肝膽管結(jié)石病是我國(guó)常見(jiàn)膽道疾病，具有病情復(fù)雜、治療困難、并發(fā)癥多等臨床特點(diǎn)。長(zhǎng)期以來(lái)，肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后結(jié)石殘留率及復(fù)發(fā)率居高不下，其中部分患者需要接受多次手術(shù)干預(yù)^[1-2]。此外，肝膽管結(jié)石病患者由于反復(fù)發(fā)作性膽管炎等導(dǎo)致肝膽管進(jìn)行性損傷，可合并膽汁性肝硬化、門(mén)靜脈高壓癥及肝內(nèi)膽管癌等終末期膽道病變，成為肝膽外科及肝移植領(lǐng)域的難題^[1]。因此，肝膽管結(jié)石病并不是消亡中的疾病，其臨床治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。

膽道鏡歷經(jīng)硬質(zhì)膽道鏡、纖維膽道鏡等發(fā)展階段，技術(shù)日趨成熟。目前，臨床常用的電子膽道鏡具有操控靈活、視野寬闊、成像清晰等突出特點(diǎn)，其不僅對(duì)評(píng)估肝膽管結(jié)石、膽道狹窄及膽管壁新生物等具有指導(dǎo)意義，成為系統(tǒng)評(píng)估的重要組成部分，而且隨著鏡下碎石、取石、膽道狹窄擴(kuò)張等技術(shù)的不斷推廣與應(yīng)用，膽道鏡的治療價(jià)值日益突出。雖然膽道鏡技術(shù)對(duì)肝膽管結(jié)石病診斷與治療的理念及模式產(chǎn)生了深刻影響，但其在臨床應(yīng)用中還存在諸多不足。及時(shí)推進(jìn)膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)化與應(yīng)用規(guī)范化已成為當(dāng)前各級(jí)醫(yī)療中心的重要問(wèn)題。

為此，中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)分會(huì)膽道外科學(xué)組、中國(guó)醫(yī)師協(xié)會(huì)外科醫(yī)師分會(huì)膽道外科醫(yī)師委員會(huì)組織國(guó)內(nèi)相關(guān)專(zhuān)家在總結(jié)臨床經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合相關(guān)文獻(xiàn)，制訂《膽道鏡在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的應(yīng)用專(zhuān)家共識(shí)(2019版)》，旨在規(guī)范膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，確保治療同質(zhì)化，為進(jìn)一步提高肝膽管結(jié)石病的臨床療效提供依據(jù)。

1  肝膽管結(jié)石病治療原則及影響遠(yuǎn)期療效的因素

肝膽管結(jié)石病外科治療須遵循“取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的基本原則。由于病情的復(fù)雜性，部分患者遠(yuǎn)期療效較差，甚至需要多次手術(shù)干預(yù)，這主要與術(shù)后結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)關(guān)系密切^[3-4]。與此相關(guān)的因素包括：(1)術(shù)前未進(jìn)行詳盡的系統(tǒng)性評(píng)估，導(dǎo)致對(duì)病變范圍、病變程度、肝臟儲(chǔ)備功能、手術(shù)耐受性等缺乏全面了解，影響術(shù)者對(duì)手術(shù)時(shí)機(jī)及治療方案的選擇。(2)由于對(duì)肝膽管結(jié)石病發(fā)病機(jī)制認(rèn)識(shí)尚不完全清楚，目前仍缺乏具有針對(duì)性的防控措施以解決結(jié)石復(fù)發(fā)的難題。(3)病情復(fù)雜或終末期肝膽管結(jié)石病患者常伴有多次手術(shù)史、腹腔粘連、肝臟萎縮增生復(fù)合綜合征及肝門(mén)轉(zhuǎn)位等情況，導(dǎo)致肝門(mén)部顯露、高位膽管狹窄切開(kāi)整形及解剖性肝切除等關(guān)鍵性治療技術(shù)難以實(shí)施。(4)診斷與治療理念有待提升。實(shí)際工作中，由于對(duì)術(shù)中超聲檢查及膽道鏡的診斷與治療價(jià)值認(rèn)識(shí)不足，導(dǎo)致缺乏相應(yīng)的治療條件，或受限于膽道鏡技術(shù)水平，術(shù)后未經(jīng)膽道系統(tǒng)全面評(píng)估而盲目拔除膽道引流管，造成患者喪失最佳治療時(shí)機(jī)。

