韓毅 于博雅

中國(guó)科學(xué)院自然科學(xué)史研究所

摘    要：

南宋醫(yī)學(xué)家許叔微所撰《傷寒九十論》是我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)案專著, 《類證普濟(jì)本事方》和《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》是宋代方書附案的代表性著作。三部醫(yī)書共載醫(yī)案236例, 其中傷寒病醫(yī)案124例, 雜病醫(yī)案112例, 充分反映了許叔微對(duì)傷寒病和雜病的重視與防治。許氏醫(yī)案不僅連續(xù)、完整記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、處方用藥和治療效果, 而且還揭示了許叔微臨證實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)、病因病機(jī)的解釋、方劑用藥的創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的演變等, 對(duì)于認(rèn)識(shí)中醫(yī)辨證論治診療模式的發(fā)展具有積極的借鑒意義。

關(guān)鍵詞：

宋代; 許叔微; 醫(yī)案; 疾病; 診療;

原文刊于河北大學(xué)學(xué)報(bào)（哲學(xué)社會(huì)科學(xué)版）2017年第6期，第1-11頁(yè)。

宋代是中國(guó)古代醫(yī)案出現(xiàn)并獲得重要發(fā)展的時(shí)期, 醫(yī)書、文集、筆記等留下了豐富的醫(yī)學(xué)病案資料。南宋醫(yī)家許叔微 (1079—1154年) 所撰《傷寒九十論》是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部醫(yī)案專著, 《類證普濟(jì)本事方》和《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》是宋代方書附案的代表性著作。三部醫(yī)書共載醫(yī)案236例, 其中傷寒病醫(yī)案124例, 雜病醫(yī)案112例。自此以后, 醫(yī)案著作大量出現(xiàn), 醫(yī)籍附案逐漸增多, 醫(yī)家立案成為宋代醫(yī)學(xué)發(fā)展的新方向。近代醫(yī)學(xué)家謝觀 (1880—1950年) 指出:“醫(yī)案之作, 始于宋之許叔微?！?span>[1]

關(guān)于許叔微醫(yī)案, 學(xué)術(shù)界也有一些關(guān)注。如趙蘭才《許叔微醫(yī)案集按》, 選取許氏醫(yī)案134個(gè), 詳加注釋和按語(yǔ)[2]。趙允南、張蕾《許叔微經(jīng)方醫(yī)案考》[3], 陳愛君、劉小河《許叔微〈傷寒九十論〉醫(yī)案五則選讀體會(huì)》[4]等文, 探討了許叔微對(duì)張仲景《傷寒論》經(jīng)方的闡發(fā)與臨床應(yīng)用。上述學(xué)者的研究, 為本文提供了很有價(jià)值的素材。但是, 目前的研究局限于個(gè)別案例, 缺乏整體性的研究和分析, 有關(guān)許叔微醫(yī)案反映的南宋醫(yī)家臨床疾病診療問題, 仍有進(jìn)一步探討的必要。

本文以許叔微醫(yī)案為研究對(duì)象, 系統(tǒng)地探討許叔微醫(yī)案的主要內(nèi)容與疾病種類、病因病機(jī)的解釋與臨床疾病診療的方法、經(jīng)方的加減化裁與方劑用藥的創(chuàng)新, 進(jìn)而分析許氏醫(yī)案中臨床疾病診療的特點(diǎn)、醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想及其對(duì)后世醫(yī)學(xué)的影響。

一、許叔微所處的時(shí)代和醫(yī)學(xué)撰述

(一) 許叔微的生平及其所處時(shí)代

許叔微, 字知可, 南宋淮南東路真州 (治今江蘇儀征縣) 白沙人。紹興二年 (l132年) 中進(jìn)士, 任四明待次、徽州、杭州府學(xué)教授及集賢院學(xué)士等, 人稱許學(xué)士。晚年退隱鄉(xiāng)間, 從事行醫(yī)治病和醫(yī)學(xué)撰述?！端问贰窡o(wú)傳, 南宋洪邁《夷堅(jiān)志》中撰有《許叔微傳》, 簡(jiǎn)要記述其身世[5]。

許叔微所處的時(shí)代, 中國(guó)的政治軍事格局發(fā)生了巨大的變化。金太祖收國(guó)元年 (1115年) 正月, 金朝建立。宋欽宗靖康元年 (1126年) , 金朝大舉入侵, 發(fā)動(dòng)滅宋戰(zhàn)爭(zhēng), 靖康二年 (1127年) 北宋滅亡。建炎元年 (1127年) 五月初一, 宋高宗建立南宋。建炎四年 (1130年) 七月, 宋朝降將劉豫建立“偽齊”, 紹興七年 (1137年) 十一月金朝廢除“偽齊”。紹興十一年 (1141年) 十一月, 宋與金朝達(dá)成“紹興和議”。兩宋之際發(fā)生的戰(zhàn)爭(zhēng)、災(zāi)荒、饑餓和瘟疫等, 造成廣大人民死傷嚴(yán)重, “鄉(xiāng)中大疫”時(shí)常發(fā)生。同時(shí), 許叔微幼年時(shí)淮南東路真州白沙發(fā)生疫病, 造成其父母病亡, “予年十一, 連遭家禍, 父以時(shí)疫, 母以氣中, 百日之間, 痛失枯恃”[6]83, 使其格外關(guān)注傷寒病、瘟疫和雜病的防治。這些在許叔微醫(yī)案中多有反映, 對(duì)其醫(yī)學(xué)思想、臨床診療實(shí)踐和處方用藥等產(chǎn)生了深刻的影響。

(二) 許叔微的醫(yī)學(xué)撰述

許叔微精于傷寒之學(xué), 著述頗豐。據(jù)陳振孫《直齋書錄解題》、晁公武《郡齋讀書志》和馬端臨《文獻(xiàn)通考》記載, 許氏撰有《類證普濟(jì)本事方》10卷、《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》10卷、《傷寒百證歌》5卷、《傷寒發(fā)微論》2卷、《傷寒九十論》1卷、《辨類》5卷、《翼傷寒論》2卷、《傷寒治法八十一篇》《仲景脈法三十六圖》等, 所載皆經(jīng)驗(yàn)諸方, 兼記醫(yī)案。除前5種留存外, 后4種現(xiàn)已亡佚。

二、許叔微醫(yī)案的主要內(nèi)容和疾病種類

許叔微醫(yī)案現(xiàn)存236例, 主要保存在《普濟(jì)本事方》《傷寒九十論》和《普濟(jì)本事方續(xù)集》三書中。其中《傷寒九十論》是我國(guó)現(xiàn)存最早的醫(yī)案體專書, 收載醫(yī)案90例;《普濟(jì)本事方》和《普濟(jì)本事方續(xù)集》是宋代方書附案的代表性著作, 收載醫(yī)案146例。

(一) 《類證普濟(jì)本事方》中的醫(yī)案

《類證普濟(jì)本事方》又名《普濟(jì)本事方》或《本事方》, 共10卷, 許叔微撰寫于紹興十三年至紹興二十四之間 (1143—1154年) (1) 。許叔微在《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》醫(yī)案中, 稱此書為《前集》。全書按病分23門, 收載許叔微治療中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)、心小腸脾胃病、肺腎經(jīng)病、頭痛頭暈、氣虛頭疼、風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病、風(fēng)痰停飲痰癖咳嗽、積聚凝滯五噎膈氣、膀胱疝氣小腸精漏、翻胃嘔吐霍亂、臟腑泄滑及諸痢、虛熱風(fēng)壅喉閉清利頭目、腫滿水氣蠱脹、腎臟風(fēng)及足膝腰腿腳氣、衄血?jiǎng)隈┩卵┭⒀勰款^面口齒鼻舌唇耳、諸嗽虛汗消渴、金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)、諸蟲飛尸鬼疰、腹脅疼痛、傷寒時(shí)疫、婦人諸疾等疾病的方劑和炙法370余首。

