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目錄

輔助內(nèi)分泌治療（BINV-K）

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中文版

腳注：

1.見“絕經(jīng)定義”（BINV-O）。

2.就卵巢抑制治療風(fēng)險(xiǎn)和獲益的平衡進(jìn)行討論至關(guān)重要?；赟OFT和TEXT臨床試驗(yàn)的結(jié)果，對(duì)于存在較高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)（如發(fā)病年齡輕、高級(jí)別腫瘤、淋巴結(jié)受累）的絕經(jīng)前女性患者，應(yīng)考慮接受“芳香化酶抑制劑或他莫昔芬5年＋卵巢抑制”治療。

3.可供選擇的三種芳香化酶抑制劑（即阿那曲唑、來(lái)曲唑、依西美坦）在輔助和新輔助治療情況下的隨機(jī)研究中顯示出相似的抗腫瘤療效和毒性反應(yīng)特征。芳香化酶抑制劑在輔助治療中的最佳治療持續(xù)時(shí)間尚不確定。

4.一些5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRIs）如氟西汀和帕羅西汀會(huì)減少4-羥-去甲基他莫昔芬（endoxifen，他莫昔芬的一種活性代謝物）的形成，因而可能影響他莫昔芬的療效。他莫昔芬應(yīng)慎與這些藥物合用。但是，西酞普蘭和文拉法辛似乎對(duì)他莫昔芬的代謝影響極小。目前，根據(jù)現(xiàn)有的數(shù)據(jù)，對(duì)于考慮接受他莫昔芬治療的患者，專家組并不支持常規(guī)檢測(cè)CYP2D6。應(yīng)慎與CYP2D6的強(qiáng)抑制劑合用。

術(shù)前/輔助治療方案（BINV-L）

BINV-L,1/6

Her-2陰性乳腺癌術(shù)前/輔助治療方案

英文版

中文版

腳注：

a.回顧性證據(jù)表明，以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案在HER2陽(yáng)性腫瘤患者中可能優(yōu)于非蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案。

b.隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，將紫杉類加入基于蒽環(huán)類的化療方案改善治療結(jié)果。

c.CMF和放射治療可以同步給予，也可先給予CMF。所有其它化療方案應(yīng)在放療前給予。

d.化療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合進(jìn)行輔助治療時(shí)應(yīng)按照先化療后內(nèi)分泌治療的順序進(jìn)行。

e.由于醫(yī)療上需要（如存在過敏反應(yīng)）時(shí)，白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他賽，那么每周一次的白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量不應(yīng)超過125 mg/m²。

f.考慮頭皮冷卻，以降低接受化療的患者因化療引起脫發(fā)的發(fā)生率。含蒽環(huán)類藥物的方案效果可能較差。

g.針對(duì)HER2陰性乳腺癌列出的方案在輔助治療的情況中使用時(shí)均為1類證據(jù)（除非有另外說(shuō)明）。

h.改變給藥順序，先給予紫杉醇再給予劑量密集型AC是可以接受的。

i.卡培他濱 1000-1250 mg/m²，口服，每天2次，第1-14天，每21天為一個(gè)周期×6-8周期。Masuda N, Lee SJ, Ohtani S, et al. Adjuvant capecitabine for breast cancer after preoperative chemotherapy. N Engl J Med 2017;376:2147-2159. 

BINV-L,2/6

Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)前/輔助治療方案

英文版

中文版

腳注：

a.回顧性證據(jù)表明，以蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的化療方案在HER2陽(yáng)性腫瘤患者中可能優(yōu)于非蒽環(huán)類為基礎(chǔ)的方案。

b.隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，將紫杉類加入基于蒽環(huán)類的化療方案改善治療結(jié)果。

c.CMF和放射治療可以同步給予，也可先給予CMF。所有其它化療方案應(yīng)在放療前給予。

d.化療和內(nèi)分泌治療聯(lián)合進(jìn)行輔助治療時(shí)應(yīng)按照先化療后內(nèi)分泌治療的順序進(jìn)行。

e.由于醫(yī)療上需要（如存在過敏反應(yīng)）時(shí)，白蛋白結(jié)合型紫杉醇可以替代紫杉醇或多西他賽。如果代替每周一次的紫杉醇或多西他賽，那么每周一次的白蛋白結(jié)合型紫杉醇劑量不應(yīng)超過125 mg/m²。

f.考慮頭皮冷卻，以降低接受化療的患者因化療引起脫發(fā)的發(fā)生率。含蒽環(huán)類藥物的方案效果可能較差。

g.針對(duì)HER2陰性乳腺癌列出的方案在輔助治療的情況中使用時(shí)均為1類證據(jù)（除非有另外說(shuō)明）。

h.改變給藥順序，先給予紫杉醇再給予劑量密集型AC是可以接受的。

j.曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠單抗。與靜脈使用曲妥珠單抗相比，它的給藥劑量和用藥說(shuō)明不同。不要用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。

