肺部結(jié)節(jié)，你真的會診斷嗎？| 干貨

杏林長春 2019-07-19

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肺部結(jié)節(jié)，你真的會診斷嗎？| 干貨

2019-07-16 南山呼吸

在呼吸系統(tǒng)疾病診斷中，肺結(jié)節(jié)病變的發(fā)生率隨著CT影像學(xué)技術(shù)的進步而顯著升高。

據(jù)統(tǒng)計，肺結(jié)節(jié)病變在傳統(tǒng)胸部X線中發(fā)現(xiàn)率僅為0.2%，而在高分辨率CT中發(fā)現(xiàn)率飚升至40%～60%^[1,2]，但是肺結(jié)節(jié)良惡性的鑒別在臨床中依然是一個難題，部分原因在于越來越多地使用連續(xù)薄切片的多層計算機斷層掃描（CT），這被認為是肺結(jié)節(jié)檢查的金標準，所以學(xué)習(xí)和認識肺結(jié)節(jié)的影像學(xué)表現(xiàn)和特征有助于準確診斷和鑒別診斷。

以上研究采用病例對照設(shè)計，納入238例患者，從CT圖像中提取具有或不具有對比度增強的放射學(xué)語義和定量紋理特征，使用LASSO logistic回歸比較了三種不同的模型：使用臨床和語義變量的“CS”模型、使用紋理特征的“T”模型和使用臨床、語義和紋理變量的“CST” 模型。

對于每個模型，進行了交叉驗證試驗，以評估每個模型的預(yù)測肺結(jié)節(jié)癌癥發(fā)生風(fēng)險的能力。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，具有語義和紋理特征的模型為良、惡性結(jié)節(jié)的分類提供了交叉驗證的AUCs(0.85～0.88)，顯示出對患者管理的潛在幫助。

大多數(shù)臨床醫(yī)生，對影像學(xué)專業(yè)的具體知識了解不夠深入，以下內(nèi)容在結(jié)合國內(nèi)外目前對肺部結(jié)節(jié)的研究及相關(guān)指南，希望大家能夠正確認識肺部結(jié)節(jié)。

目前，隨著經(jīng)濟水平及生活水平的提高，如今人們越來越關(guān)注自己的健康，體檢的人數(shù)也越來越多，體檢發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)的患者越來越多，加之近些年來肺癌的發(fā)病率有急速升高的趨勢，前序排位上升至腫瘤發(fā)生率的第一或第二位，且死亡率也在增高^[3,4]，鑒此肺癌的早期診斷與肺部結(jié)節(jié)的診斷和鑒別診斷有著很重要的關(guān)系。

什么是肺結(jié)節(jié)？

肺結(jié)節(jié)的定義：

影像學(xué)表現(xiàn)為直徑≤3 cm的局灶性、類圓形、密度增高的實性或亞實性肺部陰影，可為孤立性或多發(fā)性，不伴肺不張、肺門淋巴結(jié)腫大和胸腔積液。孤立性肺結(jié)節(jié)多無明顯癥狀，為邊界清楚、密度增高、直徑≤3 cm且周圍被含氣肺組織包繞的軟組織影。多發(fā)性肺結(jié)節(jié)常表現(xiàn)為單一肺結(jié)節(jié)伴有一個或多個小結(jié)節(jié)，一般認為>10個的彌漫性肺結(jié)節(jié)多為惡性腫瘤轉(zhuǎn)移或良性病變（感染或非感染因素導(dǎo)致的炎癥性疾病）所致^[5]。

哪些肺部結(jié)節(jié)的惡變可能性大

肺癌高危人群定義為年齡≥40歲且有以下任一危險因素者：

1. 吸煙≥20 包/年（或400 支/年），或曾經(jīng)吸煙≥20 包/年（或400 支/年），戒煙時間＜15 年；

2. 有環(huán)境或高危職業(yè)暴露史（如石棉、鈹、鈾、氡等接觸者）；

3. 合并慢阻肺、彌漫性肺纖維化或既往有肺結(jié)核病史者；

4. 既往罹患惡性腫瘤或有肺癌家族史者。

發(fā)現(xiàn)肺部結(jié)節(jié)怎么辦？

隨著肺部結(jié)節(jié)的檢出率越來越高，肺結(jié)節(jié)的評估手段需要進一步完善，以協(xié)助正確診斷和鑒別診斷，同時針對不同性質(zhì)的肺部結(jié)節(jié)制定相應(yīng)的處理策略。

