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高風(fēng)險(xiǎn)因素 糖尿病、吸煙、開放性骨折是最重要的 3 大高危因素。有多項(xiàng)研究結(jié)果建議，對(duì)于吸煙者，應(yīng)該在術(shù)前就告知可能出現(xiàn)的不良后果，并且警告其在切口愈合前嚴(yán)禁吸煙。 軟組織評(píng)估 開放性損傷根據(jù)軟組織破壞程度，預(yù)后較差，醫(yī)生患者都很重視，不必贅述。 閉合性骨折有兩種情況需要引起重視： 1. 移位明顯的骨折塊頂壓其表面的皮膚，局部蒼白，必須盡早復(fù)位，減除壓迫。舌狀骨折、跟骨結(jié)節(jié)撕脫骨折尤其需要注意。 2. 水泡 血性水泡意味著更深層的軟組織損傷，做手術(shù)切口時(shí)注意避開；非血性水泡雖然代表相對(duì)淺表的損傷，但這兩者都是較嚴(yán)重的軟組織損傷，必須重視。
應(yīng)采用非粘連的紗布敷料覆蓋。如果水泡破裂、真皮層暴露，應(yīng)清除表皮層，創(chuàng)面用抗菌軟膏，如磺胺嘧啶銀，預(yù)防繼發(fā)性的細(xì)菌定植，直到創(chuàng)面再上皮化。 而遇見水泡就要戳破放水的，請(qǐng)打住吧。因?yàn)樗荼砥て屏押?，失去天然屏障，容易?dǎo)致細(xì)菌定植，增加感染風(fēng)險(xiǎn)。 手術(shù)時(shí)機(jī) 可在傷后 12-24 小時(shí)內(nèi)施行，此時(shí)軟組織水腫較輕；但通常都建議推遲 10-14 天。待腫脹消退，軟組織出現(xiàn)皺褶時(shí)再行手術(shù)。 圖 2 傷后 14 天，腫脹消退，術(shù)區(qū)皮膚可見皺褶 雖然有時(shí)「今夜不做，明日我就沒機(jī)會(huì)做了」，但像跟骨骨折、脛骨平臺(tái)骨折這樣的手術(shù)機(jī)會(huì)，還是謹(jǐn)慎一些為好，否則掉坑里，就是自作孽了。 而把跟骨骨折當(dāng)作常規(guī)限期手術(shù)，按照一般程序完善術(shù)前準(zhǔn)備，傷后 1-3 天進(jìn)行手術(shù)，其實(shí)軟組織風(fēng)險(xiǎn)是很高的。 如果 3-4 周以后仍有大面積血性水泡，應(yīng)放棄一期手術(shù)，否則失敗率極高。 術(shù)前處理 1. 妥善固定，避免骨折斷端進(jìn)一步激惹軟組織加重?fù)p傷，如石膏、支具等。鼓勵(lì)前足和中足適當(dāng)活動(dòng)，以利于消腫。 2. 彈力加壓包扎、冰敷或氣動(dòng)間歇加壓泵 《坎貝爾骨科手術(shù)學(xué)》引用 Thordarson 等的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究，傷后 24 小時(shí)以后開始應(yīng)用氣動(dòng)間歇加壓泵，平均使用 2-3 天，發(fā)現(xiàn)該方法可明顯促進(jìn)腫脹消退，縮短手術(shù)等待時(shí)間。（J Orthop Trauma. 1999 Jan;13(1):43-6.） 手術(shù)技巧 1. 切口周圍的血供分布 足外側(cè)皮膚軟組織的血供主要由腓動(dòng)脈穿支提供，尤其值得注意的是，皮膚的血供直接來(lái)自其深層的軟組織。足跟脂肪墊則由脛后動(dòng)脈內(nèi)側(cè)分支滋養(yǎng)（圖 3）。
理想的手術(shù)切口應(yīng)該正好位于兩個(gè)不同血供分布區(qū)域的分水嶺。 2. 切口設(shè)計(jì) 圖 4 皮膚切口設(shè)計(jì) 皮膚切口入上圖紅線所示，由兩部分構(gòu)成。遠(yuǎn)端起自第 5 跖骨基底部，沿足背與足底皮膚的赤白交際線水平向后走行；另一部分起自足跟上方 6-8 cm 水平，從腓骨后面與跟腱外側(cè)緣中點(diǎn)向遠(yuǎn)端延伸，與第一部分切口交匯。 切口宜長(zhǎng)不宜短，蠻目追求小切口，使得切口周圍軟組織在術(shù)中需要承受更大的牽拉，實(shí)際損傷更嚴(yán)重。 3. 骨膜下分離 如下圖所示：
注意：切不可做逐層分離。 4. 顯露
5. 縫合 推薦 Allg?wer-Donati 法縫合創(chuàng)口，如下圖所示。
6. 外側(cè)皮緣下放置引流，防止形成術(shù)后血腫 圖 9 外側(cè)皮緣下放置引流 7. 拆線 術(shù)后 3 周左右拆線，在此期間不應(yīng)該活動(dòng)，以減輕皮瓣下的剪切力。 |
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