k.曲妥珠單抗與蒽環(huán)類藥物聯(lián)合使用時(shí)會(huì)引起嚴(yán)重的心臟毒性。應(yīng)避免將曲妥珠單抗和帕妥珠單抗與蒽環(huán)類同時(shí)使用。

l.低危T1N0M0、HER2陽(yáng)性患者，尤其是由于合并癥而不符合其它標(biāo)準(zhǔn)輔助治療方案條件的患者，可考慮紫杉醇＋曲妥珠單抗治療。

m.對(duì)于HR陽(yáng)性,HER-2陽(yáng)性并且認(rèn)為有高復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)的乳腺癌患者，在接受含曲妥珠單抗方案的輔助治療后，可考慮予來(lái)那替尼（neratinib）延長(zhǎng)輔助治療。對(duì)曾接受過帕妥珠單抗或曲妥珠單抗抗體-藥物偶聯(lián)物（ado-trastuzumab emtansine）治療的患者，接受來(lái)那替尼延長(zhǎng)輔助治療的益處或毒性尚不清楚。

n.Ado-trastuzumab emtansine 3.6 mg/kg，每21天為一個(gè)周期×14周期。von Minckwitz G, Huang C, Mano M, et al. Trastuzumab emtansine for residual invasive HER2-positive breast cancer. N Engl J Med 2019;380:617-628.

BINV-L,3/6

Her-2陰性乳腺癌術(shù)前/輔助治療方案的給藥計(jì)劃

英文版

中文版

腳注：

o.所有周期均給予髓系生長(zhǎng)因子支持，見NCCN造血生長(zhǎng)因子指南。

BINV-L,4/6

Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)前/輔助治療首選方案的給藥計(jì)劃

英文版

中文版

腳注：

j.曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠單抗。與靜脈使用曲妥珠單抗相比，它的給藥劑量和用藥說(shuō)明不同。不要用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。

o.所有周期均給予髓系生長(zhǎng)因子支持，見NCCN造血生長(zhǎng)因子指南。

p.在治療前和治療期間評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。在輔助曲妥珠單抗治療期間，評(píng)估LVEF的最佳頻率尚不清楚。FDA標(biāo)簽推薦在開始曲妥珠單抗治療前測(cè)量以及在治療期間每3個(gè)月測(cè)量一次LVEF。

BINV-L,5/6

Her-2陽(yáng)性乳腺癌術(shù)前/輔助治療其它方案的給藥計(jì)劃

英文版

中文版

腳注：

j.曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液（Trastuzumab and Hyaluronidase-oysk，商品名Herceptin Hylecta）可替代曲妥珠單抗。與靜脈使用曲妥珠單抗相比，它的給藥劑量和用藥說(shuō)明不同。不要用曲妥珠單抗和透明質(zhì)酸酶-OYSK皮下注射液代替ado trastuzumab emtansine。

p.在治療前和治療期間評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）。在輔助曲妥珠單抗治療期間，評(píng)估LVEF的最佳頻率尚不清楚。FDA標(biāo)簽推薦在開始曲妥珠單抗治療前測(cè)量以及在治療期間每3個(gè)月測(cè)量一次LVEF。

BINV-L,6/6

參考文獻(xiàn)

術(shù)前全身治療原則（BINV-M）

BINV-M,1/2

術(shù)前全身治療原則

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●化療隨機(jī)試驗(yàn)表明：對(duì)比術(shù)后接受治療，當(dāng)術(shù)前接受同樣的治療時(shí)，遠(yuǎn)期的療效相似。¹

●術(shù)前全身治療可使外科不可手術(shù)的腫瘤變成可行，并為可切除的乳腺癌患者帶來(lái)潛在獲益。重要的是，術(shù)前全身治療可以提高保乳治療的入組率，可最小化腋窩手術(shù)的范圍，并提供觀察患者個(gè)體對(duì)全身治療的臨床和病理反應(yīng)的機(jī)會(huì)。

●術(shù)前全身治療后的病理完全緩解（pCR）與非常良好的無(wú)瘤生存期和總生存期相關(guān)，特別是所有治療在術(shù)前給予的情況下。病理緩解和長(zhǎng)期預(yù)后之間的相關(guān)性在三陰乳腺癌（TNBC）中最高，在HER2 乳腺癌中低一些，在ER 乳腺癌中最低。^2,3

●許多化療方案在術(shù)前給藥情況下有效。一般來(lái)說(shuō)，那些在輔助治療中推薦的化療方案可以在術(shù)前治療中考慮。參見術(shù)前/輔助治療方案（BINV-L）。

●術(shù)前單獨(dú)內(nèi)分泌治療可考慮用于存在合并癥或生物學(xué)特征低風(fēng)險(xiǎn)Luminal型的ER陽(yáng)性乳腺癌患者。

