真題演練

A1型題

1. 被狂犬病獸咬傷后容易發(fā)病的因素是

A. 手指被咬傷

B. 創(chuàng)口淺

C. 及時(shí)清理創(chuàng)口

D. 素體康健

E. 注射過狂犬疫苗

2. 狂犬病的潛伏期一般是

A.1-3日

B.1個(gè)月

C.1-3個(gè)月

D.3個(gè)月

E.10年以上

答案：A  C   

狂犬病

狂犬病又稱恐水病,是由狂犬病所致的自然疫源性人畜共患急性傳染病,流行性廣，病死率極高,幾乎為100%,對人民生命健康造成嚴(yán)重威脅。人狂犬病通常由病獸以咬傷的方式傳給人體而受到感染。

臨床表現(xiàn)為特有的恐水、恐聲、怕風(fēng)、恐懼不安、咽肌痙攣、進(jìn)行性癱瘓等。是侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的人畜共患急性傳染病。

考點(diǎn)一 流行病學(xué)

1. 傳染源

帶狂犬病毒的動物是主要傳染源,我國由病犬傳播的狂犬病占80%~90%,其次為貓和狼。發(fā)達(dá)國家野生動物(如狐貍、蝙蝠、臭鼬和浣熊等)逐漸成為重要傳染源。

2. 傳播途徑

本病主要通過被患病動物咬傷傳播。黏膜也是病毒的重要侵入門戶,如眼結(jié)膜被病獸唾液玷污、肛門黏膜被狗觸舔等。此外,亦有經(jīng)呼吸道及角膜移植傳播的報(bào)道。

3.易感人群

人群普遍易感。

被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān):

①咬傷部位:頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會多。

②咬傷的嚴(yán)重性:創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。

③局部處理情況:咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會少。

④及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。

⑤被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會多。

考點(diǎn)二 發(fā)病機(jī)制與病理

1. 發(fā)病機(jī)制

狂犬病病毒經(jīng)皮膚或黏膜破損處進(jìn)入機(jī)體后,對神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力。發(fā)病機(jī)制分為三個(gè)階段：

(1) 局部組織內(nèi)小量繁殖期

病毒自咬傷部位入侵后,在傷口附近肌細(xì)胞內(nèi)緩慢繁殖,約4-6日內(nèi)侵入周圍神經(jīng),此時(shí)患者可無任何自覺癥狀。

(2) 侵入中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散期

病毒沿周圍傳入神經(jīng)迅速上行,到達(dá)背根神經(jīng)節(jié)后大量繁殖,然后侵入脊髓和中樞神經(jīng)系統(tǒng),主要侵犯腦干及小腦等處的神經(jīng)元。

(3) 從中樞神經(jīng)向各器官擴(kuò)散期

病毒自中樞神經(jīng)再沿傳出神經(jīng)侵入各組織與器官,如唾液腺和舌漿液腺等。由于迷走神經(jīng)核、舌咽神經(jīng)核和舌下神經(jīng)核受損,可以發(fā)生呼吸肌、吞咽肌痙攣,出現(xiàn)恐水、呼吸困難、吞咽困難等癥狀。交感神經(jīng)受刺激,使唾液分泌和出汗增多。迷走神經(jīng)節(jié)、交感神經(jīng)節(jié)和心臟神經(jīng)節(jié)受損時(shí),可發(fā)生心血管系統(tǒng)功能紊亂或猝死。

2. 病理

病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎,腦膜多正常,腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血灶:咬傷部位相應(yīng)的背根神經(jīng)節(jié)、脊髓段病變一般比較嚴(yán)重,延髓、海馬、腦橋、小腦等處受損也較顯著。

鏡下:在腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中可見到一至數(shù)個(gè)圓形或卵圓形直徑3-30μm的嗜酸性包涵體,即內(nèi)基小體,是本病特異且具有診斷價(jià)值的病變。

考點(diǎn)三 臨床表現(xiàn)

潛伏期長短不一,短的5日,最長可達(dá)10年以上,一般1-3個(gè)月。在潛伏期中感染者沒有任何癥狀。典型病例臨床表現(xiàn)分為三期。

1. 前驅(qū)期

常有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感，并有喉嚨緊縮感。50%-80%患者傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻?zhàn)吒?由于病毒刺激周圍神經(jīng)元引起。本期持續(xù)2-4日。

2. 興奮期

患者高度興奮,表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、恐風(fēng)?？炙潜静〉奶厥獍Y狀,但不一定每例都出現(xiàn),典型表現(xiàn)為在飲水、見水、聽流水聲或談及飲水時(shí),可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。患者渴極而怕飲水,飲而不能下咽,常伴有聲嘶和脫水。因聲帶痙攣，吐字不清,聲音嘶啞,甚至失音。怕風(fēng)亦是本病常見的癥狀,微風(fēng)、吹風(fēng)均可引起咽肌痙攣。

