急性肺栓塞是我國(guó)常見(jiàn)的心血管系統(tǒng)疾病，在美國(guó)等西方國(guó)家也是常見(jiàn)的三大致死性心血管疾病之一。

近年來(lái)，對(duì)急性肺栓塞的認(rèn)識(shí)不斷提高，但臨床實(shí)踐中仍存在誤診、漏診或診斷不及時(shí)，以及溶栓和抗凝治療等不規(guī)范問(wèn)題。

今天，中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院肺血管病中心的羅勤醫(yī)生會(huì)從定義及危險(xiǎn)因素、病理生理和流行病學(xué)這三個(gè)方面系統(tǒng)的講述急性肺栓塞。

一

急性肺栓塞的定義及危險(xiǎn)因素

急性肺栓塞的定義

肺栓塞（PE）是各種栓子阻塞肺動(dòng)脈或其分支的一組疾病或臨床綜合癥的總稱。根據(jù)栓子的不同成分，可以分為肺血栓栓塞癥、脂肪栓塞綜合征、羊水栓塞，還有空氣栓塞，腫瘤栓塞等，像感染心內(nèi)膜炎的病人，也會(huì)有出現(xiàn)菌栓的可能。

在肺栓塞中，肺血栓栓塞癥（PTE）是最為常見(jiàn)的類型，占到了肺栓塞的90%以上。PE的血栓大多數(shù)來(lái)自下肢深靜脈血栓（DVT）。

PTE和DVT在各個(gè)方面，比如危險(xiǎn)因素還有發(fā)病機(jī)理方面都有相似的地方，所以把PTE和DVT合稱為VTE也就是靜脈血栓栓塞癥，這兩個(gè)疾病是靜脈血栓栓塞癥不同部位、不同階段的兩種臨床表現(xiàn)形式，實(shí)際上是同一個(gè)疾病。

急性肺栓塞的危險(xiǎn)因素

我們都知道血栓的形成有三個(gè)要素，靜脈血液淤滯、血管內(nèi)皮損傷，還有血液的高凝狀態(tài)，存在這三個(gè)條件就容易形成血栓。

根據(jù)這三個(gè)發(fā)病機(jī)制，我們可以將危險(xiǎn)因素分別可以分為幾類。

第一是遺傳性危險(xiǎn)因素，其中包括遺傳變異引起的，如抗凝血酶缺乏、蛋白S缺乏、蛋白C缺乏等，這是由于各種凝血因子缺乏所造成的容易形成血栓的情況。對(duì)于＜50歲反復(fù)發(fā)生VTE或者是呈家族性發(fā)病傾向的病人，我們需要高度考慮患者是否存在遺傳性的危險(xiǎn)因素并進(jìn)行篩查。

第二是獲得性危險(xiǎn)因素，獲得性的危險(xiǎn)因素往往都是后天獲得的，通常都是暫時(shí)性或是可逆性的。比方像長(zhǎng)途旅行，還有骨科手術(shù)等等，這些是后天獲得的危險(xiǎn)因素。

如果一個(gè)血栓患者并沒(méi)有可以找到的危險(xiǎn)因素，我們就稱之為特發(fā)性VTE。對(duì)于特發(fā)性VTE患者一定還要考慮是否有隱匿性腫瘤的可能，對(duì)于這樣的病人，一定要隨訪并篩查。

下表列舉了一些可以誘發(fā)VTE的危險(xiǎn)因素，研究發(fā)現(xiàn)VTE的患病風(fēng)險(xiǎn)隨著所列出的危險(xiǎn)因素?cái)?shù)量的增加而增加。表中可以看到包括外科手術(shù)、創(chuàng)傷等，都可以使血管內(nèi)壁受損，從而形成VTE的高危人群。還有妊娠和圍產(chǎn)期、惡性腫瘤，和化療、雌激素治療等與藥物相關(guān)的，造成血液高凝狀態(tài)的情況，而使發(fā)生VTE的風(fēng)險(xiǎn)增加。

二

急性肺栓塞的病理生理

心臟系統(tǒng)改變

急性肺栓塞主要是由于隨著血栓脫落到肺動(dòng)脈，引起肺血管血流的阻斷，也可以引起肺血管的收縮，最后造成肺血管的阻力增加。

右心室對(duì)于壓力負(fù)荷非常的敏感，肺動(dòng)脈壓力稍微增加，右室可能就會(huì)出現(xiàn)壓力超負(fù)荷，出現(xiàn)失代償。右室超負(fù)荷時(shí)會(huì)引起右室室壁張力增加、右室需要量增加，但與此同時(shí)，冠狀動(dòng)脈血流灌注減少。所以最終會(huì)造成右室心肌的缺血，甚至可能合并心肌梗死。