一、肺結(jié)節(jié)的評估

1.結(jié)合患者的臨床信息

如年齡、職業(yè)、吸煙史、慢性肺部疾病史、個人和家族史、治療經(jīng)過及轉(zhuǎn)歸等，綜合分析肺部結(jié)節(jié)的性質(zhì)。

2. 實驗室檢查

血液腫瘤標志物(TM)測定、血液結(jié)核感染T細胞斑點試驗(T-spot)、痰脫落細胞檢查等對鑒別診斷也有幫助。

3. 影像學(xué)檢查

1）推薦在國內(nèi)肺癌高危人群中進行低劑量螺旋CT（LDCT）肺癌篩查。

根據(jù)中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018年版）^[6]，LDCT掃描參數(shù)建議為：

（1）采用螺旋CT容積掃描技術(shù)，依據(jù)受試者體重，管電壓采用100 KVp-140 KVp；管電流<60 mAs?？傒椛浔┞秳┝俊? mSv。

（2）掃描范圍從肺尖到肋膈角（包括全部肺），患者吸氣末一次屏氣完成掃描。

（3）掃描后原始數(shù)據(jù)行薄層重建，重建層厚為0.625 mm-1.25mm。為方便進行計算機輔助檢測及容積分析，建議層間有20%-30%重疊。

（4）薄層重建算法建議采用軟組織密度或肺算法，不建議采用高分辨率骨算法，引起對軟件容積分析重復(fù)性影響較大。

（5）肺結(jié)節(jié)的檢測建議將薄層圖像進行三維重建，采用最大密度投影（Maximum intensif y projection, MIP）重建，有助于結(jié)節(jié)的檢出及結(jié)節(jié)形態(tài)的觀察。推薦應(yīng)用計算機輔助檢測（Computer Aided Design, CAD）軟件結(jié)合人工閱片，提高結(jié)節(jié)檢出率。

2）CT增強的鑒別作用，惡性病變增強的程度要高于良性病變

感染、活動性肉芽腫也可增強，代表了病灶的血運是否豐富。一般如果增強后CT值增加＞15 HU，有惡性病變可能。不增強或周邊增強多為良性，非周邊性增強常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

肺結(jié)節(jié)定義及建議CT掃描方式

3）CT增強的鑒別作用，惡性病變增強的程度要高于良性病變。感染、活動性肉芽腫也可增強，代表了病灶的血運是否豐富。一般如果增強后CT值增加＞20 HU，有惡性病變可能。不增強或周邊增強多為良性，非周邊性增強常為惡性。鑒別良惡性的敏感性為98%，特異性為73%。

根據(jù)CT篩查結(jié)果觀察結(jié)節(jié)的生長方式、邊緣形態(tài)、內(nèi)部密度高低、周圍血管結(jié)構(gòu)等方面綜合分析判斷，具體見下表：

4. PET-CT的鑒別作用

其敏感性和特異性視病變大小而定。對于1～3cm的實質(zhì)性結(jié)節(jié)，其敏感性和特異性分別為94.3%和83.3%。但對于＜1.0cm的結(jié)節(jié)其假陰性率大大增高，如原位癌、類癌、黏液腺癌；假陽性常見于真菌性疾病，如新型隱球菌、莢膜組織胞漿菌病，其它如炎癥、結(jié)核、結(jié)節(jié)病、風(fēng)濕性結(jié)節(jié)亦可見有假陽性。因此應(yīng)綜合多個因素分析，PET-CT檢查SUV升高，延遲SUV增加30%者，有診斷惡性病變的價值[7]。

5.穿刺活檢的鑒別作用

· CT引導(dǎo)下細針穿刺（FNAB）：陽性率介于60%～90%，這取決于結(jié)節(jié)的大小和部位。其主要并發(fā)癥是氣胸，多見于小病灶、位置較深的病灶或肺氣腫患者，需引流者約5%。

