

黃連湯的配伍特征，在于半夏瀉心湯去掉黃芩三兩，加大黃連的量，由一兩為三量，另加桂枝三兩；

本方以黃連苦寒降逆、清瀉郁熱，干姜辛熱溫化寒邪，又以桂枝辛溫解表，半夏和胃，參棗補益脾胃之氣。

案 例 二

初診

孫某，女，47歲，職員；因胃脘不適于2019年7月12日初診。

患者自述發(fā)病經(jīng)過，上周（即七月初）在辦公室里吹空調(diào)后，感覺胃不舒服；然后，食用杏干后，開始胃頂，患者自取番瀉葉若干，希望泄下后，胃頂可以緩解，但是無效，反引起腹瀉。昨天（7月11日），又吹空調(diào)后，感覺半邊身體不適，怕冷，坐車時需要穿外套。當前，患者主要表現(xiàn)為，胃頂、打嗝、腹瀉、便前腹痛，舌淡苔白，脈沉弦。

辯證：寒熱錯雜

處方：黃連湯合四逆散加味

柴胡 12g    枳殼 12g    炒白芍 12g    

炙甘草 6g    桂枝 12g    黃連 6g    

清半夏 9g    干姜 6g    太子參 9g    

刺猬皮 9g    焦六仙 12g 

七劑

以下是老師當時看病時帶教所說:根據(jù)患者發(fā)病經(jīng)過，她有明顯的受寒加重的表現(xiàn)：吹空調(diào)加重；食用番瀉葉，苦寒之品；寒邪引發(fā)胃部不適，是黃連湯的證眼。另外，患者有便前腹痛，這是陽氣郁滯的表現(xiàn)，用四逆湯。因此，處方思路就是四逆湯合黃連湯。患者坐公交車怕冷，受寒后加重；有一分惡寒，就有一分表證，可知，張仲景用桂枝易黃芩，改半夏瀉心湯為黃連湯的用意，即用桂枝之辛溫解表。關(guān)鍵在于，一般人能否把“受寒”這一病因，能舉一反三。此處的受寒加重，并不局限于“感受風寒”，還包括食用生冷的食物，如冰西瓜、冰淇淋等；此處，患者誤用苦寒的番瀉葉，也屬于感受寒邪，這種寒邪并非從肌表侵入人體的風寒，而是從消化道進入體的寒邪。用黃連湯當與半夏瀉心湯及藿香正氣散相鑒別:半夏瀉心湯對治的胃病，也屬于寒熱錯雜，但半夏瀉心湯的證眼在于痞；痞癥時用半夏瀉心湯，而半夏瀉心湯治得是久病，患者會經(jīng)常感覺胃不舒服。在問診過程中，患者自述，平生（今年47歲）就犯過三次胃痛。此次為第三次；第一次是童年，第二次是前幾年；可見患者素體不虛。也有大夫主張，遇到受寒胃不舒服用藿香正氣散；但此人語多，喋喋不休，機體比較亢盛，用太多辛溫的藥，患者肯定便秘。藿香正氣散屬于寒濕中阻，內(nèi)有濕邪，外感寒邪后，誘發(fā)胃病，且會上吐下瀉。

復診

患者服藥7劑后，胃頂痊愈，腹瀉痊愈，仍稍有打嗝，舌淡苔白脈沉弦細。

辯證：胃氣不降

處方：四逆散合旋覆代赭湯

柴胡 12g    炒白芍 12g    枳殼 15g    

旋復花 30g（包）    代赭石 15g    

丁香 6g    柿蒂 6g    炙甘草 3g    

吳茱萸 3g    生曬參 9g    萊菔子15g

七劑

患者初診服藥后，諸癥治愈，唯有呃逆尚在，仍以四逆散為基礎(chǔ)，合旋覆代赭湯降胃氣，丁香柿蒂亦為降逆之常用配伍。

整理：尤暉

三皮按:三皮治消化系疾病喜用半夏瀉心湯與黃連湯,二者均可治寒熱錯雜證,半夏瀉心湯去黃芩加桂枝便成了黃連湯,二者組方僅相差一味藥,但差異頗大,而高手之間的差別往往就在這一味藥之間.半夏瀉心湯有黃芩無桂枝,其證多見伏熱,患者可見舌紅苔黃膩伴心下痞之黃芩證,而黃連湯有桂枝無黃芩,其證要么伴有陽郁沖逆證,病程長,且可見腸鳴及腹痛甚至腹瀉,以寒致痛為特點的桂枝證,或外感風寒及進食生冷所致,此亦為表證,故在臨證時,需舉一返三,表證不必僅僅只是發(fā)熱惡寒身痛等等,當受寒后出現(xiàn)胃痛,小便痛時等,亦需辨為表寒證,此時桂枝便可大顯身手.一味之差,天壤之別,可不慎乎?