另外，當(dāng)右室壓力超負(fù)荷、右室心功能不全時(shí)，會(huì)出現(xiàn)右室心排血量的降低，進(jìn)而出現(xiàn)心排出量降低。同時(shí)，由于右心擴(kuò)大導(dǎo)致室間隔左移，使左室的前負(fù)荷減少，左室心輸出量降低，最終導(dǎo)致動(dòng)脈血壓的降低。

根據(jù)急性肺栓塞時(shí)心臟系統(tǒng)的改變可知，急性肺栓塞的疾病譜非常廣，有些患者可能表現(xiàn)為猝死，有些患者的癥狀反而會(huì)很輕微，這些都與病理生理的改變相關(guān)。

呼吸系統(tǒng)改變

對(duì)于呼吸系統(tǒng)來(lái)說(shuō)，肺栓塞患者肺動(dòng)脈血流是減少的，肺灌注是減少的，但是通氣并不受到影響，因此通氣血流灌注是不匹配的，會(huì)有低氧血癥的出現(xiàn)。另外，當(dāng)右心負(fù)荷增加、右心房壓力增高時(shí)，可能會(huì)造成卵圓孔的暫時(shí)開(kāi)放，也加重了低氧血癥。

肺栓塞患者有可能會(huì)出現(xiàn)一些微小的肺梗死，因?yàn)榉问侨毓┭ǚ蝿?dòng)脈、支氣管動(dòng)脈和肺泡氧），因此大面積肺梗死發(fā)生比較少，往往是沿著胸膜的外圍——因?yàn)樗难┍容^小，容易發(fā)生肺梗死，這樣病人會(huì)出現(xiàn)出血性肺不張，可能會(huì)出現(xiàn)肺泡出血、胸腔積液，累及到胸膜出現(xiàn)胸膜炎，進(jìn)而影響氣體交換，加重低氧血癥，最后造成病人呼吸困難。

以上就是急性肺栓塞造成心功能不全和呼吸功能不全的病理生理改變過(guò)程，理解病理生理的改變過(guò)程有助于對(duì)肺栓塞的癥狀、體征以及血流動(dòng)力學(xué)有一個(gè)更好的理解。

血栓溶解過(guò)程

當(dāng)病人發(fā)生急性血栓事件時(shí)，在短期初始抗凝24小時(shí)之后大約有10%的血栓溶解，七天后約40%溶解，2-4周后約有50%的血栓溶解。

因此對(duì)于一個(gè)急性肺栓塞的患者來(lái)說(shuō)，治療絕對(duì)不是一天、兩天或一周的事情，而是一個(gè)長(zhǎng)期抗凝的過(guò)程。長(zhǎng)期治療過(guò)程中，抗凝6-12個(gè)月后會(huì)有70%-85%的血栓可以完全溶解，其余15-30%的血栓是部分溶解。但是在三個(gè)月的充分抗凝治療之后，血栓的溶解會(huì)達(dá)到平臺(tái)期。從這個(gè)病理改過(guò)程變可以明白，肺栓塞病人的治療不僅需要急性期的抗凝治療，還要有長(zhǎng)期的抗凝治療。

早期充分的抗凝，是為了使血栓能夠盡量的完全溶解，但是在三個(gè)月甚至六個(gè)月之后，抗凝的目的就不是為了使血栓溶解，而是為了預(yù)防血栓的復(fù)發(fā)。

血栓溶解的過(guò)程是急性肺栓塞短期治療、急性期治療、長(zhǎng)期治療和延展治療的病理基礎(chǔ)。

三

急性肺栓塞的流行病學(xué)

VTE的發(fā)病率變化

急性肺栓塞的流行病學(xué)主要是以VTE來(lái)統(tǒng)計(jì)。VTE是繼心衰和卒中之后第三大最常見(jiàn)的心血管疾病，中國(guó)并沒(méi)有關(guān)于VTE發(fā)病率的準(zhǔn)確統(tǒng)計(jì)學(xué)資料，但是從美國(guó)的資料可以看到，VTE的人數(shù)每年都是在增加的，至2050年，患病人數(shù)可能會(huì)增加一倍。所以說(shuō)VTE患者數(shù)量是很多的，并且VTE病人的增多將給國(guó)家和社會(huì)造成很大的醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