推薦意見(jiàn)1：肝膽管結(jié)石病外科治療須遵循“取凈結(jié)石、去除病灶、解除狹窄、通暢引流”的基本原則。結(jié)石殘留或復(fù)發(fā)是影響遠(yuǎn)期療效的主要因素。重視術(shù)前系統(tǒng)性評(píng)估、規(guī)范外科手術(shù)及膽道鏡診斷與治療技術(shù)有助于改善肝膽管結(jié)石病的臨床療效。

2  膽道鏡技術(shù)在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中的價(jià)值

肝膽管結(jié)石病圍術(shù)期評(píng)估通常采用腹部超聲、膽道造影、CT、MRI及MRCP等檢查方式，但患者膽道積氣、肝膽管走行變異、結(jié)石成分差異等因素會(huì)影響病情判斷。膽道鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)不斷發(fā)展，在肝膽管結(jié)石病診斷與治療中具有以下重要作用：(1)鏡下可觀察肝膽管系統(tǒng)內(nèi)部，有助于術(shù)者綜合了解結(jié)石大小、膽管狹窄、遠(yuǎn)端擴(kuò)張膽管程度、膽管黏膜或膽管壁新生物狀況與性質(zhì)、膽管下端十二指腸乳頭括約肌功能狀態(tài)等情況，為手術(shù)決策提供可靠依據(jù)。(2)采用鏡下取石、碎石等成熟技術(shù)可有效提高結(jié)石清除率、降低結(jié)石殘留率，對(duì)顯著提高手術(shù)療效具有重要作用。(3)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴(kuò)張等技術(shù)的推廣，膽道鏡的治療價(jià)值更加值得期待。(4)超細(xì)鏡對(duì)肝膽管結(jié)石及膽道早期癌變病灶的診斷與治療作用值得探索?？傊?，膽道鏡技術(shù)已成為肝膽管結(jié)石病系統(tǒng)評(píng)估中不可或缺的組成部分。

推薦意見(jiàn)2：膽道鏡技術(shù)為了解肝膽管系統(tǒng)內(nèi)部變化提供重要技術(shù)手段，已成為系統(tǒng)評(píng)估中不可或缺的重要組成部分。隨著鏡下治療性技術(shù)不斷發(fā)展與應(yīng)用，其治療價(jià)值更加突出，直接影響治療決策制訂。建議膽道鏡作為肝膽管結(jié)石病診斷與治療的常規(guī)手段。

3  膽道鏡臨床應(yīng)用中值得關(guān)注的問(wèn)題

雖然膽道鏡技術(shù)在肝膽管結(jié)石病治療中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)的觀念已得到認(rèn)可，但目前仍缺乏具有可操作性與通行的膽道鏡診斷與治療技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，并且國(guó)內(nèi)各級(jí)醫(yī)療中心膽道鏡技術(shù)水平發(fā)展不均衡，在理念與臨床應(yīng)用等方面存在較大差異，因此，通過(guò)建立規(guī)范的技術(shù)體系才能確保膽道鏡治療同質(zhì)化與有效性。臨床實(shí)踐中應(yīng)重視：(1)規(guī)范肝膽管結(jié)石病膽道鏡診斷與治療技術(shù)體系，重點(diǎn)針對(duì)術(shù)中及術(shù)后不同治療階段的特點(diǎn)與需求，分別闡明技術(shù)適用范圍、治療時(shí)機(jī)與時(shí)程、碎石與取石等核心技術(shù)要領(lǐng)、損傷控制及并發(fā)癥防治等關(guān)鍵內(nèi)容。(2)明確術(shù)后開(kāi)展膽道系統(tǒng)全面評(píng)估的意義和方法，避免因漏診而延誤治療。(3)經(jīng)皮經(jīng)肝膽道鏡(percutaneous transhepatic cholangioscopy，PTCS)技術(shù)作為肝膽管結(jié)石病可供選擇的非手術(shù)治療手段已在國(guó)內(nèi)外多家醫(yī)療中心得以應(yīng)用，術(shù)后的隨訪結(jié)果顯示：近期可獲得較好療效，但依然無(wú)法解決遠(yuǎn)期結(jié)石復(fù)發(fā)率高的難題^[5-6]。因此，有必要明確PTCS技術(shù)的適應(yīng)證及技術(shù)細(xì)節(jié)。(4)隨著膽道鏡下肝膽管狹窄段球囊擴(kuò)張及超細(xì)鏡等新技術(shù)的出現(xiàn)，有望為復(fù)雜肝膽管狹窄伴結(jié)石殘留、復(fù)發(fā)或合并早期膽道腫瘤的患者提供診斷與治療機(jī)會(huì)，應(yīng)予以高度重視。