· 經(jīng)支氣管鏡引導(dǎo)下肺活檢（TBLB）：診斷率10%～50%，對于＜20 mm的外周病灶約有33%可確診，若CT影像見有支氣管空氣造影征，尤其是通向病灶者，TBLB的陽性率可達70%。

· 經(jīng)支氣管內(nèi)超聲活檢（E-BUS）以及磁航結(jié)合氣管鏡的CT成像技術(shù)對肺結(jié)節(jié)的診斷也有極大幫助。

6. 外科手術(shù)的鑒別作用

當(dāng)預(yù)計惡性病變的可能性高于60%～70%，其它檢查方法不能給出明確診斷時，就需要外科手術(shù)介入，以明確診斷并行相應(yīng)治療。

二、肺結(jié)節(jié)的臨床處理策略

目前，基于危險因素、肺結(jié)節(jié)類型、惡性概率分級和潛在手術(shù)風(fēng)險（包括術(shù)前心血管及肺功能評估、術(shù)后并發(fā)癥等），肺結(jié)節(jié)患者的基本處理策略包括：連續(xù)CT掃描密切隨訪觀察、非手術(shù)活檢和外科手術(shù)。肺結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018版）指出應(yīng)注重準時隨訪并觀察肺結(jié)節(jié)的外部結(jié)構(gòu)和內(nèi)部特征等。

1. 對于單個8～30 mm的肺結(jié)節(jié)

（1）推薦使用驗證模型評估惡性腫瘤的預(yù)測概率，對于惡性腫瘤的預(yù)測概率為低、中度（5%～65%）者建議行功能成像，有條件者可考慮PET-CT以便更好地描述結(jié)節(jié)的特征（2C級）。

（2）建議在下列情況下采用定期（3～6個月、9～12個月及18～24個月進行薄層、低劑量）CT掃描隨訪（2C級）：

· 臨床惡性概率很低（＜5%）；

· 臨床惡性概率低（＜30%～40%）且功能成像檢測結(jié)果陰性；

· 穿刺活檢未確診，或PET-CT顯示病灶代謝率不高；

· 充分告知患者后，患者傾向選擇非侵襲性方法。

2. 對于直徑≤8 mm的肺結(jié)節(jié)評估與處理原則

3. 孤立性亞實性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則

4. 非孤立性多發(fā)性肺結(jié)節(jié)的評估與處理原則

對全面科學(xué)且綜合的評估、密切隨訪、早期處理有著至關(guān)重要的作用。

參考文獻

1. MacMahon H, Naidich DP, Goo JM, et al. Guidelines for Management of Incidental Pulmonary Nodules Detected on CT Images: From the Fleischner Society 2017. Radiology. 2017, 284(1):228-243. DOI: 10.1148/radiol.2017161659.

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3. Siegel RL, Miller KD, Jemal A.Cancer statistics, 2019.CA Cancer J Clin. 2019，69(1):7-34.DOI: 10.3322/caac.21551.

4. Goebel C, Louden CL, McKenna R Jr, et al. Diagnosis of Non-small Cell Lung Cancer for Early Stage Asymptomatic Patients. Cancer Genomics Proteomics. 2019，16(4):229-244. DOI: 10.21873/cgp.20128.

5. 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會肺癌學(xué)組,中國肺癌防治聯(lián)盟專家組.肺部結(jié)節(jié)診治中國專家共識（2018版）[J].中華結(jié)核和呼吸雜志,2018,41(10):763-771. DOI：10.3760/cma.j.issn.1001-0939.2018.10.004.

6. 周清華,范亞光,王穎,喬友林,王貴齊,黃云超,王新允,吳寧,張國楨,鄭向鵬,步宏,李印,韋森,陳良安,胡成平,石遠凱,孫燕.中國肺癌低劑量螺旋CT篩查指南（2018年版）[J].中國肺癌雜志,2018,21(02):67-75.DOI: 10.3779/j.issn. 1009-3419.2018.02.01.

7. Jreige M, Dunet V, Letovanec I, et al.Pulmonary lymphangitic carcinomatosis: diagnostic performance of HRCT and 18F-FDG-PET/CT in correlation to clinical pathologic outcome. J Nucl Med. 2019 Jun 21. pii: jnumed.119.229575. DOI: 10.2967/jnumed.119.229575.

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