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今天這個故事，是定焦大叔在三甲醫(yī)院心內(nèi)科泡了大半年之后的一個“重大發(fā)現(xiàn)”。這個發(fā)現(xiàn)對于專業(yè)醫(yī)生，可能不算什么，因為他們時不常就會見到這樣的患者。但是對我們普通人，這是一種謎一樣的心絞痛，很多人幾十年查不出真相。 這是一種連醫(yī)生都騙的心血管問題。即使對于專業(yè)的心血管醫(yī)生，也曾經(jīng)發(fā)生過誤判。定焦大叔就從一個故事說起吧。  那是在十多年以前，某單位的一個領(lǐng)導多次發(fā)生心絞痛，下屬請來自己大學同學，如今也是心血管病專家，專程前來會診。 患者自述，每當走路走得快了，或者爬樓，或者吃得略飽一些，就會心前區(qū)疼痛，有時候還伴有出大汗。通過24小時心電圖可以發(fā)現(xiàn)，他發(fā)作的時候心電圖是明顯的ST-T波改變。 為了保險還做了平板試驗，陽性。也就是很明顯的勞力型心絞痛。 患者應(yīng)酬多，吸煙喝酒，比較胖。 所有證據(jù)都指向了心肌缺血，高度懷疑心血管狹窄。 萬事俱備，這個領(lǐng)導被推進導管室。術(shù)前下屬安慰他，這個專家是他最好的朋友，診斷明確，手拿把掐的事！ 然而，造影一出來，所有人傻眼了。 患者的血管壁光滑，粗細正常，沒有一點狹窄！ 沒有狹窄，也不是心肌橋（血管鉆到心肌里，心肌收縮導致血管被壓扁，造成心肌缺血），沒有任何放支架的指征！ 所有人都懵圈了。 這個臺不好下了。 回來之后這個醫(yī)生經(jīng)過大量查閱文獻資料，這才恍然大悟。讓他和患者都下不來臺的，原來是這個問題！  1972年心血管醫(yī)生Tamble發(fā)現(xiàn)了這個現(xiàn)象，但是近年來在國內(nèi)才開始被學術(shù)界重視，而且檢出率越來越高。有文獻顯示在冠脈造影患者中最高占到7%，這已經(jīng)是一個非常高的比例。它基本可以說是心絞痛甚至心梗的雙胞胎，癥狀表現(xiàn)一模一樣，但是有的患者心血管在造影下卻粗壯光滑，沒有任何堵塞！ 這種病英文縮寫CSFP，具體是什么意思呢？我們后面詳細解讀。  定焦大叔在首都醫(yī)科大學北京胸科醫(yī)院心臟中心蹲點大半年，經(jīng)過和中心主任張健，醫(yī)生吳航宇，王中魯，張亮，王沖以及患者本人深入溝通，寫下今天的這篇文章，目標是讓更多的患者和家屬了解認識這種越來越多見的心血管疾病，為困擾多年卻不知道原因的心臟問題找到答案。 先從這幾個患者的故事講起吧，大家可以比照一下自己和家人是不是也有類似的癥狀表現(xiàn)。 第一個故事，40年不敢走過街天橋的老奶奶 王奶奶氣質(zhì)出眾，五官精致，皮膚白皙，一看年輕的時候就是個美麗得驚人的女子?？雌饋?0出頭，一問才知道已經(jīng)80歲了。 40年多前的一天，王奶奶，那時候還是王大姐，帶著孩子趕公交車，一時心急快步跑了兩下。突然她感到胸口一陣發(fā)緊，憋得慌，心前區(qū)就像壓了一塊巨石，一種強烈的瀕死感襲來，隨后滿身大汗。她馬上停下來，找到一個電線桿子靠著，慢慢地出溜到地上，坐了好一會兒才緩解。 這不是典型的心絞痛嗎？勞力誘發(fā)，休息緩解。從那次犯病之后，類似的情況就開始經(jīng)常出現(xiàn)，不能勞累，連天橋都不敢上。隨后的幾十年去查過，但是什么也查不出來，一切正常。 直到7月初，王奶奶通過各種渠道找到了心臟中心主任張健醫(yī)生。  造影一看，血管還是好好的，沒有明顯的狹窄之處。但是一看視頻，問題出現(xiàn)了。 注意看視頻中的幾根血管，黑色的造影劑從血管的開口處到末端，就像電影里的慢動作，好半天才“走”過去。正常情況下的造影，應(yīng)該是刷的一下從頭走到尾。