由于自主神經(jīng)功能亢進(jìn),患者出現(xiàn)大汗流涎,體溫可達(dá)40℃以上,心率快,血壓升高,瞳孔擴(kuò)大,但患者神志大多清醒,部分患者可出現(xiàn)精神失常、定向力障礙、幻覺、譫妄等。病程進(jìn)展很快,多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。本期持續(xù)1~3日。

3. 麻痹期

痙攣減少或停止,患者逐漸安靜,出現(xiàn)弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見。呼吸變慢且不整,心搏微弱，神志不清,最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。本期持續(xù)6-18小時(shí)。

病程一般不超過6日。除狂躁型外,尚有以脊髓和延髓病變?yōu)橹鞯穆楸孕?span>(靜型),但較少見,臨床無興奮期、無恐水,常見發(fā)熱、頭痛、嘔吐、肢體軟癱、腱反射消失、共濟(jì)失調(diào)和大小便失禁,呈橫斷性脊髓炎或上行性麻痹等癥狀,最終因癱瘓死亡。

考點(diǎn)四 實(shí)驗(yàn)室檢查

1. 血尿常規(guī)和腦脊液檢查

白細(xì)胞總數(shù)(10-20)×10*9/L不等,中性粒細(xì)胞多在80%以上。尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿,偶見透明管型。腦脊液壓力正?；蜉p度升高,蛋白稍升高，細(xì)胞數(shù)低于200×10*6/L,以淋巴細(xì)胞為主，糖和氯化物正常。

2. 病原學(xué)檢查

以下任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。

(1)用患者唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液接種動物,分離病毒。

(2)用死者腦組織印壓涂片或做病理切片,用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體,陽性率為70%~80%。

(3)用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸。

(4)取角膜印片或有神經(jīng)元纖維的皮膚切片,用免疫熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。

3.病毒抗體檢測

可采用間接免疫熒光法進(jìn)行檢測,缺少早期診斷價(jià)值,主要用于流行病學(xué)調(diào)查或證實(shí)狂犬病診斷。

考點(diǎn)五 預(yù)防

1. 控制傳染源

家養(yǎng)的犬,應(yīng)定期進(jìn)行預(yù)防接種。發(fā)現(xiàn)病犬立即捕殺,尸體應(yīng)深埋,不準(zhǔn)食用。對疑似狂犬者,應(yīng)設(shè)法捕獲,并隔離觀察10日。如死亡或出現(xiàn)癥狀,應(yīng)取腦組織檢查,深埋或焚毀。

2. 傷口的處理

及時(shí)處理傷口。在咬傷的當(dāng)時(shí),先局部擠壓、針刺使其盡量出血,再用20%肥皂水充分沖洗創(chuàng)口,然后用5%碘酊反復(fù)涂拭。除傷及大血管需緊急止血外,傷口一般不予縫合或包扎,以便排血引流。如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清,則在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。此外,要注意預(yù)防破傷風(fēng)及細(xì)菌感染。

3.預(yù)防接種

(1)疫苗接種

可用于暴露后預(yù)防,也可用于暴露前預(yù)防。我國是狂犬病流行地區(qū),凡是被犬咬傷或被其他動物咬傷、抓傷者或醫(yī)務(wù)人員的皮膚破損處被犬病患者唾液沾染時(shí),均需作暴露后預(yù)防接種。

暴露前預(yù)防主要用于高危人群,即獸醫(yī)、山洞探險(xiǎn)者、從事狂犬病毒的研究人員和動物管理人員,國內(nèi)主要采用VERO細(xì)胞疫苗和地鼠腎細(xì)胞疫苗。

暴露后預(yù)防：共接種5次，每次2mL肌注，在0、3、7、14、30日各注射1次，嚴(yán)重咬傷者，可于0-6日，每日注射疫苗1針，以后分別于10、14、30、90日各注射1次，?？扇〉梅乐涡Ч?/span>

暴露前預(yù)防：共接種3次，每次2mL肌注，于0、7、21日進(jìn)行，2-3年加強(qiáng)注射1次。

(2) 免疫球蛋白注射

常用馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清,以人狂犬免疫球蛋白為佳,按20IU/kg計(jì)算,特別嚴(yán)重的可加倍。總量的一半在創(chuàng)傷處作浸潤性注射,剩余劑量在臂部作肌內(nèi)注射。過敏者可以脫敏注射。