窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速是指ＱＲＳ波時(shí)限≤１２０ｍｓ，頻率＞１００次／分的心動(dòng)過速，其中絕大部分為陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速，極少數(shù)為分支型室性心動(dòng)過速。

由于陣發(fā)性心動(dòng)過速多具有突發(fā)突止的特點(diǎn)，發(fā)作持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短不一，部分患者雖反復(fù)多次發(fā)作，卻因醫(yī)療條件所限，從未記錄到心動(dòng)過速時(shí)的心電圖，為進(jìn)一步的診斷治療帶來困難。

目前國(guó)內(nèi)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中心電圖檢查已基本普及，使得更多的患者能及時(shí)記錄到心動(dòng)過速時(shí)的心電圖。隨著遠(yuǎn)程心電診斷技術(shù)的發(fā)展，快速準(zhǔn)確的診斷，使心血管疾病的診治更為精準(zhǔn)，尤其在診斷各種心律失常方面具有突出的優(yōu)勢(shì)。

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院遠(yuǎn)程心電診斷中心（以下簡(jiǎn)稱“遠(yuǎn)程診斷中心”）是２４ｈ在線診斷信息平臺(tái)，現(xiàn)心電數(shù)據(jù)來源于上千家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，年心電圖檢查人次逾１００萬。

本研究將用該遠(yuǎn)程心電診斷中心的心電數(shù)據(jù)，觀察基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)中窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速的發(fā)生率和心電圖特點(diǎn)，探討窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速的形成機(jī)制，以及體表心電圖對(duì)形成機(jī)制的診斷價(jià)值。

１　資料與方法

１．１　病例

１．１．１　發(fā)作時(shí)心電圖　

２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，在遠(yuǎn)程心電診斷中心數(shù)據(jù)庫中，篩選出所有被診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”的心電圖。

患者來源于６８６家基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，其中主要是社區(qū)衛(wèi)生中心、鄉(xiāng)村衛(wèi)生院以及部分二級(jí)或?qū)？漆t(yī)院。

１．１．２　未發(fā)作時(shí)心電圖　

所有被診斷的病例，再查詢?cè)冢玻埃保赌辏痹拢比罩粒玻埃保改辏保苍拢常比掌陂g，未發(fā)作時(shí)的心電圖。

１．１．３　心電圖采集和初次心電圖診斷　

采集２０ｓ１２導(dǎo)聯(lián)同步心電圖，在自建的遠(yuǎn)程心電平臺(tái)上，用心電算法進(jìn)行心電參數(shù)自動(dòng)測(cè)量，然后人工復(fù)核心電參數(shù)，最后人工完成心電圖診斷。

１．１．４　再次心電圖診斷　

所有篩選出的心電圖再經(jīng)兩次人工復(fù)核，以排除竇性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)和室性心動(dòng)過速者，并排除伴有不完全性束支阻滯者。

１．１．５　窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速入選標(biāo)準(zhǔn)　

依據(jù)ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心動(dòng)過速處理２０１５ 指南，窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速入選標(biāo)準(zhǔn)為：ＱＲＳ波時(shí)限≤１２０ｍｓ，頻率＞１４０次／分，心律規(guī)則。

１．１．６　心電圖入選標(biāo)準(zhǔn)　

１２導(dǎo)聯(lián)中所有導(dǎo)聯(lián)圖形清晰，可測(cè)量各項(xiàng)心電參數(shù)。有多次心電圖記錄者，以心動(dòng)過速頻率最高的或圖形最為清晰的圖，作為分析統(tǒng)計(jì)圖。

１．１．７　心動(dòng)過速時(shí)Ｐ波的判斷標(biāo)準(zhǔn)　

依據(jù)ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心動(dòng)過速處理２０１５ 指南，心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖，與心動(dòng)過速未發(fā)作時(shí)竇性或其他室上性異位心律的心電圖比較，觀察其ＱＲＳ波、ＳＴ 段和Ｔ 波，若下壁導(dǎo)聯(lián)（Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ）出現(xiàn)假ｓ波、ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假ｒ波或Ｖ１導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)假ｒ波，判斷為Ｐ波。無未發(fā)作時(shí)心電圖比較者，若以上導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)相應(yīng)的改變，判斷為疑似Ｐ波。

