①嚴(yán)重程度分級

1.重癥急性胰腺炎與持續(xù)性器官衰竭(心血管，呼吸和/或腎臟)和高死亡率相關(guān)。新的分類系統(tǒng)、修訂的亞特蘭大分類和基于決定因素的急性胰腺炎嚴(yán)重程度分類，在確定急性胰腺炎的診斷和嚴(yán)重程度方面作用相似(1C)

2.持續(xù)性器官衰竭并伴有感染性壞死的患者死亡風(fēng)險最高(1C)。

3.器官衰竭的患者應(yīng)盡可能進入重癥監(jiān)護病房(1C)。

②影像學(xué)

1.入院時應(yīng)進行US檢查以確定急性胰腺炎(膽道)的病因(1C)。

2.當(dāng)存在疑問時，CT提供了胰腺炎存在與否的良好證據(jù)(1C)。

3.所有重癥急性胰腺炎患者都需要進行增強CT掃描或MRI評估。首次增強CT評估的最佳時機是癥狀發(fā)作后72-96小時(1C)。

4.應(yīng)考慮進行MRCP或EUS篩查病因不明患者的隱匿性膽總管結(jié)石(1C)。

③實驗室診斷

1.胰腺炎血清淀粉酶和脂肪酶的臨界值通常定義為超過正常上限的三倍。

2.發(fā)病第三天CRP水平≥150mg/L可作為重癥急性胰腺炎的預(yù)后因素(2A)。

3.血細(xì)胞比容>44％代表胰腺壞死的獨立危險因素(1B)

4.尿素氮> 20mg/dL可作為病死率的獨立預(yù)測因子(2B)。

5.降鈣素原是檢測胰腺感染的最敏感的實驗室檢測，血清值低似乎是感染性壞死的強烈陰性預(yù)測因子(2A)。

6.如果沒有膽結(jié)石或有明顯的飲酒史，應(yīng)檢測血清甘油三酯和鈣水平。血清甘油三酯水平超過11.3mmol/L(1000mg/dL)表明其為胰腺炎病因(2C) 。

④特發(fā)性胰腺炎的診斷

在特發(fā)性胰腺炎中，應(yīng)通過兩次超聲檢查(如果需要可行MRCP和/或內(nèi)鏡超聲)排除膽道病因，以預(yù)防復(fù)發(fā)性胰腺炎(2B)。

⑤風(fēng)險評分

預(yù)測重癥急性胰腺炎沒有預(yù)后評分“金標(biāo)準(zhǔn)”。急性胰腺炎嚴(yán)重程度床邊指數(shù)(BISAP) 可能是急性胰腺炎日常臨床實踐中最準(zhǔn)確和最適用的指標(biāo)之一，因為其簡單，而且同APACHE-II(太復(fù)雜)及其他評分系統(tǒng)具有類似的嚴(yán)重程度、死亡和器官衰竭的預(yù)測能力(1B)。

BISAP(每項記為1分)：血尿素氮>8.9mmol/L；意識下降；SIRS；年齡>60歲；影像學(xué)提示肺部胸腔積液

⑥影像學(xué)復(fù)查

1.在重癥急性胰腺炎(CT嚴(yán)重程度指數(shù)≥3)中，在初始CT掃描后7-10天進行CT復(fù)查。(1C)。

2.只有在臨床狀態(tài)惡化或未能持續(xù)改善或考慮有創(chuàng)操作時，才建議進行額外的CT掃描(1C)。

①預(yù)防性抗菌藥物治療

最近的證據(jù)表明，急性胰腺炎患者給予預(yù)防性使用抗菌藥物與病死率率或發(fā)病率的顯著降低無關(guān)。因此，不再建議所有急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性使用抗菌藥物(1A)。

②感染壞死和抗菌藥物

1.通常建議對感染的重癥急性胰腺炎使用抗菌藥物。然而，由于臨床表現(xiàn)無法把急性胰腺炎引起的炎癥狀態(tài)與其他感染性并發(fā)癥區(qū)分開來，故診斷具有挑戰(zhàn)性(2A)。

2.降鈣素原可能有助于預(yù)測感染胰腺壞死的風(fēng)險(1B)。

3.CT引導(dǎo)細(xì)針穿刺(FNA)進行革蘭氏染色和培養(yǎng)可幫助確認(rèn)重癥急性胰腺炎有無感染及指導(dǎo)抗菌藥物治療，但該法不再常規(guī)使用(1B)。

