慢性腎病 (chronic kidney disease, CKD) 的定義包括: 腎損害>3個(gè)月, 伴或不伴腎小球?yàn)V過率 (GFR) 下降。CKD疾病分期為:

• CKD 1期, GFR>90 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴腎損害, GFR正?；蛏?

• CKD 2期, GFR 60～89 ml/ (min·1.73 m 2 ) , 腎損害伴GFR輕度下降;

• CKD 3期, GFR 30～59 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴輕中度GFR下降;

• CKD 4期, GFR 15～29 ml/ (min·1.73 m 2 ) 伴重度GFR下降;

• CKD 5期, GFR <15 ml/ (min·1.73 m 2 ) 。

• CKD已成為一種威脅全世界公共健康的疾病, 其病死率占慢性疾病前5位。據(jù)統(tǒng)計(jì), 我國CKD患病率10.8%, 且以每年10%～12%的速度增長(zhǎng)。

• 營養(yǎng)要素管理是維持人體正常生長(zhǎng)所需營養(yǎng)素的數(shù)量, 提高生活質(zhì)量, 延緩疾病進(jìn)展的方式。營養(yǎng)要素管理目標(biāo)是確保患者在CKD的各個(gè)階段保持最佳的營養(yǎng)要素水平, 防止有毒代謝產(chǎn)物的堆積, 延緩腎病的進(jìn)展。

基于幾個(gè)公認(rèn)的國際營養(yǎng)成分指南, 對(duì)于慢性腎病患者的營養(yǎng)要素管理主要包括熱量、蛋白質(zhì)、鈉、鉀、鈣、磷和液體水平的攝入與控制。

• 對(duì)慢性腎病患者進(jìn)行合理的營養(yǎng)要素管理, 既可以減少代謝產(chǎn)物蓄積, 延緩腎功能不全的發(fā)展, 還可以糾正營養(yǎng)不良, 改善患者的生活質(zhì)量, 降低病死率。

（一）蛋白質(zhì)的攝入與控制。美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)建議：

• 對(duì)無明顯營養(yǎng)不良表現(xiàn)的慢性腎病1～3期患者：蛋白質(zhì)攝入量 (DPI) 為0.75 g/ (kg·d)；

• 慢性腎病4～5期患者：蛋白質(zhì)攝入量則為0.6 g/ (kg·d) , 其中高生物價(jià)蛋白質(zhì)的比例應(yīng)在50%以上。

• 澳大利亞2009 CARI指南建議成人透析前 (慢性腎病 3～4期) 蛋白質(zhì)飲食控制量為0.75～1.00 g/ (kg·d) 。

• 植物蛋白除含有豐富蛋白質(zhì)外, 還能提供谷類所含的各種維生素。大豆是一種獨(dú)特的植物蛋白質(zhì)含高生物學(xué)價(jià)值, 是動(dòng)物蛋白質(zhì)的有效替代品。

（二）脂質(zhì)的攝入與控制

• 慢性腎病患者建議低脂飲食, 但絕不是簡(jiǎn)單地去除脂肪帶來的熱量, 而是講究攝入脂肪酸的類型及量。

• 建議每周食用2～3份冷水脂肪魚增加omega-3脂肪酸, omega-3脂肪酸可能對(duì)腎臟疾病減少蛋白尿有影響。

• 世界衛(wèi)生組織建議30%以內(nèi)的熱量來自脂肪, 重點(diǎn)來自健康脂肪源, 飽和脂肪的攝入量與一般人群相同, 占總脂肪的7%。

• 有證據(jù)表明, 慢性腎病患者在處理脂肪選擇的策略包括增加亞油酸的量, 從而減少飽和脂肪的攝入量。

（三）鈉和鹽的攝入與控制

• 在慢性腎病患者的營養(yǎng)要素管理中鈉與鹽的攝入量有很重要的意義。在慢性腎病的任何階段液體的潴留會(huì)增加各種合并疾病如高血壓、左心室肥大、肺水腫和各種血管疾病的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

• 美國心臟協(xié)會(huì)和全國高血壓教育部門建議每日鈉攝入量不超過約2 300 mg或一茶匙鹽的總量。

• 美國營養(yǎng)師協(xié)會(huì)對(duì)慢性腎衰竭患者的建議是每日鈉攝入2 000～2 400 mg。通常情況下, 全天日常食物的含鈉量在1 000 mg左右 (相當(dāng)于2.54 g氯化鈉) , 因此在日常食物基礎(chǔ)上加2～3 g食鹽即達(dá)到建議攝鈉量。

（四）磷的攝入與控制

• 流行病學(xué)研究已經(jīng)將血清磷酸鹽升高與腎臟疾病本身的進(jìn)展聯(lián)系起來, 證據(jù)表明在慢性腎病 5期或早期階段的磷酸鹽水平升高與心血管疾病的死亡率相關(guān), 其風(fēng)險(xiǎn)范圍從10倍增加到200倍。

• 有研究發(fā)現(xiàn)慢性腎病患者在血磷水平>12.6 mg/L時(shí)進(jìn)展為終末期腎臟疾病的相對(duì)風(fēng)險(xiǎn)更高。

• 肉類中的磷比植物磷更易吸收, 這指導(dǎo)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行干預(yù)的方向。除了絕對(duì)磷, 醫(yī)護(hù)人員應(yīng)了解飲食中磷的攝入量 (有機(jī)與無機(jī)) 和來源的類型, 通過改變磷的生物利用度來改變?cè)谖改c道中的吸收率。

• 不同食物有機(jī)磷的腸道吸收率不同, 動(dòng)物來源吸收比 (40%～60%) , 植物來源吸收比 (10%～30%) , 而無機(jī)磷在腸道是全部吸收。

• 研究表明磷酸鹽結(jié)合劑有助于控制血清磷水平, 在歐洲70%～90%的血液透析患者服用磷酸鹽結(jié)合劑來控制血清磷水平。

（五）鉀的攝入與控制

• 高鉀血癥是慢性腎病患者常見的并發(fā)癥, 會(huì)引起更高的病死率和惡性心律失常發(fā)生率。

• 指南建議高鉀血癥患者限制鉀的攝入不超過3 g/d。

• 臨床研究表明, 低劑量的螺內(nèi)酯、依普利酮和雷米普利的應(yīng)用可以減少血鉀上升的同時(shí)起到保護(hù)心臟和腎臟作用。

• 在慢性腎病 3～5期非透析階段, 除非患者處于高鉀水平, 平時(shí)鉀的攝入不用控制。

（六）液體的攝入與控制

• 在慢性腎病的早期階段, 液體可以保護(hù)腎臟免受感染、降低藥物副作用、預(yù)防腎結(jié)石, 若患者未有臨床癥狀, 液體攝入不受限制。

• 在慢性腎病的晚期, 監(jiān)測(cè)水的攝入量是飲食治療的關(guān)鍵, 液體潴留可加重高血壓, 導(dǎo)致外周水腫、全身水腫、肺水腫。

• 當(dāng)慢性腎病患者血壓水平正常、自身無水腫、血清鈉等指標(biāo)正常, 人體總水處于理想水平時(shí), 尿量是水?dāng)z入量的良好指南, 建議每日飲水量為尿量加500 ml水量。

• 慢性腎病 5期合并血液透析患者, 液體入量為1 000 ml加尿量, 腹膜透析患者給予個(gè)性化的攝入量為保持自體水合狀態(tài)。

參考文獻(xiàn)

[1]江秋丹,黃麗華.慢性腎病患者營養(yǎng)要素管理的研究進(jìn)展[J].護(hù)理與康復(fù),2019,18(03):30-34.