推薦意見(jiàn)3：建立規(guī)范性膽道鏡技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)是確保治療同質(zhì)化與有效性的前提與基礎(chǔ)。

4  膽道鏡治療肝膽管結(jié)石病的設(shè)備與耗材要求

膽道軟鏡比硬鏡更適應(yīng)膽管的迂曲走行，盲區(qū)更少，建議常規(guī)配備。有硬鏡經(jīng)驗(yàn)的單位可聯(lián)合應(yīng)用硬鏡和軟鏡。直徑5 mm左右膽道軟鏡目前應(yīng)用廣泛，與超細(xì)鏡比較，具有操控性更好、更結(jié)實(shí)耐用的優(yōu)勢(shì)。

對(duì)于較大結(jié)石或嵌頓結(jié)石，碎石設(shè)備必不可少。軟鏡首選軟導(dǎo)線類(lèi)碎石儀，如液電碎石儀、微爆破碎石儀、等離子碎石儀等。亦可用激光碎石儀替代，其碎石效果良好，但存在激光光纖通過(guò)鉗道后限制軟鏡彎曲、增加盲區(qū)等問(wèn)題。硬鏡首選激光碎石儀或氣壓彈道碎石儀。

膽道鏡專(zhuān)用網(wǎng)籃有鉆石形、紡錘形、螺旋形等形狀，皆可滿(mǎn)足一般治療需要。有注水腔道的網(wǎng)籃可用來(lái)選擇性造影或沖洗。

為治療膽管狹窄，建議配備可通過(guò)膽道鏡鉗道的柱狀擴(kuò)張球囊并使用壓力泵進(jìn)行擴(kuò)張。柱狀擴(kuò)張球囊具有價(jià)格較低、技術(shù)成熟等特點(diǎn)。

膽道鏡專(zhuān)用活組織檢查鉗可對(duì)膽管壁新生物進(jìn)行檢查，也可應(yīng)用于取出細(xì)小結(jié)石或膽道內(nèi)異物，如殘存線結(jié)等操作。

推薦意見(jiàn)4：膽道鏡治療肝膽管結(jié)石病常規(guī)配備軟鏡、碎石儀、取石網(wǎng)籃、擴(kuò)張球囊、活組織檢查鉗等。

5  膽道鏡取石注意事項(xiàng)及要求

取凈結(jié)石是膽道鏡術(shù)中應(yīng)用的基本原則，但在復(fù)雜肝膽管結(jié)石、年老體弱及急性膽管炎等患者術(shù)中不能強(qiáng)求，需注意手術(shù)安全性^[7]。可聯(lián)合應(yīng)用術(shù)中碎石技術(shù)以解除梗阻、疏通主要肝膽管為目的，取石時(shí)間過(guò)長(zhǎng)可致全身重癥感染，如不能一次性取凈結(jié)石，可留置T管，術(shù)后膽道鏡取石。術(shù)中應(yīng)用膽道鏡操作時(shí)，需要持續(xù)向膽管內(nèi)滴注0.9%氯化鈉溶液以獲得清晰視野或進(jìn)行局部加壓沖洗。返流至腹腔的大量沖洗用水和感染性膽汁、碎石可增加術(shù)后腹腔感染以及麻痹性腸梗阻的發(fā)生率，因此，術(shù)中應(yīng)盡量將沖洗用水吸盡，減少體內(nèi)(腹腔、膽道、腸道)殘留，必要時(shí)應(yīng)用抗菌藥物預(yù)防感染。術(shù)中取石沖洗時(shí)應(yīng)強(qiáng)調(diào)控水、控壓。建議將膽道鏡連接注水泵以準(zhǔn)確控制注水壓力。聯(lián)合應(yīng)用網(wǎng)籃取石、激光或液電碎石以及沖洗細(xì)小結(jié)石進(jìn)入十二指腸等方法可提高取石效率。單次膽道鏡操作時(shí)間應(yīng)≤2 h。