１．２　統(tǒng)計(jì)方法

用Ｅｘｃｅｌ軟件處理數(shù)據(jù)，統(tǒng)計(jì)方法采用卡方檢驗(yàn)和Ｔ 檢驗(yàn)，以Ｐ＜０．０５為差異有顯著性。

２　結(jié)果

２．１　一般資料

２０１６年１月１日至２０１７年１２月３１日，心電圖記錄共１６７３，５４４人次，被診斷為“陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速”者共１１８４人次，總體發(fā)生率０.0７％，同期寬ＱＲＳ波心動(dòng)過速的總體發(fā)生率0.0２％。

１１８４人次心電圖采自于９４１例病例，其中因記錄圖形不佳被剔除３５例，因心動(dòng)過速頻率＜１４０次／分被剔除者５４例，因伴有不完全性束支阻滯被剔除７９例。

經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“心房撲動(dòng)／顫動(dòng)”被剔除者４２例，經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“室性心動(dòng)過速”被剔除１７例，經(jīng)再次人工復(fù)核診斷為“竇性心動(dòng)過速”被剔除１例，余７１３例入選。其中９６例有兩次及兩次以上的心動(dòng)過速心電圖記錄。

入選者中，男性３０４例（占４４％），女性３８１例（占５６％），余２８例性別不詳。平均年齡為（５８．２±１７．６）（９～１００）歲，其中＞８０歲的高齡老年人１００例。另４８例年齡不詳。心動(dòng)過速頻率為１７４．４±１９．９（１４０～２３８）次／分。心動(dòng)過速發(fā)生前或后（至２０１８年１２月３１日），有竇性或其他室上性異位心律心電圖對(duì)照者共３１６例。按有無竇性或其他室上性異位心律心電圖對(duì)照，將病例分為“有對(duì)照組”和“無對(duì)照組”。

２．２　心電圖與臨床特點(diǎn)

２．２．１　有對(duì)照組　

３１６例中，有竇性心律記錄者２８０例；有竇性并分別有其他室上性異位心律記錄者１８例；有竇性并分別有室性心動(dòng)過速記錄者２例；有其他室上性異位心律記錄者１８例，其中心房顫動(dòng)有１４例。

① 心動(dòng)過速時(shí)有無Ｐ波：

心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)的心電圖，與心動(dòng)過速未發(fā)作時(shí)的心電圖比較，有Ｐ波者１８５例（占５８．５％），無Ｐ波者１３１例（占４１．５％）（見圖１）。

② 心動(dòng)過速時(shí)Ｐ波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)：

有Ｐ波者，最常出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)是Ｖ１導(dǎo)聯(lián)（１３０例，占７０．３％），其次是Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)（９７例，占５２．４％），少見的是ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)（９２例，占４９．７％）。Ｐ 波同時(shí)出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ、ａＶＲ和Ｖ１導(dǎo)聯(lián)者４１例（２２．２％）（見圖２）；同時(shí)出現(xiàn)在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ和ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)者２０例（１０．８％）。

③ 心動(dòng)過速時(shí)ＲＰ間期與ＰＲ間期：

有Ｐ波者，ＲＰ間期＜ＰＲ間期者多見（１４３例，占７７．３％）；ＲＰ間期≥ＰＲ間期者少見（４２例，占２２．７％）（見圖３）。

④ 心動(dòng)過速時(shí)ＲＰ間期＜或≥９０ｍｓ：

１４３例ＲＰ間期＜ＰＲ 間期者，ＲＰ間期＜９０ｍｓ多見（９４例，占６５．７％）（見圖２）；ＲＰ間期≥９０ｍｓ少見（４９例，占３４．３％）（見圖４）。

⑤ 心室預(yù)激：

竇性心律中可見持續(xù)性或間歇性心室預(yù)激者１３例，心動(dòng)過速時(shí)無Ｐ波者５例，ＲＰ間期≥９０ｍｓ者４例（見圖５），ＲＰ間期＜９０ｍｓ者１例，ＲＰ間期≥ＰＲ 間期者３例，其中１例在多次心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，分別呈寬或窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速（見圖６）。

