【原】Horner綜合征的定位診斷及處理原則

閆振文 2020-12-04

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Horner綜合征( Horner syndrome，HS) 是由于交感神經(jīng)功能障礙導致的臨床綜合征。

交感神經(jīng)通路自下丘腦發(fā)出后經(jīng)過腦干、頸髓下降至C8、T2 脊髓側角換元( 中樞/第1 級神經(jīng)元) ；第2 級神經(jīng)元發(fā)出后離開頸髓沿頸部交感神經(jīng)鏈向下走行至鎖骨下動脈附近，向上折返，到達頸動脈分叉處的頸上神經(jīng)節(jié)( 頸2 ~ 3 水平) 再次換元( 節(jié)前神經(jīng)/第2 級神經(jīng)元) ；換元后的節(jié)后神經(jīng)纖維纏繞頸內動脈壁進入顱內、海綿竇，最后隨眼神經(jīng)( 三叉神經(jīng)第1 支) 進入眼眶，支配眼瞼Müller肌、瞳孔擴大肌( 節(jié)后神經(jīng)/第3 級神經(jīng)元) ( 圖1) 。

支配面部汗腺的交感神經(jīng)纖維從頸上神經(jīng)節(jié)發(fā)出后隨著頸外動脈走行分布，故節(jié)后神經(jīng)損害不出現(xiàn)面部無汗的癥狀。HS并不是臨床常見疾病，由于患者上瞼下垂及瞳孔不等大表現(xiàn)輕微，不易發(fā)現(xiàn)，很多患者因其他眼部癥狀來診而轉診至神經(jīng)眼科進行篩查；加之交感神經(jīng)通路的復雜性使得HS的定位、定性診斷錯綜復雜。下面我們將詳述HS的定位診斷及典型臨床表現(xiàn)，以及一般的處理原則。

1 交感通路的三級神經(jīng)元支配

( 1) 第1 級神經(jīng)元( 中樞) ：下丘腦為交感神經(jīng)纖維的起始，出血、梗死、腫瘤占位均可導致HS。下丘腦發(fā)出的纖維下行過程中經(jīng)過腦干的網(wǎng)狀結構，故腦干部位的梗死及脫髓鞘性疾病可出現(xiàn)HS。延髓背外側綜合征( Wallenberg syndrome) 是其中典型代表( 圖2A) 。頸髓空洞癥、高頸段脊髓炎(圖2B) 、頸部外傷等均是導致HS的病因。少見疾病如Chiari顱底畸形等( 圖2C) 。中樞性HS多伴有神經(jīng)系統(tǒng)體征：意識障礙、眩暈、偏癱、肢體麻木、腦神經(jīng)麻痹等。

圖1.交感神經(jīng)通路的3級神經(jīng)元支配：第1級(紅色)：從下丘腦發(fā)出，下行至頸8、胸2側角換元；第2級(藍色)：節(jié)后纖維離開脊髓，沿交感鏈下行至主動脈弓、肺尖水平后向上折返，至頸上節(jié)換元；第3級神(黃色)：節(jié)后纖維隨頸內動脈進入顱內、海綿竇和眼眶

( 2) 第2 級神經(jīng)元( 節(jié)前神經(jīng)) ：常見頸肋、臂叢損傷、甲狀腺結節(jié)/腫瘤、鎖骨下動脈瘤、肺尖部腫瘤及主動脈弓夾層動脈瘤等。一些手術或操作如甲狀腺手術、心胸手術、深靜脈置管等均為明確病因導致，臨床無需特殊處理。注意排查肺尖部的原發(fā)腫瘤( Pancoast) 或轉移瘤。

( 3) 第3 級神經(jīng)元( 節(jié)后神經(jīng)) ：頸內靜脈擴張、頸內動脈夾層動脈瘤、海綿竇炎癥/腫瘤、眼眶內病變均為節(jié)后神經(jīng)HS損害的常見病因。由于頸內動脈夾層動脈瘤最為風險( 圖3) ，尤其是在急性發(fā)生的HS伴有面部疼痛且向頸部放散時需要進行緊急排查!

圖2.中樞性HS的病因A.左側延髓背外側梗死(白箭頭)，Wallenberg綜合征；B.頸胸段急性脊髓炎；C.Chiari顱底畸形，小腦扁桃體疝入枕骨大孔(白箭頭)

圖3.頸部CTA示左側頸內動脈夾層頸動脈瘤A.水平位掃描左側頸內動脈新月形改變，右側正常；B.冠狀位血管成像中左側頸內動脈充盈缺損

2 HS的臨床表現(xiàn)

( 1) 上瞼下垂：由于HS的上瞼下垂是由Müller平滑肌功能障礙導致，故癥狀較輕微，通常僅1 ~ 2 mm。而且個別患者并不伴有瞳孔不等大的表現(xiàn)，臨床容易漏診。Müller平滑肌同樣存在于下眼瞼，故患者下瞼上抬，稱為“反向”的上瞼下垂( upside-down ptosis) ( 圖4) 。HS的上瞼下垂與動眼神經(jīng)麻痹的顯著上瞼下垂存在區(qū)別。由于上、下眼瞼縮小，患者出現(xiàn)眼球內陷的表現(xiàn)。

圖4.HS患者，左眼上瞼下垂、下瞼上抬致左側瞼裂變小。同時左側瞳孔較右側小

( 2) 瞳孔縮?。?/span>患者瞳孔雙側不等大( anisocoria) ，且在暗光下差異明顯( 圖5) 。較小側，即Horner瞳孔，在暗光下最初5 s內較健側瞳孔散大明顯遲緩，稱為“dilation lag” 。注意Horner瞳孔直接對光反射靈敏，即瞳孔收縮正常，但散大障礙。