全書共載醫(yī)案127例, 其中許叔微治療各種疑難雜病醫(yī)案113例, 其他名醫(yī)醫(yī)案14例。醫(yī)案內(nèi)容包括普通百姓38例, 官員25例, 婦人19例, 宗親7例, 親友6例, 軍人4例, 商人3例, 尼姑3例, 僧人1例, 許叔微自身病案11例, 其他人員10例。大多數(shù)病人有詳細(xì)的姓名和籍貫, 如張德操之子、宋明遠(yuǎn)之母、張載陽(yáng)之妻、趙無(wú)庇之兄、宋迪之子、邵致遠(yuǎn)、趙彥才、李使君、陳涇仲、楊嵎、韓正彥、黃茂之、邵任道、王彥龍、耿夢(mèng)得, 以及南朝劉裕、唐朝崔承元、鄭彥、柳宗元、崔抗女、王及等。還有一些病人則以“有一人”“母氏親”“一宗人”“一族人”“有人”“弟婦”“一卒”“有一表親婦人”“一親”“姓蔣者”“天慶觀法師”等記錄。病人的社會(huì)地位各異, 有宗親、官吏、士人、市人、鄉(xiāng)親、族人、僧人、尼姑、婦人、小兒、商人、茶客等, 主要分布于江南東路、淮南東路、淮南西路和兩浙路等。

醫(yī)案中的時(shí)間, 主要反映了宋哲宗元祐、紹圣、元符、宋徽宗建中靖國(guó)、崇寧、大觀、政和、重和、宣和、宋欽宗靖康和宋高宗建炎、紹興年間, 許叔微診療病人的記錄。絕大多數(shù)醫(yī)案有明確的年代, 如元祐庚午 (1090年) 、大觀庚寅 (1110年) 、政和戊戌 (1118年) 八月、建炎戊申 (1128年) 、建炎庚戌 (1130年) 、紹興壬子 (1132年) 、紹興癸丑 (1133年) 、紹興甲寅 (1134年) 、紹興壬戌 (1142年) , 最晚年代為紹興癸亥 (1143年) 。還有一些則以“政和中”“宣和中”“頃年”“頃在”等表示近年的術(shù)語(yǔ)來記錄。

(二) 《傷寒九十論》中的醫(yī)案

《傷寒九十論》1卷, 許叔微撰寫于紹興十九年至二十四年間 (1149—1154年) , 是我國(guó)現(xiàn)存最早的一部醫(yī)案專著 (1) 。每個(gè)病案首記病人癥狀, 接著重點(diǎn)介紹許叔微自己的治療經(jīng)過和依據(jù)張仲景《傷寒論》解釋病因病證及辨證用藥的情況。

全書共載醫(yī)案90例, 其中普通百姓44例, 婦人14例, 官員8例, 商人7例, 軍人4例, 士人4例, 親友4例, 道士2例, 尼姑2例, 僧人1例。醫(yī)案中的病人絕大多數(shù)有詳細(xì)的姓名和籍貫, 如馬亨道、邱忠臣、何保義、艾道先、朱撫辰、李信道、蔣尊、李宗古、王仲景妹妹、徐南強(qiáng)、秦云老、田仲容、謝康中、吳德甫、李九之妻、王武、李寅、張保義、彭子靜、高師、莫子儀、劉中道、玄華、王友生、王仲賢、邢原暉、張士美、德全、李琛、呂商、李思順、朱三、張養(yǎng)愚和陳彥夫等。還有一些則以“一時(shí)官”“一達(dá)官”“一婦人”“有一李姓士人”“陳姓士人”“鄉(xiāng)里市人姓京”“鄉(xiāng)人李生”“里中一人”“曹生”“族弟”“族妹”“譚商人”“劉商人”等記錄。病人主要分布在淮南東路儀真、淮南西路鐘離、江南東路建康、江南西路洪州、兩浙路毗陵、福建路建陽(yáng)、京東西路睢陽(yáng)一帶。

醫(yī)案中絕大數(shù)病例載有詳細(xì)的年代和月份, 如宣和戊戌 (1118年) 、宣和癸卯 (1123年) 秋九月、宣和乙巳 (1125年) 、靖康丙午 (1126年) 、建炎丁未 (1127年) 五月、建炎戊申 (1128年) 、建炎己酉 (1129年) 、建炎庚戌 (1130年) 、紹興辛亥 (1131年) 二月和紹興己未 (1139年) 等, 最晚為紹興己巳年 (1149年) 。

(三) 《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》中的醫(yī)案

《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》10卷, 許叔微晚年所撰 (2) 。從醫(yī)案中許叔微自敘“后集二帙, 初深秘之。今見前集已盛行于世, 此后集今亦略傳一二”, 可知其為許氏晚年所撰, 未及刊行。全書分22門, 收載許叔微治療諸風(fēng)等疾、諸虛等疾、諸積熱等疾、諸氣冷等疾、諸腰疼等疾、脾胃等疾、口舌牙齒等疾、諸眼目等疾、諸般咳疾等疾、諸瘰疬疾、鼻耳諸疾、癕癤諸疾、水腫諸疾、諸泄痢等病、諸痔漏等疾、打撲傷損等疾、諸寒瘧等疾、胎風(fēng)酒痢諸疾、諸寸白蟲等患、婦人諸疾、小兒諸疾和雜病等方劑311首。

此書醫(yī)案較少, 僅有19例, 其中普通百姓7例, 官員1例, 婦人5例, 親族1例, 許氏本人5例。醫(yī)案中雖無(wú)具體年代, 但有許叔微治療諸科疑難雜病的經(jīng)過和辨證用藥情況。醫(yī)案中有關(guān)疾病及其癥狀的分類, 尤為詳備;所附方劑, 尤其是秘方、驗(yàn)方和效方等較前集居多。

總之, 許叔微三部著作中的醫(yī)案, 絕大多數(shù)具有明確的時(shí)間、地點(diǎn)、病人姓名、疾病種類、臨床癥狀、許氏診斷經(jīng)過、理論依據(jù)和辨證用藥情況。不僅記載了許叔微的學(xué)術(shù)觀點(diǎn), 豐富的臨床診療經(jīng)驗(yàn), 辨證論治的診療特色, 以及望、聞、問、切、論、治等診斷疾病的方法, 也記載了許叔微對(duì)張仲景《傷寒論》病因病機(jī)的闡發(fā)、方藥的加減化裁和創(chuàng)新等, 因而極大地推動(dòng)了宋代醫(yī)案向規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化和科學(xué)化的方向發(fā)展。

三、許叔微醫(yī)案中的臨床疾病診療和處方用藥

許叔微醫(yī)案記錄了宋代流行的各種疾病, 包括傷寒病、諸風(fēng)、腳氣、熱病、中暑、一切氣、脾胃、積聚、風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、膀胱疝氣、諸虛、骨蒸、眼目耳鼻疾、咽喉口齒病、婦人諸疾、小兒諸疾、諸蟲飛尸鬼疰病、金簇、瘡腫和傷折, 以及各種雜病和瘟疫等。

(一) 治傷寒病和時(shí)疫病

傷寒病最早見于《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》和《難經(jīng)》。《黃帝內(nèi)經(jīng)素問》載:“今夫熱病者, 皆傷寒之類也, 或愈或死, 其死皆以六七日之間, 其愈皆以十日以上者。”[7]《難經(jīng)·第五十八難》載:“傷寒有五:有中風(fēng), 有傷寒, 有濕溫, 有熱病, 有溫病, 其所苦各不同。”[8]宋代佚名撰《小兒衛(wèi)生總微論方》指出:“傷寒者, 乃總概之名也?！?span>[9]這種以外感寒邪引起的、以發(fā)熱為病證的外感熱病, 通稱為傷寒, 實(shí)為多種外感熱病的總稱。

許叔微極為重視傷寒時(shí)疫病的防治, 《普濟(jì)本事方》載有治療傷寒時(shí)疫的方劑和炙法51首, 內(nèi)附醫(yī)案34例。如“桂枝加厚樸杏子湯”是漢代張仲景《傷寒論》中治療太陽(yáng)病脈證的一味重要方劑。許叔微臨床中應(yīng)用了此方劑, 桂枝 (去皮, 不見火) , 芍藥 (各一兩) , 甘草 (六錢三字, 炙) , 厚樸 (六錢三字, 去粗皮, 姜汁炙) , 杏仁 (去皮尖, 十七個(gè)) 。上銼如麻豆大, 抄五大錢, 水一盞半, 生姜五片, 肥棗二個(gè), 擘破, 煎至八分, 去滓溫服, 覆取微汗。為了說明此經(jīng)方的療效, 方劑后附有建炎二年 (1128年) 許叔微治愈武臣傷寒病一例。