⑥ 竇性心律中的短ＰＲ間期和ＰＲ間期延長(zhǎng)：

竇性心律中可見短ＰＲ間期（＜１２０ｍｓ）者４例，心動(dòng)過速時(shí)ＲＰ間期＜９０ｍｓ者２例，ＲＰ間期≥９０ｍｓ者１例，ＲＰ間期≥ＰＲ間期者１例。

ＰＲ間期延長(zhǎng)（＞２００ｍｓ）者８例，心動(dòng)過速時(shí)無Ｐ波者４例，ＲＰ間期＜９０ｍｓ者３例，ＲＰ間期≥９０ｍｓ者１例。

⑦ 其他：

２例曾有寬ＱＲＳ波心動(dòng)過速記錄，心電圖上可診斷為室性心動(dòng)過速，其中１例竇性心律時(shí)可見ＱＴ間期延長(zhǎng)。

２．２．２　無對(duì)照組

無對(duì)照者３９７例，心動(dòng)過速時(shí)無Ｐ波者多見（２１９例，占５５．２％），其中１例心動(dòng)過速時(shí)，呈寬窄ＱＲＳ波交替（見圖７）。疑似有Ｐ波者少見（１７８例，占４４．８％），ＲＰ間期＜ＰＲ 間期者多見（１５３例，占８６％），ＲＰ間期≥ＰＲ間期者少見（２５例，占１４％）。

在ＲＰ間期＜ＰＲ間期者中，ＲＰ間期＜９０ｍｓ者多見（１０７例，占６０．１％），ＲＰ間期≥９０ｍｓ者少見（４６例，占２５．８％）。

２．２．３　有對(duì)照組和無對(duì)照組總和　

兩組總和的總體占有率，有Ｐ波者（３６３例，占５０．９％）多于無Ｐ波者（３５０，占４９．１％）；有Ｐ波者中，ＲＰ間期＜ＰＲ間期者（２９６例，占４１．５％）多于ＲＰ間期≥ＰＲ間期者（６７例，占９．４％）；ＲＰ間期＜ＰＲ間期者中，ＲＰ間期＜９０ｍｓ者（２０１例，占２８．２％）多于ＲＰ間期≥９０ｍｓ者（９５例，占１３．３％）。詳見圖８。

２．４　影響心動(dòng)過速時(shí)判斷Ｐ波的因素

２．４．１　有無竇性或其他室上性異位心律對(duì)照　

有對(duì)照組，５８．５％被判斷有Ｐ波，無對(duì)照組，４４．８％被判斷疑似有Ｐ波，有對(duì)照組顯著高于無對(duì)照組（Ｐ＜０．００１）。

２．４．２　心動(dòng)過速時(shí)的心率　

有對(duì)照組和無對(duì)照組，心動(dòng)過速時(shí)的心率見表１。無Ｐ波者的心率顯著高于有Ｐ波者（表１）。

３　討論

根據(jù)ＡＣＣ／ＡＨＡ／ＨＲＳ成人室上性心動(dòng)過速處理２０１５指南［１］（以下簡(jiǎn)稱２０１５指南），室上性心動(dòng)過速主要包括竇性心動(dòng)過速、房性心動(dòng)過速、心房撲動(dòng)或顫動(dòng)、房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（ＡＶＮＲＴ）、房室折返性心動(dòng)過速（ＡＶＲＴ）和交界性心動(dòng)過速６種。

近年來發(fā)現(xiàn)部分較為少見的ＱＲＳ波不寬但伴有室房分離的“希氏束旁”室性心動(dòng)過速。在心電圖上竇性心動(dòng)過速和心房撲動(dòng)或顫動(dòng)，常能被確診，本研究將這三類心動(dòng)過速排除在外，同時(shí)也不包括特殊類型的室性心動(dòng)過速。本研究旨在相對(duì)狹義的窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速中，分析體表心電圖診斷價(jià)值，并推測(cè)窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速中，不同形成機(jī)制的占有率。

在體表心電圖上分析窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速，尋找逆行Ｐ波和觀察逆行Ｐ波與ＱＲＳ波的關(guān)系，有助于鑒別窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速的形成機(jī)制。

２０１５指南建議根據(jù)逆行Ｐ波與ＱＲＳ波之間的關(guān)系，先將其分為ＲＰ間期＞ＰＲ間期，ＲＰ間期＜ＰＲ間期兩大類。前者一般多為房性心動(dòng)過速、持續(xù)性交接處反復(fù)性心動(dòng)過速和不典型ＡＶＮＲＴ。后者再根據(jù)ＲＰ間期分為ＲＰ間期＞９０ｍｓ，ＲＰ間期＜９０ｍｓ兩大類。