推薦意見(jiàn)5：取凈結(jié)石是肝膽管結(jié)石病手術(shù)治療的基本原則之一。但在復(fù)雜肝膽管結(jié)石、年老體弱等患者中應(yīng)以解除梗阻，通暢引流為基礎(chǔ)，不強(qiáng)求一次性取凈結(jié)石，可留置T管，術(shù)后膽道鏡取石。

推薦意見(jiàn)6：膽道鏡操作時(shí)連接吸引裝置，強(qiáng)調(diào)控水、控壓，可連接注水泵以準(zhǔn)確控制注水壓力。吸盡沖洗用水，減少體內(nèi)殘留。注意提高手術(shù)安全性及取石效率。

6  術(shù)后膽道鏡治療時(shí)機(jī)、時(shí)程及中止治療指征

對(duì)于營(yíng)養(yǎng)狀況良好，無(wú)基礎(chǔ)疾病患者，通常在開(kāi)腹手術(shù)后6周行膽道鏡治療。腹腔鏡手術(shù)由于操作損傷小、術(shù)后局部炎癥反應(yīng)輕，不利于竇道形成，應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)術(shù)后膽道鏡診斷與治療時(shí)間，建議≥8周。術(shù)后膽道鏡診斷與治療時(shí)機(jī)還需根據(jù)竇道建立方式和患者身體狀況進(jìn)行判斷^[8]。對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素、腹腔積液和低蛋白血癥以及肝移植術(shù)后患者，竇道形成和成熟時(shí)間更長(zhǎng)，建議術(shù)后膽道鏡診斷與治療時(shí)間≥12周。膽道鏡治療前應(yīng)行造影或CT、MRCP檢查，全面了解竇道、膽道、結(jié)石情況^[9]。通常膽道鏡治療無(wú)需麻醉，但建議采用心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施。建議單次膽道鏡操作時(shí)間盡量≤2 h，2次膽道鏡操作時(shí)間間隔>5 d。膽道鏡治療中出現(xiàn)膽心反射，應(yīng)暫停操作，撤鏡觀察?；颊叱霈F(xiàn)感染性休克先兆，應(yīng)結(jié)束膽道鏡治療，留置引流管后抗休克治療。發(fā)生膽道出血，可用球囊壓迫、電凝止血等方法處理至無(wú)活動(dòng)性出血后，留置引流管，動(dòng)態(tài)觀察，必要時(shí)采用介入或外科手術(shù)。

推薦意見(jiàn)7：術(shù)后膽道鏡治療時(shí)機(jī)為開(kāi)腹手術(shù)術(shù)后6周，腹腔鏡手術(shù)術(shù)后≥8周。營(yíng)養(yǎng)不良、嚴(yán)重糖尿病、長(zhǎng)期應(yīng)用激素等患者根據(jù)具體情況，建議術(shù)后≥12周。單次膽道鏡操作時(shí)間盡量≤2 h，2次膽道鏡操作間隔時(shí)間>5 d。膽道鏡操作時(shí)采用心電監(jiān)護(hù)、吸氧等措施。

推薦意見(jiàn)8：膽道鏡治療中出現(xiàn)膽心反射、感染性休克、膽道出血等緊急情況，應(yīng)暫停操作、動(dòng)態(tài)觀察、留置引流管結(jié)束膽道鏡治療，必要時(shí)采用介入或外科手術(shù)。