(建炎) 戊申正月, 有一武臣為寇所執(zhí), 置舟中艎板下, 數(shù)日得脫, 乘饑恣食, 良久解衣捫虱, 次日遂作傷寒, 自汗而膈不利。一醫(yī)作傷食而下之, 一醫(yī)作解衣中邪而汗之, 雜治數(shù)日, 漸覺昏困, 上喘息高。醫(yī)者愴惶失措。予診之曰:“太陽(yáng)病下之表未解, 微喘者, 桂枝加厚樸杏子湯, 此仲景之法也?！敝噶钺t(yī)者急治藥, 一啜喘定, 再啜縶縶微汗, 至晚身涼而脈已和矣。醫(yī)曰:“某平生不曾用仲景方, 不知其神捷如此。”予曰:“仲景之法, 豈誑后人也哉。人自寡學(xué), 無(wú)以發(fā)明耳?！?span>[6]卷8, 傷寒時(shí)疫上, 142

這個(gè)病案發(fā)生在南宋建炎二年 (1128年) 正月, 武臣的癥狀是“傷寒, 自汗而膈不利”, 其他醫(yī)人以中邪發(fā)汗治療, 病人未愈, 漸覺昏困, 喘息加劇。許叔微診斷后, 認(rèn)為此病應(yīng)為太陽(yáng)病下之表未解, 并用張仲景《傷寒論》之桂枝加厚樸杏子湯加以治療, 取得顯著療效。病人癥狀隨即減輕, “一啜喘定, 再啜縶縶微汗, 至晚身涼而脈已和矣”。

《傷寒九十論》是許叔微研究《傷寒病》的一部重要著作, 由90個(gè)醫(yī)案組成, 先列病證, 后論治法。書中雖未列方劑組成, 但列有病人詳細(xì)的病證, 如桂枝湯用芍藥證、桂枝加附子湯證、桂枝加濃樸杏子湯證、麻黃湯證、大青龍湯證、陽(yáng)明可下證、陽(yáng)明蜜兌證、腎虛陽(yáng)脫證、臍中出血證、陰中伏陽(yáng)證、傷寒暴死證、夜間不眠證、大柴胡湯證、陽(yáng)明急下證、傷寒自解證、熱入血室證、筋惕肉證、陽(yáng)明當(dāng)下證、桂枝加葛根湯證、葛根湯證、剛證、厥陰證、太陰證、太陽(yáng)中證、指甲黑青證、瞪目直視證、舌卷囊縮證、循衣摸床證、邪入大經(jīng)證、太陽(yáng)桂枝證、桂枝證、少陰證、少陽(yáng)證、兩感證、三陽(yáng)合病證、白虎加人參湯證、發(fā)熱惡寒證、結(jié)胸可下證、結(jié)胸可灸證、汗后吃逆證、漏風(fēng)證、小便出血證、妊娠傷寒腳腫證、風(fēng)溫證、狐惑證、發(fā)黃證、濕家發(fā)黃證、黃入清道證、先汗后下證、太陽(yáng)瘀血證、陰病陽(yáng)脈證、辯少陰脈緊證、青筋牽引證、下膿血證、刺陽(yáng)明證、陰陽(yáng)交證、陰陽(yáng)易證、叉手冒心證、傷寒耳聾證、揚(yáng)手躑足證、遺尿證、舌上滑苔證、衄血證、傷寒脅痛證、傷寒溫瘧證、發(fā)斑證、陽(yáng)結(jié)證、傷寒協(xié)熱利證、胃熱嘔吐證、霍亂轉(zhuǎn)筋證、兩脛逆冷證、汗后勞復(fù)證、汗后瘡瘍證、面垢惡寒證、傷寒下利證、傷寒閉目證、傷寒表實(shí)證、手足逆冷證、寒熱類傷寒證、失汗衄血證、脾約證、格陽(yáng)關(guān)陰證、太陽(yáng)陽(yáng)明合病證、懊怫郁證、兩手撮空證、下利服承氣湯證、濕溫證、血結(jié)胸證和六陽(yáng)俱絕證等癥狀。

《傷寒九十論》第一醫(yī)案為“辨桂枝湯用芍藥證”, 記載了建炎四年 (1130年) 春許叔微治愈馬亨道傷寒病一例。

馬亨道, 庚戌春病發(fā)熱、頭疼、鼻鳴、惡心、自汗、惡風(fēng), 宛然桂枝證也。時(shí)賊馬破儀真三日矣, 市無(wú)芍藥, 自指圃園, 采芍藥以利劑。一醫(yī)曰:“此赤芍藥耳, 安可用也?！庇柙?“此正當(dāng)用, 再啜而微汗解?！?/p>

論曰:仲景桂枝加減法, 十有九證, 但云芍藥, 《圣惠方》皆稱赤芍藥, 孫尚藥方皆曰白芍藥?！妒セ莘健? 太宗朝翰林王懷隱編集, 孫兆為國(guó)朝醫(yī)師, 不應(yīng)如此背戾, 然赤者利, 白者補(bǔ)。予嘗以此難名醫(yī), 皆愕然失措。

謹(jǐn)案:《神農(nóng)本草》稱, 芍藥主邪氣腹痛, 利小便, 通順血脈, 利膀胱大小腸, 時(shí)行寒熱, 則全是赤芍藥也。又桂枝第九證云:微寒者, 去赤芍藥。蓋懼芍藥之寒也。惟芍藥甘草湯一證云白芍藥, 謂其兩脛拘急, 血寒也, 故用白芍藥以補(bǔ), 非此時(shí)也?！端貑枴吩?澀者陽(yáng)氣有余也。陽(yáng)氣有余為身熱無(wú)汗, 陰氣有余為多汗身寒。傷寒脈澀, 身熱無(wú)汗, 蓋邪中陰氣, 故陽(yáng)有余, 非麻黃不能發(fā)散。中風(fēng)脈滑, 多汗身寒, 蓋邪中陽(yáng), 故陰有余, 非赤芍藥不能劫其陰邪。然則桂枝用芍藥赤者明矣。當(dāng)參《百證歌》。[10]

桂枝湯用芍藥是張仲景《傷寒論》中治療太陰病脈證的有名方劑[11], 許叔微不但用此方劑治愈馬亨道發(fā)熱、頭疼、鼻鳴、惡心、自汗、惡風(fēng)癥狀, 而且還闡釋了《神農(nóng)本草經(jīng)》《素問》有關(guān)芍藥藥性的解釋。

(二) 治諸風(fēng)疾和熱病

許叔微醫(yī)案中載有治諸風(fēng)疾和熱病醫(yī)案17例。其中《普濟(jì)本事方》載有許叔微治療中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)醫(yī)案9例, 如二生散, 治體虛有風(fēng), 外受寒濕, 身如在空中。其方劑為:生附子 (去皮臍) , 生天南星 (各等分) 。上二味,咀。每服四大錢, 水一盞半, 生姜十片, 漫火煎至八分去滓服。方劑后附有紹興八年 (1138年) 許叔微本人醫(yī)案一例:

(紹興八年) 戊午年, 予在新安有此疾, 張醫(yī)博子發(fā)授此方, 三服愈。 (煎不熟有大毒, 令人發(fā)腫增病) 。[6]卷1《中風(fēng)肝膽筋骨諸風(fēng)》, 92

從醫(yī)案可知, 許叔微曾在徽州新安患風(fēng)疾, 服二生散痊愈。據(jù)朱邦賢主編《中醫(yī)病證小方辭典》研究, 此處之張姓醫(yī)學(xué)博士, 可能為宋代醫(yī)學(xué)家張銳, 二生散可能來源于張銳《雞峰普濟(jì)方》[12]。

《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》載有許叔微治療諸積熱等疾病醫(yī)案6例, 治諸風(fēng)、諸氣冷等疾病醫(yī)案2例。如有一方治男子、女人、小兒胃中客熱, 口臭牙宣, 赤眼口瘡, 一切瘡疹, 已發(fā)未發(fā)或可服之。其方劑為:熟地黃, 生地黃, 天門冬, 黃芩, 枇杷葉, 山茵陳, 枳殼, 金釵石斛, 甘草, 犀角, 各三兩。右為末, 每服二錢, 水一盞煎至七分, 去滓, 食后臨臥溫眼。小兒一服分作二服, 更斟酌與之。醫(yī)案解釋了此方劑的來源和療效:

此方得某一品之家, 其間用犀角一味, 甚有道理, 百發(fā)百中。予族中有一仆, 牙宣口臭, 牙齒漸至頹落。予與二服, 立愈。服之無(wú)不效者?！侗臼路角凹匪摧d此數(shù)方, 緣得之不易。今不欲為之已有, 不能廣利一切, 謹(jǐn)附此, 與眾共之, 明醫(yī)者必嘆賞。[13]卷2《治諸熱等疾》, 624

