低鈉血癥是終末期肝病患者常見(jiàn)的并發(fā)癥，與肝腎綜合征、肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生密切相關(guān)，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后。近年來(lái)對(duì)低鈉血癥機(jī)制等研究逐漸完善?，F(xiàn)主要對(duì)低鈉血癥診斷、治療及預(yù)后等方面的研究進(jìn)展予以綜述。

低鈉血癥的分類(lèi)及發(fā)生機(jī)制江蘇省中醫(yī)院肝病中心（感染科）喬飛

低鈉血癥指血清鈉<135 mmol/L；而真正有臨床意義、需要糾正的低鈉血癥是指血清鈉<130 mmol/L。根據(jù)血鈉的水平分為：輕度低鈉血癥：130~135 mmol/L，中度低鈉血癥，129~125 mmol/L；重度低鈉血癥，<125 mmol/L。在綜合醫(yī)院，普通患者低鈉血癥的發(fā)生率為6%~30%，而肝硬化、心衰患者則高達(dá)40%~50%，其中有臨床意義的低鈉血癥至少占30%。從Child-Pugh評(píng)分來(lái)看，嚴(yán)重的低鈉血癥幾乎均發(fā)生于Child-Pugh C級(jí)的患者，提示低鈉血癥與肝臟儲(chǔ)備功能有密切的關(guān)系，與肝腎綜合征、肝性腦病和自發(fā)性腹膜炎的發(fā)生也密切相關(guān)。肝硬化低鈉血癥患者，輕者可表現(xiàn)為疲乏無(wú)力、肌張力低，容易被基礎(chǔ)疾病掩蓋；重者可出現(xiàn)低鈉性腦病，表現(xiàn)為認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)功能障礙，嚴(yán)重者可出現(xiàn)抽搐或昏迷、死亡，可以與肝性腦病同時(shí)存在，臨床很難鑒別。

低鈉血癥分為三種類(lèi)型：①低容量低鈉血癥：大量利尿，嚴(yán)重嘔吐等原因；②等容量低鈉血癥：抗利尿激素分泌異常綜合癥，HIV感染，甲狀腺、腎上腺皮質(zhì)功能不全等；③高容量低鈉血癥：主要見(jiàn)于肝硬化及心衰患者。

血鈉濃度受壓力感受器和滲透壓感受器相互作用，及中樞神經(jīng)系統(tǒng)和神經(jīng)激素系統(tǒng)的復(fù)合調(diào)節(jié)，其中渴感和精氨酸血管加壓素（AVP）的調(diào)節(jié)最重要。AVP是一種強(qiáng)效抗利尿激素，在調(diào)節(jié)自由水的吸收、血漿滲透壓、血容量中起重要作用，其生理作用由G蛋白偶聯(lián)受體亞型V1、V2和V3介導(dǎo)。其中V2受體存在腎臟集合管水平，調(diào)節(jié)血管加壓素的抗利尿作用。AVP與V2受體相結(jié)合后，細(xì)胞環(huán)腺苷酸濃度增加和水通道蛋白-2經(jīng)主動(dòng)運(yùn)輸從細(xì)胞內(nèi)囊泡轉(zhuǎn)運(yùn)至頂端質(zhì)膜，加強(qiáng)腎臟對(duì)游離水的重吸收作用。

肝硬化低鈉血癥的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，與門(mén)靜脈高壓癥腹水的發(fā)生機(jī)制密切相關(guān)。肝硬化等終末期肝病患者，由于機(jī)體血管活性物質(zhì)代謝平衡異常，導(dǎo)致門(mén)靜脈高壓高動(dòng)力循環(huán)狀態(tài)，從而造成外周和內(nèi)臟的循環(huán)擴(kuò)張，其結(jié)果導(dǎo)致腎素血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)包括AVP分泌增加，大量AVP與V2受體結(jié)合后，導(dǎo)致腎臟水的重吸收增加，水鈉潴留、血容量相對(duì)增加，表現(xiàn)為稀釋性低鈉血癥，即高容量低鈉血癥。同時(shí)，這些患者腎小球?yàn)V過(guò)率降低，其病理生理特征為腎小球和腎小管失衡，進(jìn)一步加重稀釋性低鈉血癥。

低鈉血癥對(duì)肝硬化患者預(yù)后的影響

低鈉血癥與肝硬化患者預(yù)后的密切相關(guān)，已經(jīng)受到越來(lái)越多的國(guó)內(nèi)外臨床醫(yī)生的重視。據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，代償期肝硬化患者的5年生存率高達(dá)90%，死亡患者幾乎與肝病無(wú)關(guān)。然而，失代償期肝硬化患者的5年生存率為15%~80%不等。