7  尋找病變膽管及膽腸吻合口技巧

肝膽管結(jié)石病患者由于膽管開(kāi)口狹窄，普遍存在慢性膽道梗阻、肝內(nèi)膽管明顯擴(kuò)張和走行扭曲等情況，因此，導(dǎo)致臨床上膽道鏡下難以找到病變膽管。需對(duì)患者膽道影像學(xué)資料進(jìn)行充分評(píng)估后，膽道鏡下有序、逐支探查，以免遺漏。發(fā)現(xiàn)“彗星征”、碎石屑、濃稠膽汁等結(jié)石征象，可循跡尋找病變膽管。遇可疑膽管開(kāi)口可嘗試球囊擴(kuò)張或選擇性膽管造影檢查確定病變膽管。

膽腸吻合術(shù)后由于腸管蠕動(dòng)、皺襞遮擋、路徑較長(zhǎng)及腸管對(duì)膽道鏡支撐較差等情況會(huì)導(dǎo)致尋找膽腸吻合口困難。應(yīng)避免水溫過(guò)低導(dǎo)致強(qiáng)烈腸蠕動(dòng)或應(yīng)用解痙藥物減輕腸管蠕動(dòng)。注意循腔進(jìn)鏡，若竇道從盲襻進(jìn)入腸腔，則吻合口位于前進(jìn)方向，否則由竇道進(jìn)入腸腔會(huì)見(jiàn)到2個(gè)腸腔開(kāi)口。沿一側(cè)腸腔無(wú)法找到吻合口，需退鏡進(jìn)入另一側(cè)腸腔尋找。由于吻合對(duì)腸管的“懸吊”作用，吻合口通常位于腸腔拐角處，周邊腸腔內(nèi)通?？梢?jiàn)膽汁間歇性排出，有時(shí)也可見(jiàn)膽泥、膿絮或縫線^[10]。

推薦意見(jiàn)9：尋找病變膽管需術(shù)前進(jìn)行充分影像學(xué)評(píng)估。膽道鏡下有序、逐支探查。“彗星征”、膽管開(kāi)口處溢出的碎石屑或濃稠膽汁等征象有提示意義。膽腸吻合口常位于腸腔拐角處，膽汁排放、膽泥、膿絮、縫線等征象有提示意義。

8  肝膽管狹窄處理

由于復(fù)雜肝膽管結(jié)石病常合并膽管狹窄，因此，解除狹窄既是取凈結(jié)石的前提也是預(yù)防復(fù)發(fā)的關(guān)鍵。外科手術(shù)后仍存在狹窄，膽道鏡下可采用鏡身擴(kuò)張法、網(wǎng)籃擴(kuò)張法、狹窄切開(kāi)法或球囊擴(kuò)張法等以解除狹窄^[11-12]。其中球囊擴(kuò)張法最為成熟并應(yīng)用廣泛。外徑≤5 Fr的柱狀擴(kuò)張球囊可通過(guò)5 mm膽道鏡鉗道，在直視下進(jìn)行擴(kuò)張。有研究者嘗試用特制電刀或鈥激光切開(kāi)患者狹窄膽管，其結(jié)果顯示：短期效果良好，但由于患者例數(shù)較少，臨床療效有待進(jìn)一步驗(yàn)證^[13]。

推薦意見(jiàn)10：膽道鏡下治療膽管狹窄，首選球囊擴(kuò)張法。

9  T管意外脫落后的處置

肝膽管結(jié)石病患者術(shù)后行膽道鏡處理結(jié)石和(或)狹窄通常需要多次治療，每次操作后應(yīng)重置T管以保留竇道。臨床上常見(jiàn)因T管放置、固定不當(dāng)或意外受力造成T管移位或脫出。此時(shí)應(yīng)在竇道尚未完全封閉前嘗試重置T管。若原型號(hào)T管難以通過(guò)已塌陷、縮窄竇道，可選擇型號(hào)更細(xì)的直頭引流管。必要時(shí)需通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)以免造成竇道穿孔，可在造影檢查輔助下重新置管^[14]。重置到位后應(yīng)通過(guò)造影檢查確認(rèn)新置入引流管位置。

推薦意見(jiàn)11：T管脫出后應(yīng)盡快重置，可選擇更細(xì)T管或直頭引流管。重置后應(yīng)通過(guò)造影檢查確認(rèn)新置入引流管位置。

10  膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)

患者行膽道鏡取石后，即使鏡下無(wú)法再找到結(jié)石，但受膽道鏡本身局限性和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)影響，仍可能有結(jié)石殘留。術(shù)后應(yīng)通過(guò)多種影像學(xué)檢查判斷是否有結(jié)石殘留^[15-17]。