(三) 治一切氣和脾胃病

《普濟(jì)本事方》載有許叔微治療一切氣、脾胃和積聚病醫(yī)案19例, 其中許多醫(yī)案為宋代經(jīng)典醫(yī)案。如驚氣圓 (丸) , 治驚憂積氣, 心受風(fēng)邪, 發(fā)則牙關(guān)緊急, 涎潮昏塞, 醒則精神若癡。其方劑為:附子 (炮, 去皮臍) , 南木香, 白僵蠶 (去絲嘴, 炒) , 花蛇 (酒浸, 去皮、骨, 炙) , 橘紅, 天麻 (去蘆) , 麻黃 (去根節(jié), 各半兩) , 干蝎 (一兩, 去毒) , 紫蘇子 (一兩, 淘洗) , 天南星 (洗浸, 薄切片, 姜汁浸一夕, 半兩) , 朱砂 (水飛一分, 留少許作衣) 。上為末, 入研腦麝少許, 同研極勻, 煉蜜杵, 圓如龍眼大。每服一粒, 金銀薄荷湯化下, 溫酒亦得。方劑后附醫(yī)案三例:

此予家秘方也。戊申年, 軍中一人犯法, 褫衣將受刃, 得釋, 神失如癡, 予與一粒, 服訖而寐, 及覺, 病已失矣。江東提轄張載揚(yáng), 其妻因避寇, 失心已數(shù)年, 予授此方, 不終劑而愈。又黃山沃巡檢彥, 其妻狂厥者逾年, 更十余醫(yī)而不驗(yàn), 予授此方, 去附子加鐵粉, 亦不終劑而愈。鐵粉非但化涎鎮(zhèn)心, 至如摧抑肝邪特異, 若多恚怒, 肝邪太盛, 鐵粉能制伏之?！端貑枴费?陽(yáng)厥狂怒, 治以鐵落飲, 金制木之意也, 此亦前人未嘗論及。[6]卷2《心小腸脾胃病》, 99

從醫(yī)案可知, 驚氣圓方為許叔微家藏秘方, 在治療軍中罪犯、張載揚(yáng)妻、沃彥妻等精神疾病方面發(fā)揮了顯著的療效。南宋高宗、孝宗年間, 此方被吳姓直閣以“諸家名方”增入官修醫(yī)書《太平惠民和劑局方》之中, 受到后世醫(yī)家的重視。南宋末年, 此三則醫(yī)案又被佚名氏以“注釋”的形式, 補(bǔ)入《太平惠民和劑局方》驚氣圓方之后[14]。

火府丹, 治心經(jīng)熱, 小便澀, 及治五淋。其方劑為:生干地黃 (二兩) , 木通 (削去粗皮, 銼, 研細(xì)末, 秤入) , 黃芩 (去皮, 各一兩) 。上為細(xì)末, 煉蜜杵圓梧子大。每服三十粒, 木通煎湯下。方劑后附有醫(yī)案一例:

(紹興) 壬戌年, 一卒病渴, 日飲斛水, 不食者三月, 心中煩悶, 時(shí)已十月, 予謂必心經(jīng)有伏熱, 與此丹數(shù)服, 五十粒, 溫水下。越二日, 不覺來謝, 云:當(dāng)日三服渴止, 又次日三服, 飲食如故。此本治淋, 用以治渴, 信知用藥要在變通也。[6]卷2《心小腸脾胃病》, 100

火府丹方首見于《蘇沈良方》, 治下疰腳瘡[15]。從醫(yī)案可知, 許叔微首次將其用于治淋澀臍下滿痛, 取得顯著的療效。

(四) 治風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、積聚和膀胱疝氣

《普濟(jì)本事方》載有許叔微治療風(fēng)寒濕痹、痰飲、咳嗽、積聚和膀胱疝氣等醫(yī)案14例。如麝香圓 (丸) , 治白虎歷節(jié), 諸風(fēng)疼痛, 游走無(wú)定, 狀如蟲嚙, 晝靜夜劇, 及一切手足不測(cè)疼痛。其方劑為:川烏 (大八角者三個(gè), 生) , 全蝎 (二十一個(gè), 生) , 黑豆 (二十一粒, 生) , 地龍 (半兩, 生) , 上為細(xì)末, 入麝香半字, 同研勻, 糯米糊為圓, 如綠豆大。每服七圓, 甚者十圓, 夜臥令膈空, 溫酒下, 微出冷汗一身, 便瘥。方劑后附有許叔微治療風(fēng)寒濕病醫(yī)案一例:

予得此方, 凡是歷節(jié)及不測(cè)疼痛, 一二服便瘥。在歙川日, 有一貴家婦人, 遍身走注疼痛, 至夜則發(fā), 如蟲嚙其肌, 多作鬼邪治。予曰:“此正歷節(jié)病也?！比?span>[6]卷3《風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)走注諸病》, 107

麝香圓方出王懷隱等敕撰《太平圣惠方》, 許叔微用此方藥治療風(fēng)寒濕痹白虎歷節(jié)等疾。

《普濟(jì)本事方續(xù)集》也載有許叔微治療諸虛等醫(yī)案3例。如有一方治勞嗽及虛證及鼻流清涕, 耳作蟬鳴, 眼見黑花, 一切虛癥, 丈夫、婦人皆可服, 少年服亦不妨。其方劑為:北五味子 (二兩) , 鱉甲 (三兩) , 厚補(bǔ), 地骨皮 (三兩) 。右為末, 煉蜜圓, 如梧桐子大?？招氖城皽鼐苹螓}湯, 任意服三十、五十圓。婦人醋湯下。方劑后附有醫(yī)案一例, 敘述了此方的來源和功效:

此方, 乃曲江人家秘方。余服之大有功效, 處方有理者, 人皆欽羨。妙甚!妙甚![13]卷1《治諸虛進(jìn)食生血?dú)獠⒄摗? 622

此方雖無(wú)名稱, 但醫(yī)案補(bǔ)充了其來源于曲江人家秘方。許氏服用后甚效, 將其用于治療一切虛證。

(五) 治翻胃嘔吐霍亂、臟腑滑泄及諸痢、虛熱風(fēng)壅、腫滿水氣、腎臟風(fēng)及膝腰腿腳氣

《普濟(jì)本事方》卷四載有許叔微治療嘔吐霍亂、臟腑滑泄及諸痢、虛熱風(fēng)壅、腫滿水氣、腎臟風(fēng)及膝腰腿腳氣醫(yī)案14例。如竹茹湯, 治胃熱嘔吐, 其方劑為:干葛 (三兩) , 甘草 (三分, 炙) , 半夏 (三分, 姜汁半盞, 漿水一升煮, 耗半) 。上粗末。每服五錢, 水二盞, 生姜三片, 竹茹一彈大, 棗一個(gè), 同煎至一盞, 去滓溫服。方劑后附許氏治療宗人胃病醫(yī)案一例:

胃熱者, 手足心倶熱。政和中一宗人病傷寒, 得汗身涼, 數(shù)日忽嘔吐, 藥與飲食俱不下, 醫(yī)者皆進(jìn)丁香、藿香、滑石等藥, 下咽即吐。予曰:“此正汗后余熱留胃脘, 孫兆竹茹湯政相當(dāng)爾?！必街嗡幣c之, 即時(shí)愈?！读挤健坊被ㄉ⒁嘞囝?。[6]卷4《翻胃嘔吐霍亂》, 115

從醫(yī)案中可知, 竹茹湯來源于北宋醫(yī)家孫兆撰《孫兆方》, 治傷寒胃氣虛熱, 干嘔不止。

(六) 治腸風(fēng)瀉血痔漏臟毒、治衄血?jiǎng)隈┩卵┭椭窝勰款^面口齒鼻舌唇耳疾

《普濟(jì)本事方》卷五載有許叔微治療腸風(fēng)瀉血痔漏臟毒、衄血?jiǎng)隈┩卵┭脱勰款^面口齒鼻舌唇耳疾醫(yī)案8例。如山梔子散, 治衄血無(wú)時(shí)。山梔子不拘多少, 燒存性, 末之, 搐入鼻中, 立愈。方劑后引有《蔡子渥傳》中醫(yī)案一例:

同官無(wú)錫監(jiān)酒趙無(wú)疵, 其兄衄血甚, 已死入殮, 血尚未止, 偶一道人過門, 聞其家哭, 詢問其由。道人云:“是曾服丹或燒煉藥, 予有藥用之即活?！蹦议g出此藥半錢匕, 吹入鼻中立止, 良久得活, 并傳此方。[6]卷4《衄血?jiǎng)隈┩卵┭? 124