圖5.室內光線下(A)與暗光下(B)雙側瞳孔大小差異對比：暗光下瞳孔不等大顯著

( 3) 面部潮紅、無汗：在室內空調環(huán)境下不易被發(fā)現(xiàn)。無汗分布區(qū)可為半側面部或僅為局部片狀。在第三級神經(jīng)元損害的患者中不出現(xiàn)面部無汗的癥狀，因為支配面部汗腺的交感神經(jīng)隨頸外動脈分布。

( 4) 虹膜異色：為先天性HS的特征，患側虹膜顏色變淺。

( 5) 神經(jīng)系統(tǒng)伴隨癥狀：單側的HS( 中樞性) 伴有對側上斜肌麻痹( 滑車神經(jīng)) 提示損害位于滑車神經(jīng)核或腦干神經(jīng)簇( 滑車神經(jīng)核為交叉支配) 。單側HS(節(jié)后段) 伴同側展神經(jīng)麻痹，提示海綿竇病變( 圖6) 。HS伴對側肢體運動障礙提示半球或腦干病變；Horner伴上肢麻木提示頸段損害。急性、疼痛性HS( 尤其是第3 級損害) 近60% 為頸內動脈夾層動脈瘤導致，需要進行緊急排查，否則患者將有腦梗死的風險。

圖6.海綿竇內頸內動脈與第Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ及Ⅴ1、Ⅴ2腦神經(jīng)、頸交感神經(jīng)纖維的毗鄰關系

3 藥物定位診斷

( 1) 可卡因( cocaine) ：較早用于Horner瞳孔的定性診斷。其可以抑制正常瞳孔散大肌突觸間隙去甲腎上腺素( NA) 遞質的再吸收而增強瞳孔散大作用。當交感神經(jīng)通路任何部位受損時，突觸間隙NA遞質釋放障礙，故可卡因對于Horner瞳孔無散大作用。

( 2) 羥苯丙胺( hydroxyamphetamine) ：用于鑒別HS的節(jié)前與節(jié)后神經(jīng)元損害。其作用機制為促進節(jié)后神經(jīng)元NA遞質的釋放，因此對正常瞳孔有散大作用。當損害位于節(jié)前段時，羥苯丙胺能有效地逆轉Horner瞳孔；而當損害位于節(jié)后段時，由于效應器損害，故Horner瞳孔無散大反應。該藥物同樣由于難以獲得且禁用于兒童而無法廣泛使用。

( 3) 阿普可樂定( apraclonidine) ：0. 5% 的阿普可樂定原用于青光眼治療，為 α 受體激動劑( 強 α-2 與弱α-1) 。對正常瞳孔無明顯作用。當作用于Horner瞳孔時，由于失神經(jīng)支配的節(jié)后受體超敏現(xiàn)象( 無論損害出現(xiàn)在何處) ，患側瞳孔可明顯散大，下垂的上瞼可上抬，用于Horner瞳孔的確診( 圖7) 。目前該藥物已經(jīng)逐漸替代了可卡因在臨床上廣泛使用。

圖7.阿普可樂定用于Horner征的診斷A.患者雙側瞳孔不等大(左側小)、左側上瞼下垂；B.0.5%阿普可樂定滴雙眼后約45 min，瞳孔不等大逆轉、左側上瞼抬起

( 4) 酒石酸溴莫尼定( brimonidine tartrate) ：與阿普可樂定同為 α 受體激動劑用于青光眼治療。文獻報道有HS患者使用或可以逆轉下垂上瞼及瞳孔不等大。但我們的病例顯示其逆轉上瞼下垂的作用強于瞳孔的散大作用( 圖8) 。

圖8.酒石酸溴莫尼定試驗A.患者左側瞳孔下、上瞼下垂(上圖)；B.雙眼滴入0.2%酒石酸溴莫尼定后45min，左側上瞼抬起，但左側瞳孔未見明顯散大

4 影像學定位診斷

由于HS臨床鑒別診斷復雜，且交感神經(jīng)通路行徑長，神經(jīng)眼科醫(yī)師選擇影像學檢查的難度在于：孤立的Horner瞳孔如不伴有其他體征，是否需要進一步檢查? 什么時間檢查及選擇什么檢查部位與方式。如果定位診斷較明確且有高度懷疑的鑒別診斷，可采取分段式檢查。

( 1 ) 中樞病變：MRI 、MRA，盡量選擇靜脈Gd-增強掃描。如懷疑頸髓病變可行頸椎MRI及增強掃描。該方法可篩查幕上、腦干及高頸段病變，包括腦實質病變及血管性疾病。眼眶及海綿竇的實質性占位亦不會遺漏。如有MRI檢查禁忌的患者可選擇顱腦或頸椎CT掃描加增強。

( 2) 節(jié)前病變：頸部及肺部CT斷層掃描及增強可以發(fā)現(xiàn)頸段常見病變及肺尖部占位。對于有明確病因導致的HS如甲狀腺、心胸手術、靜脈置管等可暫時隨訪。

( 3) 節(jié)后損害：因頸內動脈夾層動脈瘤及海綿竇動脈瘤是導致HS最危險的疾病，尤其是在急性發(fā)生的HS且伴有面部疼痛向頸部放散時需要緊急排查!文獻建議采用CTA掃描，范圍包括頭顱/眼眶至主動脈弓平面( 圖9) 。由于國內醫(yī)保及設備限制，該項檢查可分2 ~ 3 段進行。

( 4) 嬰兒或兒童HS：最常見的為先天性、產(chǎn)傷、頸肋、神經(jīng)母細胞瘤或原發(fā)性?？舍槍π孕杏跋駥W檢查。