③抗菌藥物的選擇

1.對于感染性壞死的患者，應(yīng)使用已知可穿透壞死胰腺組織的抗菌藥物(1B)。

2.在感染性壞死的患者中，經(jīng)驗性抗生素方案的范圍應(yīng)包括需氧和厭氧革蘭氏陰性和革蘭氏陽性微生物。盡管念珠菌屬在感染性胰腺壞死的患者中很常見，并且表明患者具有較高的死亡風(fēng)險，但不建議對感染性急性胰腺炎患者常規(guī)預(yù)防性使用抗真菌藥物。(1B)。

①監(jiān)測

如果發(fā)生器官功能障礙，需要在高依賴性監(jiān)護單元中進行持續(xù)的生命體征監(jiān)測。盡管有足夠的液體復(fù)蘇，仍有持續(xù)性器官功能障礙或發(fā)生器官衰竭，是入住ICU的指征(1C)。

②液體復(fù)蘇

應(yīng)早期進行液體復(fù)蘇以優(yōu)化組織灌注目標(biāo)，而不要等待血流動力學(xué)惡化才進行。應(yīng)該通過頻繁重新評估血流動力學(xué)狀態(tài)來指導(dǎo)補液，因為已知液體過負(fù)荷會產(chǎn)生不利影響。等滲晶體液是首選液體(1B) 。

③疼痛控制

沒有關(guān)于止痛藥限制的證據(jù)或建議。急性腎損傷患者應(yīng)避免使用NSAID藥物。應(yīng)考慮將硬膜外鎮(zhèn)痛作為多模式鎮(zhèn)痛方法中替代或輔助靜脈鎮(zhèn)痛的方法。每一種止痛策略中應(yīng)整合患者自控鎮(zhèn)痛(PCA)。(1C)在非插管患者中，鹽酸二氫嗎啡酮優(yōu)于嗎啡或芬太尼。

④機械通氣

當(dāng)氧療(即使是HFNO或CPAP)無法糾正呼吸急促和呼吸困難時必須進行機械通氣，可以使用無創(chuàng)和有創(chuàng)方法，但是當(dāng)支氣管分泌物清除開始無效和/或預(yù)測患者呼吸疲勞時，有創(chuàng)通氣是必需的。當(dāng)需要進行機械通氣時，應(yīng)使用肺保護通氣策略(1C)。

⑤腹內(nèi)壓增高

建議限制鎮(zhèn)靜劑、液體和血管活性藥物的使用以達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo)的正常低限值。在進行腹部減壓手術(shù)之前，如果所有其他非手術(shù)治療包括經(jīng)皮引流均不足以降低腹內(nèi)壓，則可能需要深度鎮(zhèn)靜和肌松以限制腹內(nèi)高壓(1B)。

⑥藥物治療

除器官支持和營養(yǎng)外，不應(yīng)給予特定的藥物治療(1B)。

⑦腸內(nèi)營養(yǎng)

建議腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防腸道功能衰竭和感染性并發(fā)癥。應(yīng)避免全腸外營養(yǎng)，但如果腸道途徑不能完全耐受，應(yīng)考慮結(jié)合部分腸外營養(yǎng)以達(dá)到熱量和蛋白質(zhì)需求。胃和空腸喂養(yǎng)都可以安全地進行(1A)。

①緊急ERCP的適應(yīng)癥

1.不推薦急性膽源性胰腺炎常規(guī)進行ERCP(1A級)。

2.ERCP適用于急性膽源性胰腺炎合并膽管炎患者(1B級)。

3.ERCP治療適用于急性膽石性胰腺炎合并膽總管梗阻(2B級)。

4.目前不推薦ERCP用于預(yù)計不會發(fā)生膽管炎或膽總管梗阻的嚴(yán)重急性膽源性胰腺炎患者(2B級)。

②經(jīng)皮/內(nèi)鏡胰腺積液穿刺內(nèi)引流術(shù)指證

有臨床惡化的跡象或強烈懷疑為感染的壞死性胰腺炎是進行干預(yù)(經(jīng)皮/內(nèi)鏡引流)的指征。

起病4周后：

-持續(xù)的器官衰竭，沒有感染壞死的跡象

-因有大量的壞死組織集聚引起的持續(xù)嘔吐、膽道或腸梗阻

-胰管斷離綜合征

-癥狀性或持續(xù)增大的假性囊腫

起病8周后：

-持續(xù)的疼痛和/或不適

(1C級)