山梔子散在醫(yī)書中有兩處來源, 一見于《圣濟(jì)總錄》, 主治大風(fēng)癩疾;二來源于許叔微醫(yī)案, 主治衄血不止, 為道人所傳, 系宋代新發(fā)明的方劑。

關(guān)于治眼目諸疾, 許叔微應(yīng)用羊肝圓 (丸) 加以治療, 取得較好的效果。其方劑為:白羯羊肝 (只用子肝一片, 薄切, 新瓦上爆干) , 熟地黃 (酒灑, 九蒸九曝, 焙干, 秤一兩半) , 車前子, 麥門冬 (水浥去心) , 菟絲子 (酒浸, 曝干, 用紙條子同碾為末) , 蕤仁, 決明子, 澤瀉, 地膚子 (去殼) , 防風(fēng) (去釵股) , 黃芩 (刮凈) , 白茯苓 (去皮) , 五味子 (揀) , 枸杞子, 茺蔚子, 杏仁 (大者, 去皮、尖, 炒) , 細(xì)辛 (華陰者, 去葉) , 苦葶藶 (炒令香) , 桂心 (不見火) , 青葙子 (以上各一兩) 。上細(xì)末, 煉蜜圓如梧子大, 每服三四十圓, 溫水下, 日三服, 不拘時(shí)候。該方劑后附有張閣醫(yī)案一例:

張臺(tái)卿嘗苦目暗, 京師醫(yī)者, 令灸肝俞, 遂轉(zhuǎn)不見物, 因得此方, 服之遂明。有一男子內(nèi)障, 醫(yī)治無(wú)效, 因以余劑遺之, 一夕燈下語(yǔ)其家曰:“適偶有所見, 如隔門縫見火者。”及旦視之, 眼中翳膜倶裂如線。張?jiān)?“此藥?kù)`, 勿妄與人, 忽之則無(wú)驗(yàn)?！庇璋? 且欲廣其傳。[6]卷5《眼目頭面口齒鼻舌唇耳》, 125

醫(yī)案中的張臺(tái)卿, 即張閣 (1070—1143年) , 河陽(yáng) (治今河南孟縣) 人, 宋哲宗時(shí)登進(jìn)士第。歷中書舍人、給事中、出知杭州, 政和二年 (1112年) 任兵部尚書、翰林學(xué)士等。張閣所得羊肝圓 (丸) 方, 官修醫(yī)書《太平圣惠方》和《校正和劑局方》均有記載, 主治肝經(jīng)不足、眼目昏暗、羞明淚出、隱澀難開、翳障育盲和不能視物等。張閣將此方傳于許叔微, 經(jīng)許叔微臨床應(yīng)用有效后, 遂在民間傳播。

(七) 治諸嗽虛汗消渴和治金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)

《普濟(jì)本事方》載有許叔微治療諸嗽虛汗消渴和金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)醫(yī)案5例。如劉寄奴散, 破血通經(jīng), 斂金瘡口, 止疼痛。劉寄奴一味為末, 摻金瘡口, 裹。方劑后附南朝劉裕醫(yī)案一例:

宋高祖劉裕微時(shí), 伐荻, 見大蛇長(zhǎng)數(shù)丈, 射之, 傷。明日復(fù)至, 聞?dòng)需凭事? 往觀之, 見青衣童子數(shù)人于榛中搗藥。問其故, 答曰:“我王為劉寄奴所射, 合藥敷之?！钡墼?“吾神何不殺之?！贝鹪?“劉寄奴, 王者, 不死, 不可殺?！钡圻持陨? 遂收藥而返。每遇金瘡, 敷之良驗(yàn)。寄奴, 高祖小字也。此藥非只治金瘡, 治湯火瘡至妙?！督?jīng)驗(yàn)方》云:劉寄奴為末, 先以糯米漿用雞翎掃傷著處, 后摻藥末在上, 并不痛, 亦無(wú)痕。大凡傷著, 急用鹽末摻之, 護(hù)肉不壞, 然后藥敷之。[6]卷6《金瘡癰疽打撲諸瘡破傷風(fēng)》, 131

此則醫(yī)案來源于《南史》卷一《武帝本紀(jì)》, 講述了劉寄奴藥的來源、主治、炮制和用法等, 并指出“此藥非只治金瘡, 治湯火瘡至妙”。

(八) 治婦人和小兒諸疾

《普濟(jì)本事方》載有許叔微治療婦人和小兒疾病醫(yī)案8例。如紫蘇飲, 治妊娠胎氣不和, 懷胎近上, 脹滿疼痛, 謂之子懸。兼治臨產(chǎn)驚恐, 氣結(jié)連日不產(chǎn)。其方劑為:大腹皮, 人參 (去蘆) , 川芎 (洗) , 陳橘皮 (去白) , 白芍藥 (各半兩) , 當(dāng)歸 (洗, 去蘆, 薄切, 三錢) , 紫蘇莖葉 (一兩) , 甘草 (一錢, 炙) 。上藥細(xì)銼, 分作三服, 每服用水一盞半, 生姜四片, 蔥白七寸, 煎至七分, 去渣空心服。其方后附有醫(yī)案一例:

曾有婦人累日產(chǎn)不下, 服遍催生藥不驗(yàn)。予曰:“此必坐草太早, 心懷恐懼, 氣結(jié)而然, 非不順也?！薄端貑枴吩?恐則氣下。蓋恐則精怯, 怯則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 氣乃不行矣。得此藥一服便產(chǎn)。及婦人六七月子懸者, 予用此數(shù)數(shù)有驗(yàn), 不十服胎便近下。[6]卷10《婦人諸疾》, 159

此醫(yī)案內(nèi)容包括:一是婦人的癥狀, “累日產(chǎn)不下”;二是他醫(yī)治療的情況, “服遍催生藥不驗(yàn)”;三是許叔微自己的診療經(jīng)過, “此必坐草太早, 心懷恐懼, 氣結(jié)而然, 非不順也”;四是醫(yī)論, 即許叔微引用《素問》的解釋, “恐則氣下。蓋恐則精怯, 怯則上焦閉, 閉則氣還, 還則下焦脹, 氣乃不行矣”;五是臨床中的應(yīng)用及療效, “得此藥一服便產(chǎn)。及婦人六七月子懸者, 予用此數(shù)數(shù)有驗(yàn), 不十服胎便近下”。

《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》載一婦人醫(yī)案, 主治婦人諸虛, 進(jìn)食困難。

有一婦人年四十余, 患十年翻胃, 面目黃黑, 歷三十余人醫(yī)不取效, 脾腧諸穴燒灸交遍, 其疾愈甚。服此藥不五七日間, 頓然無(wú)事緊忍, 服至一月日遂去其根。自是服之不三五服, 些少脾疾立便痊平。能全胃氣, 生肌肉, 進(jìn)飲食, 順榮衛(wèi), 常服大有補(bǔ)益。悉試悉驗(yàn), 幸毋忽焉。[13]卷1《治諸虛進(jìn)食生血?dú)獠⒄摗? 620

許叔微開列的處方為:人參 (一兩) , 茯苓 (二兩) , 附子 (七錢重, 炮, 去皮臍, 一兩) , 牡蠣 (一兩, 煅) , 粉草 (半兩) , 黃芪 (一兩, 鹽炙) 。右為末, 每眼三大錢, 鹽湯點(diǎn)服。忌生冷、油面、粘膩等毒物, 無(wú)不效者, 甚妙。

(九) 治諸蟲飛尸鬼疰

《普濟(jì)本事方》卷七載有許叔微治療諸蟲飛尸鬼疰病案7例。關(guān)于治寸白蟲方, 黑鉛灰抄四錢一服, 先吃豬肉脯少許, 一時(shí)來, 卻用沙糖濃水半盞調(diào)灰, 五更服, 蟲盡下, 白粥將息一日?！读挤健矾煷绨? 用錫沙、蕪荑、檳榔者, 極佳。方劑后附有許氏本人醫(yī)案一例:

予宣和中, 每覺心中多嘈雜, 意謂飲作, 又疑是蟲。漫依《良方》所說, 服之。翌日下蟲二條, 一長(zhǎng)二尺五寸, 頭扁闊尾尖銳。每寸作一節(jié), 斑斑如錦紋, 一條皆寸斷矣。《千金》謂勞則生熱, 熱則生蟲。心蟲曰蛔, 脾蟲寸白, 腎蟲如寸截絲縷, 肝蟲如爛杏, 肺蟲如蠶。五蟲皆能殺人, 惟肺蟲為急。肺蟲居肺葉之內(nèi), 蝕人肺系, 故成瘵疾, 咯血聲嘶, 藥所不到, 治之為難。有人說《道藏》中載諸蟲頭皆向下行, 唯是初一至初五以前頭上行, 故用藥者多取月朏以前。蓋謂是也。[6]卷7《諸蟲飛尸鬼疰》, 135