推薦意見(jiàn)12：膽管結(jié)石取凈標(biāo)準(zhǔn)包括膽道鏡檢查未發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石；T管造影檢查膽管系統(tǒng)顯影充分，未見(jiàn)明顯充盈缺損；超聲、CT、MRCP檢查未見(jiàn)結(jié)石征象。

11  PTCS適應(yīng)證與操作要點(diǎn)及并發(fā)癥防治

PTCS是一項(xiàng)較為實(shí)用且安全、有效的微創(chuàng)技術(shù)，但并非肝膽管結(jié)石病患者均適合PTCS治療。肝膽管結(jié)石病的初次治療多選用手術(shù)治療，并配合術(shù)中和(或)術(shù)后膽道鏡取石。對(duì)合并肝段葉萎縮纖維化、肝內(nèi)膽管節(jié)段性囊狀擴(kuò)張和懷疑癌變的患者建議首選解剖性肝切除術(shù)，不宜行PTCS治療。結(jié)合現(xiàn)有文獻(xiàn)和臨床經(jīng)驗(yàn)，優(yōu)先選擇外科手術(shù)的前提下，對(duì)具有下列幾種情況的肝膽管結(jié)石病患者可以考慮行PTCS治療：(1)多次膽道結(jié)石術(shù)后，無(wú)肝切除術(shù)指征患者。(2)膽腸吻合術(shù)后，因吻合口狹窄反復(fù)出現(xiàn)膽管炎發(fā)作和肝內(nèi)膽管結(jié)石，經(jīng)手術(shù)或ERCP治療無(wú)效患者^[18-19]。(3)合并膽汁性肝硬化，肝功能不全無(wú)法耐受手術(shù)治療患者。(4)Carolis病合并肝膽管結(jié)石，肝功能正常暫不具備肝移植適應(yīng)證患者。(5)各種良、惡性肝內(nèi)外膽管狹窄，不具備手術(shù)或ERCP治療條件或適應(yīng)證患者。

PTCS竇道擴(kuò)張通常采用分次擴(kuò)張策略，即逐次更換不同型號(hào)引流管，直至引流管口徑達(dá)18～20 Fr，使膽道鏡可進(jìn)入竇道。也可根據(jù)患者情況進(jìn)行一期擴(kuò)張^[20]。

PTCS并發(fā)癥主要發(fā)生于PTCD、竇道擴(kuò)張和成熟期間，嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率約為8.2%^[21]。主要包括：(1)穿刺出血。行PTCD或PTCS竇道擴(kuò)張時(shí)不慎損傷肝內(nèi)血管，造成膽道或腹腔內(nèi)出血，此時(shí)應(yīng)中止操作，密切觀察，必要時(shí)手術(shù)治療。(2)膽汁漏。膽汁自鞘管邊緣滲出或因PTCS竇道斷裂導(dǎo)致膽汁進(jìn)入腹腔，通常重置引流管，通暢引流即可，如出現(xiàn)無(wú)法控制的腹膜炎應(yīng)及時(shí)手術(shù)。(3)PTCS竇道斷裂。由于PTCS竇道形成時(shí)間不足或患者營(yíng)養(yǎng)不良等導(dǎo)致竇道未成熟即行經(jīng)竇道取石。竇道斷裂可導(dǎo)致膽汁漏及再取石失敗。因此，首次PTCS鞘管擴(kuò)張后應(yīng)留置鞘管，可支撐竇道壁防止出血。通常經(jīng)2～3周竇道堅(jiān)固后再行經(jīng)竇道取石或其他操作。(4)PTCD管或膽道引流管脫落。PTCD管脫落需重新穿刺引流。竇道形成后膽道引流管脫落處理手段同T管脫落，應(yīng)在導(dǎo)絲引導(dǎo)下重新置管。

推薦意見(jiàn)13：PTCS在治療肝膽管結(jié)石病中具有特定臨床應(yīng)用價(jià)值，對(duì)不具備手術(shù)和ERCP條件或適應(yīng)證患者，可考慮使用PTCS取出結(jié)石、矯正狹窄。根據(jù)患者情況竇道擴(kuò)張可選擇分次擴(kuò)張或一期擴(kuò)張法。