最近，歐洲肝炎協(xié)作組織的一項(xiàng)迄今規(guī)模最大的研究（349例HBV相關(guān)肝硬化患者）發(fā)現(xiàn)，失代償期肝硬化患者2年和5年的生存率分別為50%和35%，而伴隨低鈉血癥的患者，其1年生存率低于20%。從最近2年Hepatology雜志發(fā)表的文章也可以看出，存在低鈉血癥的患者，其肝移植后的并發(fā)癥和病死率也明顯增加。

我們既往研究表明，重型肝炎（肝衰竭）患者血鈉越低，3個(gè)月的病死率越高。最近研究提示，MELD-Na評(píng)分對(duì)終末期肝病患者的預(yù)后判斷比MELD評(píng)分更準(zhǔn)確，且低鈉血癥可獨(dú)立判斷終末期肝病患者的預(yù)后。因此，臨床醫(yī)生應(yīng)高度重視低鈉血癥對(duì)于終末期肝病患者的預(yù)后預(yù)測(cè)作用。

肝硬化低鈉血癥的處理

低鈉血癥的臨床處理較困難，利弊同時(shí)存在。應(yīng)根據(jù)病因、低鈉血癥的類(lèi)型、低鈉血癥發(fā)生的急慢及伴隨癥狀而采取不同處理方法，故強(qiáng)調(diào)低鈉血癥的治療應(yīng)個(gè)別化，但總的治療措施包括：①去除病因；②糾正低鈉血癥；③對(duì)癥處理；④積極治療合并癥，如感染等。目前，臨床糾正低鈉血癥的最新觀點(diǎn)有以下幾點(diǎn)：

1.補(bǔ)充高張氯化鈉

急性低鈉血癥（<48 h）伴有癥狀（痙攣、抽搐、昏迷）者需要迅速糾正，唯一快速有效的治療是靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。對(duì)肝硬化腹水等慢性低鈉血癥患者的補(bǔ)充高張氯化鈉須謹(jǐn)慎，因?yàn)檫^(guò)快升高血鈉有可能導(dǎo)致少見(jiàn)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘并發(fā)癥。治療慢性伴有癥狀的低鈉血癥患者時(shí)，血鈉濃度的升高不應(yīng)超過(guò)10 mmol/L（或10%），速度不應(yīng)超過(guò)l mmol·L-1·h-1，每天血鈉濃度的升高不應(yīng)超過(guò)20 mmol/L。然而，當(dāng)肝硬化腹水伴低鈉血癥時(shí)，國(guó)外指南均不推薦靜脈補(bǔ)充3%氯化鈉溶液。

2.限水

每天限水1000~1500 mL，對(duì)于輕度無(wú)癥狀的低鈉血癥患者可能有效。但在臨床實(shí)踐中，長(zhǎng)期限水對(duì)多數(shù)患者會(huì)造成不利的后果，長(zhǎng)期限水可能與腎素-血管緊張素系統(tǒng)的再激活相關(guān)，通過(guò)惡性循環(huán)加劇渴感及水鈉潴留，可使肝硬化及充血性心衰患者的病死率增加。此外，充血性心衰、肝衰竭伴腹水形成或抗利尿激素分泌異常等疾病會(huì)引起血管加壓素的過(guò)度分泌，從而導(dǎo)致體液潴留和低鈉血癥，因此需要根據(jù)病因治療。

3.利尿劑

由于常規(guī)利尿劑（螺內(nèi)酯、呋塞咪）會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)激素激活，進(jìn)一步刺激血管加壓素釋放增加，導(dǎo)致更多自由水潴留。所以，低鈉血癥的治療，尤其在失代償性充血性心衰的情況下，常規(guī)利尿劑治療弊多利少，處理較為困難。同樣，對(duì)于肝硬化伴腹水形成以及抗利尿激素分泌不當(dāng)時(shí)，常規(guī)利尿劑的治療不利于低鈉血癥的糾正。

4.血管加壓素V2受體拮抗劑

口服選擇性加壓素V2受體阻滯劑托伐普坦（tolvaptan）在國(guó)內(nèi)外臨床試驗(yàn)證實(shí)，對(duì)多種基礎(chǔ)疾病伴低鈉血癥患者（15~60 mg，每日1次），可顯著減輕水腫和腹水，糾正低鈉血癥的作用，可減少常規(guī)利尿劑的用量和副作用。但是，臨床上不能對(duì)口渴做出反應(yīng)的患者、低容性低鈉血癥、與強(qiáng)CYP3A抑制劑聯(lián)用及無(wú)尿或尿路梗阻患者應(yīng)該禁用。