通常認(rèn)為ＲＰ間期＞９０ｍｓ多為ＡＶＲＴ、不典型ＡＶＮＲＴ和房性心動(dòng)過速，而ＲＰ間期＜９０ｍｓ為典型ＡＶＮＲＴ。典型ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ的逆Ｐ多數(shù)靠近前面的ＱＲＳ波，形成“短ＲＰ間期”心室律規(guī)整的室上性心動(dòng)過速。

兩者相比，ＡＶＮＲＴ的ＲＰ間期更短。過去鑒別兩者的ＲＰ間期為７０ｍｓ，而２０１５指南中將該值變更為９０ｍｓ，即體表心電圖中ＲＰ間期＜９０ｍｓ 者為ＡＶＮＲＴ，＞９０ ｍｓ 者為ＡＶＲＴ。

本研究中，有對(duì)照組５８．５％被判斷有Ｐ波，無對(duì)照組４４．８％被判斷疑似有Ｐ波，提示約半數(shù)的患者能在體表心電圖上，對(duì)窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速的形成機(jī)制，做出初步的診斷。因此心動(dòng)過速發(fā)作時(shí)，及時(shí)記錄心電圖極為重要。同時(shí)有對(duì)照組，判斷有Ｐ波的比例顯著高于無對(duì)照組，提示心動(dòng)過速終止后再記錄心電圖，同樣極為重要。

在有Ｐ波者中，分析Ｐ波與ＱＲＳ波之間的關(guān)系，結(jié)果是有對(duì)照組７７．３％和無對(duì)照組８６％的患者ＲＰ間期＜ＰＲ間期。提示窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速中，主要有ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ構(gòu)成。

在ＲＰ間期＜ＰＲ間期者中，以ＲＰ間期９０ｍｓ為界，有對(duì)照組６５．７％和無對(duì)照組６０．１％的患者ＲＰ間期＜９０ｍｓ，提示窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速的主要構(gòu)成是ＡＶＮＲＴ。

有資料認(rèn)為典型ＡＶＮＲＴ（慢徑路下傳，快徑路逆?zhèn)鳎?，由于快徑路的快速逆?zhèn)?，使心房肌與心室肌幾乎同時(shí)激動(dòng)，部分逆行Ｐ波可埋于ＱＲＳ波群中無法顯示［３］，因此推測(cè)無Ｐ波的窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速為典型ＡＶＮＲＴ可能較大。本研究中，有對(duì)照組４１．５％和無對(duì)照組５５．２％的患者無Ｐ波。無Ｐ波和有Ｐ波且ＲＰ間期＜９０ｍｓ兩者總和，提示約７０％的窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速是ＡＶＮＲＴ（見圖８）。

有研究報(bào)道，ＡＶＮＲＴ和ＡＶＲＴ逆行Ｐ波落在ＱＲＳ波的終末部位，形成Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波終末部負(fù)向的假性ｓ波，而Ｖ１導(dǎo)聯(lián)或ａＶＲ 導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波的終末部直立的假性ｒ波［１，４－５］。本研究有對(duì)照組中，有Ｐ波者，最常出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)是Ｖ１導(dǎo)聯(lián)，其次是Ⅱ、Ⅲ和ａＶＦ導(dǎo)聯(lián)，少見的是ａＶＲ導(dǎo)聯(lián)，與報(bào)道的結(jié)果相符。提示觀察相應(yīng)導(dǎo)聯(lián)ＱＲＳ波的終末部形態(tài)，有助于發(fā)現(xiàn)逆行Ｐ波。

本研究的病例來自基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，病例的年齡差異跨度大（９～１００歲），且老年人居多。提示窄ＱＲＳ波心動(dòng)過速是預(yù)后相對(duì)良好的心律失常，可在年幼發(fā)病，可長(zhǎng)期生存至高齡老人。

本文的不足之處是缺乏相關(guān)的臨床資料和心電生理檢查結(jié)果，盡管如此，在遠(yuǎn)程心電診斷中，仍可根據(jù)體表心電圖的特點(diǎn)，對(duì)心動(dòng)過速的形成機(jī)制做出初步的診斷，為臨床進(jìn)一步治療，提供有價(jià)值的信息。