③外科手術(shù)指征

以下是外科手術(shù)的指征：

-作為以上經(jīng)皮/內(nèi)鏡胰腺積液穿刺內(nèi)引流術(shù)適應(yīng)癥患者的進一步治療。

-腹腔間隔室綜合征

-當(dāng)介入途徑失敗的急性持續(xù)性出血

-急性胰腺炎過程中發(fā)生的腸缺血或急性壞死性膽囊炎

-腸瘺延伸到胰周積液

(1C級)

④手術(shù)時機

推遲手術(shù)干預(yù)到起病4周后可降低死亡率(2B)。

⑤手術(shù)策略

1.在感染的胰腺壞死中，經(jīng)皮引流作為一線治療(升階梯方法)將手術(shù)治療延遲到更有利的時間，甚至可使25-60％的患者完全消除感染，建議作為一線治療方法(1A)。

2.微創(chuàng)手術(shù)策略，如經(jīng)胃內(nèi)鏡下壞死組織清除術(shù)或視頻輔助腹膜后清創(chuàng)術(shù)(VARD)可減少術(shù)后新發(fā)器官衰竭，但需要更多干預(yù)(1B)。

3.考慮到病死率，沒有足夠的證據(jù)優(yōu)先推薦開腹手術(shù)、微創(chuàng)或內(nèi)鏡手術(shù)的任何一種(1B)。

4.在特定的有腹壁壞死和胰管斷裂的患者中，單期外科經(jīng)胃壞死組織清除術(shù)是一種選擇(2C)。

⑥膽囊切除的時機

1.在輕度急性膽源性胰腺炎中，推薦在住院時進行腹腔鏡膽囊切除術(shù)(1A).

2.當(dāng)在住院期間進行ERCP及括約肌切開術(shù)時，復(fù)發(fā)性胰腺炎的風(fēng)險會降低，但仍然建議進行膽囊切除術(shù)，因為其他膽道并發(fā)癥的風(fēng)險增加(1B)。

3.在伴有胰周積液的急性膽石性胰腺炎中，應(yīng)推遲膽囊切除術(shù)直至積液消退或穩(wěn)定并且急性炎癥消失(2C)。

⑦腹部開放

1.哪些是重癥急性胰腺炎腹部開放的適應(yīng)癥？

2.腹部開放后最好的臨時腹部閉合系統(tǒng)是什么？

3.換藥的正確時機是什么時候？

4.腹部閉合的正確時機是什么時候？

⑧腹部開放(OA)

1.對于IAH/ACS經(jīng)保守治療無反應(yīng)的重癥急性胰腺炎患者，手術(shù)減壓和腹部開放可有效治療腹腔間隔室綜合征(2C)。

2.我們建議臨床醫(yī)生應(yīng)注意不要對早期SAP患者復(fù)蘇過度，需定期測量腹腔內(nèi)壓力(1C)。

3.如果有其他方法減輕或處理嚴(yán)重IAH，則不建議進行OA(1C)。

4.我們推薦在壞死清除術(shù)后不要使用OA，除非IAH必須使用OA(1C)。

5.如果因腹腔間隔室綜合征或內(nèi)臟缺血而被迫進行早期OA，則建議不要進行清創(chuàng)或進行早期壞死組織清除術(shù)(1A)。

⑨腹部開放管理和腹部臨時閉合

1.我們建議使用負(fù)壓治療(1B)。

2.我們建議使用筋膜牽引 (2B)。

⑩換藥及腹部閉合的時間

1.開腹再次探查應(yīng)在住院和任何后續(xù)手術(shù)后24-48小時內(nèi)進行，隨著患者的無改善的程度和血流動力學(xué)不穩(wěn)定性，手術(shù)時間應(yīng)較前一次手術(shù)的持續(xù)時間縮短(1C)。

2.一旦不需要進行復(fù)蘇、源控制得到明確、不需要擔(dān)心腸道活力是否持續(xù)存在與是否有腹腔間隔室綜合征、沒有進一步的手術(shù)探查需求，則早期筋膜和/或腹部確定性閉合應(yīng)該是開放腹部管理的下一步策略 (1B)。

編譯：張斌，浙醫(yī)二院急診醫(yī)學(xué)科