此則醫(yī)案中的“治寸白蟲方”, 來源于《蘇沈良方》卷八。許叔微用其治療五蟲, 并用《千金方》解釋五蟲的分布及其危害, 指出尤以肺蟲 (即瘵疾) 最難治療。

(十) 治雜病

關(guān)于雜病, 《普濟(jì)本事方》卷七載有9個(gè)醫(yī)案, 均為許叔微摘編的前代和宋代名醫(yī)類案。如書中引用唐柳宗元《救死三方》之一個(gè)醫(yī)案, 講述雜病診療方法:

元和十二年二月, 得腳氣, 夜半痞絕, 脅有塊大如石, 且死, 咽塞不知人三日, 家人號(hào)哭。滎陽(yáng)鄭洵美傳杉木湯方, 服后半食頃, 大下三次, 氣通塊散。用杉木節(jié)一大升, 橘葉一升, 無(wú)葉以皮代之, 大腹檳榔七個(gè), 連子碎之, 童子小便三大升, 共煮取一升半, 分二服。若一服得快利, 停后服。以前三死皆死矣, 會(huì)有教者, 皆得不死。恐他人不幸有類余病, 故傳焉。[6]卷7《雜病》, 139

此方為唐滎陽(yáng)人鄭洵美所傳, 經(jīng)柳宗元《救死三方》一書的介紹, 遂流布于天下。許叔微亦用之。

四、許叔微醫(yī)案中臨床疾病診療和辨證用藥分析

許叔微醫(yī)案詳細(xì)地記錄了許叔微臨床疾病診療的過程、方法和辨證用藥情況, 包含臨床診斷、分析病因、引經(jīng)據(jù)典、撰寫醫(yī)論、按癥施治、辨證用藥等內(nèi)容。

(一) 臨床診斷, 分析病因

在醫(yī)案中, 許叔微記載了某年某月某日某一病人發(fā)生的疾病, 并簡(jiǎn)要介紹患者的癥狀、病情和其他醫(yī)人的治療情況。接著, 許叔微重點(diǎn)介紹自己診斷和治療的經(jīng)過, 包括病人病因病理的解釋, 四診法的應(yīng)用, 方劑的組成、炮制及服法等。如關(guān)于傷寒病, 許叔微極為推崇張仲景的治法。關(guān)于癥候, 他認(rèn)為“大抵仲景論傷寒癥候, 自是一家”。關(guān)于診法, 他認(rèn)為當(dāng)以張仲景脈法為準(zhǔn), “故論傷寒當(dāng)以仲景脈法為準(zhǔn)。傷寒必本仲景, 猶兵家之本孫吳, 葬書之本郭氏, 三命之本珞琭, 壬課之本心鏡。舍之而之他, 是猶舍規(guī)矩而求方圓, 舍律呂而合五音, 必乖謬矣”[6]卷9《傷寒時(shí)疫下》, 155。

在醫(yī)案中, 許叔微根據(jù)病人癥狀和實(shí)際治療需要, 新創(chuàng)了許多病名和證候。如新疾病名, 有脾蟲病、膀胱氣、腎虛耳鳴、肝蟲病等;新病證名, 有兩手撮空、風(fēng)中藏、風(fēng)中腑、疹、斑疹等。這些新疾病術(shù)語(yǔ), 極大地豐富了中醫(yī)學(xué)辨證論治的內(nèi)容。

(二) 引經(jīng)據(jù)典, 撰寫醫(yī)論

在醫(yī)案中, 許叔微引經(jīng)據(jù)典, 撰寫了大量的醫(yī)論, 闡釋病因病機(jī)的變化和學(xué)術(shù)見解。醫(yī)案中引用的著作, 既有醫(yī)學(xué)類著作如《黃帝內(nèi)經(jīng)》《素問》《神農(nóng)本草經(jīng)》《靈樞經(jīng)》《傷寒論》《諸病源候論》《圖經(jīng)本草》等, 也有非醫(yī)學(xué)類著作如《周禮·瘍醫(yī)》《尚書·洪范》《史記·倉(cāng)公列傳》《道藏》《仙經(jīng)》《抱樸子》和陸佃《埤雅》等。

同時(shí), 許叔微極為重視醫(yī)論中個(gè)人的臨證實(shí)踐和經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。如《傷寒九十論》“大青龍湯證”醫(yī)案載, 軍士何保義在王姓太尉軍中得傷寒, “脈浮澀而緊”, 許叔微以大青龍湯治之, “三投汗解”。何保義不解, 詢問病之緣由。許叔微解釋了治療原則和方法, 論曰:“桂枝、麻黃、青龍, 皆表證發(fā)汗藥。而桂枝治汗出惡風(fēng), 麻黃治無(wú)汗惡寒, 青龍治無(wú)汗而煩, 三者皆欲微汗解。若汗多亡陽(yáng)為虛, 則煩躁不眠也。”[6]58《傷寒發(fā)微論》載“論傷寒慎用圓子藥”, 許叔微論曰:“余見俗醫(yī)用小圓藥巴豆以下邪毒而殺人者, 不可勝數(shù)。蓋巴豆止導(dǎo)食積而不能去熱毒, 既下之后, 藏氣虛, 而邪毒宛然猶在, 更再以大黃、樸硝下之, 鮮不致斃。大抵下藥, 欲其必中, 必當(dāng)一服而止也, 故不可不慎歟?！?span>[16]

(三) 按癥施治, 辨證用藥

在醫(yī)案中, 許叔微根據(jù)病人臨床病癥的表現(xiàn)及變化, 闡釋了辨證用藥、方劑加減化裁和方劑創(chuàng)新的情況:

(1) 宋代官修醫(yī)學(xué)方書中名方, 如王懷隱等敕撰《太平圣惠方》、賈黃中等敕撰《神醫(yī)普救方》、周應(yīng)等敕撰《簡(jiǎn)要濟(jì)眾方》、蘇頌等敕撰《圖經(jīng)本草》和陳師文等敕撰《校正和劑局方》等, 是宋代政府頒行的法定方書著作, 也是州縣藥局配制成藥和醫(yī)學(xué)家以方用藥的標(biāo)準(zhǔn)。許叔微醫(yī)案中大量引用了這方面的內(nèi)容。

(2) 前代名方, 如張仲景《傷寒論》《金匱玉函經(jīng)》、葛洪《肘后備急方》、深師《深師方》、陳延之《小品方》、孫思邈《備急千金要方》《千金翼方》、張文仲《療風(fēng)氣諸方》、崔元亮《海上方》、王燾《外臺(tái)秘要方》、劉禹錫《傳信方》、柳宗元《救死三方》和昝殷《經(jīng)效產(chǎn)寶》等, 收載了大量的名方驗(yàn)方。許叔微根據(jù)病人病癥、病情的變化, 對(duì)許多傳統(tǒng)經(jīng)典名方作了適當(dāng)?shù)募訙p化裁, 如桂枝加附子湯、桂枝加濃樸杏子湯、麻黃湯、大青龍湯、大柴胡湯、桂枝加葛根湯、葛根湯、白虎加人參湯等, 常常被許叔微用來治療傷寒病。

(3) 宋代秘方、驗(yàn)方和效方, 如初虞世《古今錄驗(yàn)養(yǎng)生必用方》、薛古愚《女科萬(wàn)金方》、陳曄《經(jīng)驗(yàn)方》、王蘧《發(fā)背方》、沈括《沈存中良方》、龐安時(shí)《傷寒總病論》、王寔《傷寒證治》、謝復(fù)古《難經(jīng)注》、朱肱《南陽(yáng)活人書》、錢乙《小兒藥證直訣》、孫用和《傳家秘寶方》和王貺《全生指迷方》等, 也被許叔微采納和吸收。

(4) 許叔微根據(jù)病人癥狀, 臨床實(shí)踐中發(fā)明了許多新的方劑。如二至丸、鹿茸丸、醒脾丸、纏金丹、槐花散、椿皮丸、犀角升麻湯、紫金丹、紫蘇飲、椒附散、豬苓丸、桂枝散、神效散、扁銀丸、勝金丸、香茸丸、鉤藤散、星附散、枳殼散、枳實(shí)散、珍珠丸、念珠丸、青鹽丸、訶子丸、里膈湯、來甦丹、辰砂遠(yuǎn)志丸、紅棉散、劉寄奴散、竹茹湯、芎葛湯、芎姜湯、芎補(bǔ)丸、地黃散、白扁豆散、白附子散、白薇湯、玉真丸、火附丹、倉(cāng)公散、貝母湯、五味子丸等方劑, 系首次出現(xiàn)于許叔微所撰《普濟(jì)本事方》。