而這個，我們可以數(shù)心跳次數(shù)，有的足足跳了6次，黑色造影劑才慢慢地走過去。 這就是CSFP，中文簡稱慢血流。專業(yè)解釋是，冠狀動脈造影中沒有發(fā)現(xiàn)冠脈存在明顯病變，但在遠端發(fā)生血流灌注延遲的現(xiàn)象。心肌得不到及時充分的關(guān)注，會出現(xiàn)供血不足，臨床出現(xiàn)心肌缺血的表現(xiàn)，如胸痛、胸悶、心前區(qū)不適，甚至出現(xiàn)惡性心律失常、猝死。它的誘因和常見的心絞痛也是一模一樣，比如體力勞動、情緒激動、吸煙、寒冷等等。 定焦大叔見識了這樣一種病之后，馬上想到一個認識20多年的老朋友，也是一個老媒體人胡姐。20多年前我認識她的時候，就知道她的心臟有問題，不能受累，有時候情緒激動也會發(fā)病，心口疼痛難忍，有時候渾身冒冷汗。但是她多年檢查除了心電圖異常，沒有任何其它問題。 直到20年后的今天，胡姐經(jīng)常在定焦大叔的朋友圈看到各種心血管案例，下了決心要再次檢查一下。  住院后，24小時心電圖，還是預(yù)料中的異常心電圖，提示ST段壓低，T波低平倒置。這還是心肌缺血的表現(xiàn)。  造影，果然心血管又粗又黑又光滑，一點問題沒有。但是，仔細看視頻，問題出現(xiàn)了。 可以看到，她心血管的血流至少心跳了三次才慢悠悠地過去，而且還有一個特點就是慢悠悠地吸收。我們知道造影劑它就跟血流一樣，注射進去之后很快會被吸收，在影像上消失不見。正常情況下最多心跳兩次就看不到了，但是我們可以看到她的造影劑，好久不消失，也就是沒有被吸收。  這樣的患者定焦大叔見得越來越多，不分性別，不分年齡。最大的80多歲，最小的30出頭。有心肌酶多年異常卻怎么也找不到原因的，有搭橋之后還是胸悶憋氣的，他們最終確診都是同一種原因：慢血流。 慢血流患者普遍具有這樣的特點： 第一，他們的癥狀普遍與心絞痛高度吻合。 第二，他們的各種心臟檢查常常提示心肌缺血，靜息心電圖提示異常缺血改變，有些平板運動試驗還呈陽性，同樣提示心肌缺血。 第三，這類患者中有些直到做了造影，都顯示大血管通暢，即使有狹窄，也遠沒有到需要支架開通的程度。 那么如何確診呢？看造影的血流。如果經(jīng)過三個以上心動周期，血流才走到血管末端，就基本可以確定是慢血流。當然還有更精確的辦法，涉及到更專業(yè)的問題，就不多說了。  慢血流是什么原因?qū)е碌哪?？目前國際范圍內(nèi)，對它的發(fā)生機制研究得還不是很充分。目前研究是它與微血管功能障礙、炎性反應(yīng)、氧化應(yīng)激、自主神經(jīng)調(diào)節(jié)障礙、血小板功能異常和胰島素抵抗有關(guān)。在男性中吸煙者比較多見。  正是因為慢血流的迷惑性非常強，騙過了所有的患者，和很多的專業(yè)醫(yī)生。但是確診治療之后，癥狀就能大大緩解。有一個70多歲的老大姐，嗓門也大，確診用藥之后復(fù)查的時候特別開心地嚷，我這幾天，眼睛清亮了，擦地一天都不帶累的！這個老大姐初診的時候定焦大叔就印象深刻，那時候她急得直哭，閨女還沒結(jié)婚，我不能死啊…… 那么慢血流到底如何治療呢？ 簡單說就是藥物治療?；镜乃悸肥歉纳莆⒀芄δ埽寡?，扛血小板聚集，解除微血管痙攣，改善心肌代謝。 最后張健醫(yī)生提醒大家，硝酸甘油對200微米以下的血管不起作用，而慢血流是跟微血管循環(huán)障礙直接相關(guān)，所以硝酸甘油片對慢血流沒用。而慢血流造成的心肌缺血，和心血管狹窄導致的后果是一樣的，所以要像對待心梗一樣重視慢血流！  圖文：定焦大叔/袁夢 醫(yī)學專業(yè)校稿：首都醫(yī)科大學北京胸科醫(yī)院心臟中心 張健 吳航宇 王中魯 張亮 王沖 感謝：李云的幫助 |
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