但是VTE是可防可控的，下圖表現(xiàn)了中國(guó)住院患者PE發(fā)生率及死亡率的變化。阜外醫(yī)院對(duì)1974年-2005年間住院的PE患者進(jìn)行了統(tǒng)計(jì)，從70年代到21世紀(jì)發(fā)生率是增高的，這個(gè)明顯的增高可能是由于病人越來(lái)越多，也可能是因?yàn)閷?duì)PE的診斷意識(shí)提高了。但是可喜的是，住院患者的死亡率有明顯的下降，這是阜外醫(yī)院早期的調(diào)查情況。

VTE的結(jié)局

VTE的死亡率

VTE7天的死亡率1.9-2.9%，30天的死亡率4.9-6.6%。對(duì)于高?；颊?0天的死亡率可以達(dá)到10.9%，低?；颊?0天的死亡率可能在1%，死亡率相差是很大的，對(duì)于治療也有著指導(dǎo)意義。在我國(guó)住院患者的病死率大概在8.7%，在VTE里，PTE的死亡率明顯高于單純DVT，并且VTE造成的死亡往往發(fā)生在發(fā)病后六個(gè)月以內(nèi)，六個(gè)月以后死亡率明顯下降。

VTE的復(fù)發(fā)率

VTE的另外一個(gè)結(jié)局，就是血栓復(fù)發(fā)。血栓，不管是肺栓塞和DVT都有復(fù)發(fā)的可能。復(fù)發(fā)的診斷標(biāo)準(zhǔn)是有新出現(xiàn)的血栓，如原來(lái)沒(méi)有血栓的血管出現(xiàn)了新的血栓，或者是原來(lái)有血栓的血管出現(xiàn)了血栓的延展。這種復(fù)發(fā)可能伴有或不伴有VTE相關(guān)的癥狀，均可以考慮診斷血栓的復(fù)發(fā)。

CTEPH的發(fā)生率

肺栓塞另一個(gè)結(jié)局就是因肺栓塞血栓溶解不完全，或其他各種原因造成的慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓，也就是CTEPH的發(fā)生。對(duì)于急性肺栓塞之后這種慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓的發(fā)生率統(tǒng)計(jì)報(bào)告是不一樣的，大概在0.1~9%，并且往往是發(fā)生在急性肺栓塞之后的24個(gè)月之內(nèi)發(fā)生。

那么哪些病人容易發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓？

第一是復(fù)發(fā)性VTE；

第二就是特發(fā)性VTE，沒(méi)有找到任何危險(xiǎn)因素的特發(fā)性肺栓塞病人容易發(fā)展為肺動(dòng)脈高壓；

第三是有下肢靜脈曲張的病史；

第四是初始發(fā)病時(shí)肺動(dòng)脈收縮壓就是升高的。發(fā)生這種情況往往是患者以前就有肺栓塞的發(fā)作，但是并沒(méi)有及時(shí)就診或是漏掉了這種反復(fù)發(fā)作的癥狀，初始發(fā)病的時(shí)候就會(huì)有肺動(dòng)脈收縮壓的升高。這種患者經(jīng)過(guò)抗凝治療之后，他的肺動(dòng)脈壓可能不能完全正常；

最后一種就是隨訪期間有殘余的血栓，這種病人也容易發(fā)生CTEPH。

小結(jié)

本篇文章分享了肺栓塞的危險(xiǎn)因素、發(fā)病機(jī)理還有流行病學(xué)這幾個(gè)方面的內(nèi)容。但是不管是DVT還是PE經(jīng)常得不到及時(shí)的診斷，所有致死性的PE病例在死亡前得到診斷的不足50%，因此，提高對(duì)VTE的診斷意識(shí)是非常重要的。

另外，大約有80%的DVT是沒(méi)有臨床表現(xiàn)的，50%的DVT合并有PE，所以說(shuō)，就像冰山的一角，往往有很多這樣的病人都沒(méi)有被發(fā)現(xiàn)，他們會(huì)有潛在的猝死風(fēng)險(xiǎn)和發(fā)展成PE或者CTEPH的風(fēng)險(xiǎn)，因此一定要提高意識(shí)，及時(shí)讓病人得到診斷，早期治療以改善他們的愈后。

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肺栓塞的診斷和治療