這些醫(yī)案中的名方, 如通經(jīng)圓 (丸) 、王安石服定風(fēng)餅子、蔡京服香茸圓、褚澄療尼師寡婦別制方等, 絕大多數(shù)是當(dāng)時(shí)社會(huì)上流行的秘方、驗(yàn)方和效方。醫(yī)案中多有“此方初來之不得, 后費(fèi)數(shù)緡轉(zhuǎn)托來之, 至三方始得之, 屢服有效”“此藥大有奇效, 不可盡述”“奇驗(yàn)不一”“王荊公患十二年, 用之立效。后醫(yī)數(shù)人, 皆愈”“累試有驗(yàn)”“此藥治之甚妙”“此藥大有奇效”等注文, 可知其為臨床驗(yàn)方。尤其在《本事方續(xù)集》中, 許叔微選用的奇效方劑數(shù)量非常多, 有些甚至是重金購(gòu)買所得。

五、許叔微醫(yī)案的特點(diǎn)、學(xué)術(shù)見解及其影響

(一) 許叔微醫(yī)案的特點(diǎn)

第一, 醫(yī)案保存了許叔微在病因病癥解釋、臨床診療方法方面的重大創(chuàng)新。如地黃圓 (丸) 治婦人惡風(fēng)體倦, 就是許叔微的發(fā)明之一。《普濟(jì)本事方》卷一〇《婦人諸疾》載:

有一師尼患惡風(fēng)體倦, 乍寒乍熱, 面赤心煩, 或時(shí)自汗。是時(shí)疫氣大行, 醫(yī)見其寒熱, 作傷寒治之, 以大小柴胡湯雜進(jìn)數(shù)日, 病劇。予診視曰:“三部無(wú)寒邪脈, 但厥陰脈弦長(zhǎng)而上出魚際, 宜服抑陰等藥?！庇柚拼说攸S圓。地黃圓, 生干地黃 (二兩) , 柴胡 (去苗, 凈洗) , 秦艽 (凈洗, 去蘆) , 黃芩 (各半兩) , 赤芍藥 (一兩) 。上細(xì)末, 煉蜜圓如桐子大, 每服三十圓, 烏梅湯吞下, 不拘時(shí)候, 日三服。[6]卷10《婦人諸疾》, 158

地黃圓 (丸) 在《普濟(jì)本事方》中有三處記載, 一為《千金方》所載地黃圓, 治小兒疾病;二為《龐老方》所載地黃圓, 治婦人月經(jīng)不調(diào);三為許叔微醫(yī)案中的地黃圓, 為許氏新創(chuàng), 主治婦人惡風(fēng)體倦。宋代醫(yī)學(xué)家陳自明稱此方為“生地黃丸”, 明代醫(yī)學(xué)家徐春甫稱之為“抑陰地黃丸”。

第二, 醫(yī)案保存了許叔微治療病人的經(jīng)過, 是研究、復(fù)原和再現(xiàn)許叔微醫(yī)學(xué)思想、臨床疾病診療方法和人群疾病地理分布的寶貴資料, 也是研究醫(yī)家和病人互動(dòng)關(guān)系的最直接的資料。如許叔微曾患腎氣外腎腫, 小腸氣痛, 腹內(nèi)虛鳴, 醫(yī)案里記載“灸風(fēng)市穴五七壯, 灸氣海穴七壯, 灸臍左右, 各去一寸半, 兩穴各七壯”, “灸之立效, 后來不發(fā), 甚妙”。治小腸氣痛撞腹面青唇黑欲死者, 用木香、茵陳、芫花、甘遂等藥, 醫(yī)案記載“其藥甚妙, 緣處方者有理, 屢有效驗(yàn)”。治諸般眼患菊睛圓, 醫(yī)案記載“余寓衡陽(yáng)日, 有一婦人患眼十年余, 與此藥十服瘥”。如補(bǔ)藥方, 治水腫, 醫(yī)案記載:“余見鄉(xiāng)人有患水疾, 半年后得名醫(yī)獲瘥。余遂百計(jì)來此醫(yī)人, 多酬黃白之物, 遂得此二方。余試用之, 百發(fā)百中, 獲濟(jì)者無(wú)數(shù)?！?span>[13]卷6《治諸水腫等疾》, 646

第三, 醫(yī)案記載了許叔微臨床用藥的特點(diǎn)和效果。如寧志膏, 醫(yī)案記載“予族弟婦, 緣兵火失心, 制此方與之, 服二十粒愈。親識(shí)多傳去, 服之皆驗(yàn)”。治十六般哮嗽藥, 醫(yī)案記載“依法煎服, 無(wú)不效驗(yàn)。此方乃都下一家專貨此藥活十余口, 余因中官厚賂錢物, 方始傳得, 屢試有驗(yàn)”[13]卷5《治諸喘等疾》, 640。治打損接骨方, “余得之費(fèi)數(shù)十緡, 今不敢秘”[13]卷8《治諸打撲傷損等疾》, 653。風(fēng)瘡左經(jīng)圓, 醫(yī)案記載“此藥曾醫(yī)一人軟風(fēng), 不能行, 不十日立效。專治心、腎、肝三經(jīng), 通小便, 除淋瀝, 通榮衛(wèi), 滑經(jīng)絡(luò)。此方傳自凈因寺圣僧處得之, 大有奇效”[13]卷8《治諸打撲傷損等疾》, 654。治小兒顛痛欲發(fā)、眼暗、癭瘋、聲惡、嚼舌, 宜服雌黃圓, “此方得自于明醫(yī)之家, 后余嘗傳與一貧, 因是藥醫(yī)道大行”[13]卷10《治小兒諸疾疾》, 661。

第四, 醫(yī)案保存了大量珍稀的醫(yī)學(xué)資料。如醫(yī)案中引用的薛古愚《萬(wàn)金方》、陳曄《經(jīng)驗(yàn)方》、王蘧《發(fā)背方》、謝復(fù)古《難經(jīng)注》、孫用和《傳家秘寶方》和孫兆《傷寒方》《傷寒脈訣》等, 今已散佚, 因而具有極高的史料價(jià)值。

(二) 許叔微醫(yī)案的學(xué)術(shù)見解

許叔微醫(yī)案充分反映了其對(duì)傷寒病和雜病的重視。許叔微是宋代研究張仲景《傷寒論》的代表性人物之一, 其醫(yī)案中不僅大量引用了《素問》《難經(jīng)》《傷寒論》《金匱要略》《金匱玉函經(jīng)》《傷寒陰證決》《千金要方·傷寒方》等醫(yī)書, 而且還親撰《傷寒百證歌》《傷寒發(fā)微論》《傷寒九十論》《辨類》《翼傷寒論》《傷寒治法八十一篇》和《仲景脈法三十六圖》等多部傷寒學(xué)著作。醫(yī)案中不僅對(duì)《傷寒論》提出的“辨證施治”理論多有闡述和發(fā)明, 而且在醫(yī)案中補(bǔ)充了具體的臨床診療方法。他提出治傷寒要“明表里虛實(shí)”“知傷寒以真氣為主”“必先滌所蓄之邪, 然后補(bǔ)之”等觀點(diǎn), 極大地發(fā)展了《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》的病機(jī)理論。他認(rèn)為:“傷寒治法, 先要明表里虛實(shí)。能明此四字, 則仲景三百九十七法, 可坐而定也?！?span>[16]卷下《論表里虛實(shí)》, 47同時(shí), 他批評(píng)了后人不重視張仲景方的傾向, “仲景之法, 豈誑后人也哉。人自寡學(xué), 無(wú)以發(fā)明耳”, “仲景之書, 世人罕讀也”[6]卷8《傷寒時(shí)疫上》, 143。

除傷寒病醫(yī)案外, 許叔微在治療風(fēng)病內(nèi)證、脾胃虛補(bǔ)、蟲病鬼疰、婦兒諸疾、金瘡折傷等雜病醫(yī)案中, 也提出了許多新穎的學(xué)術(shù)見解。如在有人病初嘔吐案中, 針對(duì)林億等校正《傷寒論》的注解“謂仲景于此表里自差矣”, 許叔微提出了不同的看法:“予謂不然, 大抵白虎能治傷寒中暍, 表里發(fā)熱。故前后二證, 或云表里俱熱, 或云表熱里寒, 皆可服之。中一證脈浮無(wú)汗, 其表不解, 全是麻黃與葛根證, 安可行白虎也?林億見所稱表里不同, 便謂之差互, 是亦不思之過也?！?span>[6]卷8《傷寒時(shí)疫上》, 146-147