推薦意見(jiàn)14：PTCS主要并發(fā)癥包括出血、膽汁漏、竇道斷裂和膽道引流管脫落等，應(yīng)積極防治。

12  超細(xì)鏡應(yīng)用的要點(diǎn)

超細(xì)鏡具有更細(xì)直徑，在復(fù)雜或特殊肝內(nèi)外膽管結(jié)石病中有獨(dú)特應(yīng)用價(jià)值^[22]。超細(xì)鏡可在術(shù)中或術(shù)后經(jīng)T管竇道、PTCS等途徑進(jìn)入肝內(nèi)外膽管。術(shù)中、術(shù)后經(jīng)T管竇道操作時(shí)，膽道鏡和超細(xì)鏡應(yīng)配合使用，膽道鏡明確目標(biāo)膽管后，留置導(dǎo)絲，退出膽道鏡，超細(xì)鏡沿導(dǎo)絲進(jìn)入更細(xì)的目標(biāo)膽管并準(zhǔn)確、有效處理結(jié)石。運(yùn)用在PTCS中，超細(xì)鏡具有建立竇道時(shí)間短，竇道出血與膽汁漏風(fēng)險(xiǎn)小的特點(diǎn)。處理復(fù)雜肝內(nèi)外膽管結(jié)石時(shí)，可采用雙側(cè)PTCS置管并應(yīng)用超細(xì)鏡的方法。特殊患者可實(shí)現(xiàn)經(jīng)膽囊頸管進(jìn)入膽總管，處理膽總管結(jié)石，達(dá)到最小創(chuàng)傷的效果。對(duì)需要多次治療的復(fù)雜膽道結(jié)石患者，堅(jiān)持竇道安全、通暢為重中之重。建議首次操作完成后，導(dǎo)絲留置于目標(biāo)部位，退出超細(xì)鏡，引流管沿導(dǎo)絲進(jìn)入并留置，以備下次取石應(yīng)用。

推薦意見(jiàn)15：超細(xì)鏡在術(shù)中、術(shù)后經(jīng)T管竇道、PTCS等操作中具有準(zhǔn)確、有效的應(yīng)用價(jià)值，建議與普通膽道鏡配合使用。

13  膽道鏡在肝膽管結(jié)石病相關(guān)膽道惡性腫瘤早期診斷中的應(yīng)用

膽道惡性腫瘤起病隱匿、預(yù)后差，其病因包括膽管結(jié)石、膽管囊腫、硬化性膽管炎及寄生蟲(chóng)感染，在我國(guó)尤其與膽管結(jié)石密切相關(guān)^[23]。目前，膽道惡性腫瘤的術(shù)前影像學(xué)診斷主要依靠CT、MRI、ERCP、EUS等檢查。但上述影像學(xué)檢查對(duì)膽道系統(tǒng)早期癌變病灶的檢出率較低。如何提高膽道系統(tǒng)早期癌變病灶的檢出率是臨床上的難點(diǎn)問(wèn)題。基于消化內(nèi)鏡診斷早期癌變病灶的成熟理念和實(shí)踐，膽道鏡下針對(duì)膽管早期癌變病灶的診斷工作處于探索中。(1)通過(guò)膽道鏡及膽管腔內(nèi)超聲、窄帶成像、美藍(lán)染色、激光共聚焦等檢查方法，對(duì)膽道黏膜、黏膜微血管結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察。(2)通過(guò)膽道鏡及超細(xì)鏡，對(duì)可疑膽管組織或膽管壁新生物進(jìn)行活組織檢查。膽道鏡對(duì)膽道腫瘤的診斷與治療目前尚屬探索性研究，在避免誤診和漏診方面有一定的臨床應(yīng)用價(jià)值。

推薦意見(jiàn)16：常規(guī)行膽道鏡下窄帶成像和白光等檢查，觀察膽道黏膜、黏膜微血管結(jié)構(gòu)。通過(guò)膽道鏡下超聲檢查，關(guān)注病變部位的浸潤(rùn)深度。對(duì)于可疑病變部位行活組織檢查。

考文獻(xiàn)