(三) 許叔微醫(yī)案的影響

許叔微醫(yī)案是宋代有關(guān)理、法、方、藥綜合運(yùn)用的具體形式, 不僅客觀地、完整地、連續(xù)地記錄了病人的病情變化、診療經(jīng)過、處方用藥和治療效果, 而且還反應(yīng)了許叔微臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)和思維變化的過程, 受到宋以后醫(yī)學(xué)家的關(guān)注與重視。

南宋張杲《醫(yī)說》, 陳自明《婦人大全良方》, 元戴啟宗《脈訣刊誤》, 明李時(shí)珍《本草綱目》, 江瓘、蘇禮等編《名醫(yī)類案》, 清魏之琇編《續(xù)名醫(yī)類案》, 喻昌《醫(yī)門法律》等醫(yī)著中, 大量引用了許叔微醫(yī)案及其臨床診療技術(shù)和臨證經(jīng)驗(yàn)。宋人姚寬稱贊許叔微“精于醫(yī)”[17]。施德操稱贊其“學(xué)醫(yī)頗有得”[18]。曾協(xié)稱贊其“老于文學(xué)而尤深于方書”, 稱贊《普濟(jì)本事方》“皆推已然之明效以告后之人, 使之據(jù)舊以鑒新, 言古以驗(yàn)今, 截然易曉, 不待精于醫(yī)者而后能用之, 又知其用心之勤且博也”[19]。清葉桂撰有《類證普濟(jì)本事方釋義》一書, 重點(diǎn)介紹了《普濟(jì)本事方》的藥物配伍、藥性和歸經(jīng)等內(nèi)容, 并稱贊許叔微“精于醫(yī)者也, 觀其用藥制方, 窮源悉委, 深得古人三味。茍非三折肱, 良不易辨。蓋其心存普濟(jì), 于以闡發(fā)前人之秘, 以嘉惠后人者, 厥功偉矣”[20]。清俞震在《古今醫(yī)案按》一書中, 不僅大量引用了許叔微醫(yī)案的內(nèi)容, 而且對(duì)醫(yī)案給予了高度評(píng)價(jià), 指出:“仲景《傷寒論》, 猶儒書之《大學(xué)》、《中庸》也, 文詞古奧, 理法精深。自晉迄今, 善用其書者, 惟學(xué)士叔微一人而已。所存醫(yī)案數(shù)十條, 皆有發(fā)明, 可為后學(xué)楷模。”[21]清代醫(yī)家汪琥稱贊:“此皆有裨于仲景者也。”[22]清徐彬在《注許氏傷寒百證歌》一書中, 也給予了很高的評(píng)價(jià):“古來傷寒之圣, 唯張仲景。其能推遵仲景而發(fā)明者, 唯許叔微為最?！?span>[23]清何廉臣《增訂傷寒百證歌注》也稱贊:“宋許叔微學(xué)士早鑒及此, 將醫(yī)經(jīng)表里、陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí), 各種傳變, 縷析條分, 編為歌括, 附以諸方治法, 使人頭緒井然, 易于記誦, 豈非學(xué)者之導(dǎo)師乎。其書獨(dú)出機(jī)杼, 又能全本經(jīng)文, 略參經(jīng)驗(yàn)心得, 足以繼往開來。大有功于仲景者, 當(dāng)以《傷寒百證歌》為第一?！?span>[24]

結(jié)語(yǔ)

許叔微是南宋時(shí)期傷寒論研究的集大成者之一, “對(duì)傷寒辯證及用藥多出新見”[25]。他突出的貢獻(xiàn)是對(duì)傷寒病、雜病病因、病證的認(rèn)識(shí), 脾腎關(guān)系的理解, 以及應(yīng)用臟腑、八綱辯證等治療疾病, 重視古方的加減化裁和新方的研制創(chuàng)新。在中國(guó)方劑學(xué)發(fā)展史上, “許氏起到了承先啟后的作用, 使中醫(yī)方劑學(xué)朝著創(chuàng)新和實(shí)效的方向發(fā)展”[26]。許氏方書提倡的“載經(jīng)驗(yàn)諸方, 兼記醫(yī)案”[27]的體裁, 為后世醫(yī)家所效仿繼承。

許叔微醫(yī)案對(duì)傷寒病和雜病診療的記錄, 是研究宋代臨床、醫(yī)療和教學(xué)的原始檔案材料, 在中國(guó)醫(yī)案發(fā)展史上占有重要地位。許叔微在臨床實(shí)踐中“親撰醫(yī)書, 簡(jiǎn)化官府醫(yī)方, 精選各家名方”[28], 不僅揭示了宋代醫(yī)學(xué)家臨床疾病診療的過程、方法和經(jīng)驗(yàn), 而且也提供了宋代有關(guān)病因病機(jī)解釋的變化、處方用藥的創(chuàng)新和醫(yī)學(xué)學(xué)術(shù)思想的發(fā)展等, 對(duì)于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)重新利用古代醫(yī)案提供了重要的參考價(jià)值和借鑒意義。

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注釋

1 關(guān)于《普濟(jì)本事方》的成書年代, 醫(yī)史學(xué)界目前有四說:一是紹興二年 (1132年) , 如邱德文、李鐵君、胡濱《中醫(yī)學(xué)重要著作選介》, 李經(jīng)緯等主編《中國(guó)醫(yī)學(xué)史》, 賈維誠(chéng)、賈一江編著《中國(guó)醫(yī)籍志》等;二是紹興十三年 (1143年) , 如劉時(shí)覺編《宋元明清醫(yī)籍年表》等;三是紹興二十年 (1150年) , 如余瀛鰲、傅景華《中醫(yī)古籍珍本提要》, 李德新、曲長(zhǎng)江主編《中醫(yī)文獻(xiàn)閱讀指南》等;四是編撰年代不詳, 如伊廣謙主編《中醫(yī)方劑名著集成》等。筆者依據(jù)《普濟(jì)本事方》中所附醫(yī)案最晚年代為紹興癸亥年 (1143年) , 認(rèn)為該書約成書于紹興十三年至紹興二十四年 (1143—1154年) 之間。

2 關(guān)于《傷寒九十論》的成書年代, 由于史無(wú)明確記載, 醫(yī)史學(xué)界目前有二說:一是紹興二年 (1132年) , 如吳楓《簡(jiǎn)明中國(guó)古籍辭典》;二是紹興十九年 (1150年) , 如劉時(shí)覺編《宋元明清醫(yī)籍年表》等。筆者依據(jù)《傷寒九十論》中所附醫(yī)案最晚年代為紹興己巳年 (1149年) , 認(rèn)為該書成書于紹興十九年至紹興二十四 (1149—1154年) 之間。

3 關(guān)于《類證普濟(jì)本事方續(xù)集》, 有學(xué)者依據(jù)南宋陳振孫《直齋書錄解題》未載此書書目, 以及此書學(xué)術(shù)觀點(diǎn)與《本事方》迥異, 認(rèn)為此書可能為后人偽托之作, 如李具雙《〈本事方續(xù)集〉辨?zhèn)巍?(載《中醫(yī)文獻(xiàn)雜志》2006年第1期, 第29—30頁(yè)) 和劉景超、李具雙《許叔微學(xué)術(shù)思想研究》 (《唐宋金元名醫(yī)全書大成·許叔微醫(yī)學(xué)全書》, 北京:中國(guó)中醫(yī)藥出版社2006年版, 第169—184頁(yè)) 等文持此種觀點(diǎn)。筆者認(rèn)為, 如果僅憑目錄類著作無(wú)此書記載和宋以后無(wú)刻本流傳, 而輕易否定日本享保二十年刻本的真實(shí)性, 在沒有大量證據(jù)之前, 是不科學(xué)的。筆者依據(jù)《續(xù)集》醫(yī)案中宋代人名、地名、藥物來源、方劑名稱、袁州公使庫(kù)本、以及許叔微自敘“余初出《本事方》前集尚有此, 后集二帙, 初深秘之, 今見前集已盛行于世, 此后集今亦略傳一二”, 認(rèn)為此書為許叔微晚年所撰。因此, 本文在研究許叔微醫(yī)案時(shí), 亦將《續(xù)集》醫(yī)案考慮在內(nèi)。