●HER2陽(yáng)性乳腺癌的患者應(yīng)在術(shù)前接受至少9周的聯(lián)合曲妥珠單抗的新輔助治療。含有帕妥珠單抗的方案可以在≥T2或≥N1,HER2-陽(yáng)性的早期乳腺癌患者中術(shù)前給藥。參見術(shù)前/輔助治療方案（BINV-L）。

●一些研究表明，術(shù)前化療后局部-區(qū)域淋巴結(jié)復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)增加。分析其原因，包括使用非標(biāo)準(zhǔn)的化療方案、未使用靶向治療、未使用現(xiàn)代的成像技術(shù)，還有一些使用非標(biāo)準(zhǔn)的局部-區(qū)域淋巴結(jié)管理方案。應(yīng)注意遵循BINV-12和BINV-15中概述的流程，以確保接受適當(dāng)?shù)木植?區(qū)域淋巴結(jié)管理。并非所有患者都適合進(jìn)行術(shù)前全身治療。在開始術(shù)前全身治療之前，進(jìn)行準(zhǔn)確的基線臨床分期至關(guān)重要。參見術(shù)前全身治療：乳房和腋窩評(píng)估（BINV-12）。

●在接受術(shù)前治療期間，應(yīng)通過臨床檢查常規(guī)評(píng)估腫瘤對(duì)治療的反應(yīng)。優(yōu)選在手術(shù)前接受完整的標(biāo)準(zhǔn)方案治療。如果在手術(shù)前未完成所有計(jì)劃進(jìn)行的治療，則可在手術(shù)后接受額外的化療以完成治療方案。在術(shù)前全身治療期間出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展的可手術(shù)乳腺癌患者可考慮換藥全身治療或立即進(jìn)行手術(shù)。局部治療原則應(yīng)與接受全身輔助治療的患者采取相同的方式。

參考文獻(xiàn)：

1.Rastogi P, Anderson SJ, Bear HD, et al. Preoperative chemotherapy: updates of National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project Protocols B-18 and B-27. J Clin Oncol 2008 Feb 10;26(5):778-85.

2.von Minckwitz G, Untch M, Blohmer JU, et al. Definition and impact of pathologic complete response on prognosis after neoadjuvant chemotherapy in various intrinsic breast cancer subtypes. J Clin Oncol 2012 May 20;30(15):1796-804.

3.Cortazar P, Zhang L, Untch M, et al. Pathological complete response and long-term clinical benefit in breast cancer: the CTNeoBC pooled analysis. Lancet 2014 Jul 12;384(9938):164-72.

4.Long-term outcomes for neoadjuvant versus adjuvant chemotherapy in early breast cancer: metaanalysis of individual patient data from ten randomised trials. Lancet Oncol 2018;19:27-39.

BINV-M,2/2

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術(shù)前全身治療的已知益處

●有利于保乳

●可將不可切除的腫瘤變成可切除

●基于觀察對(duì)治療的反應(yīng)，對(duì)每個(gè)患者個(gè)體（特別是三陰乳腺癌和HER2陽(yáng)性乳腺癌）提供重要的預(yù)后信息

●可以在有殘留病灶的HER2陽(yáng)性和三陰乳腺癌患者中修改或添加輔助治療方案

●可以有時(shí)間進(jìn)行基因檢測(cè)

●對(duì)于選擇接受乳房切除術(shù)的患者可以有時(shí)間計(jì)劃乳房重建方案

機(jī)會(huì)

●如果治療后腋窩淋巴結(jié)從陽(yáng)性轉(zhuǎn)為陰性，可能允許進(jìn)行單純的前哨淋巴結(jié)活檢

●如果腫瘤對(duì)術(shù)前治療沒有緩解或進(jìn)展，可以有機(jī)會(huì)調(diào)整全身治療的方案

●可以縮小照射野或減少腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)陰病灶的放療

●觀察新治療手段或預(yù)測(cè)性生物標(biāo)志物的優(yōu)秀科研平臺(tái)

注意事項(xiàng)

●如果臨床分期被高估，可能導(dǎo)致過度全身治療

●如果臨床分期被低估，可能導(dǎo)致放療局部治療不足

●術(shù)前全身治療期間可能出現(xiàn)腫瘤進(jìn)展

術(shù)前全身治療的適應(yīng)癥

●不能手術(shù)的乳腺癌患者

?非炎性乳癌

?體積大、粘連不清的N2腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?N3淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

?T4腫瘤

●可手術(shù)的乳腺癌患者

?原發(fā)腫瘤大（相對(duì)與乳房大?。?、渴望保乳的患者

?淋巴結(jié)陽(yáng)性，通過術(shù)前全身治療淋巴結(jié)可能轉(zhuǎn)陰的患者

不適合接受術(shù)前全身治療的乳腺癌

●廣泛導(dǎo)管內(nèi)癌成分，浸潤(rùn)癌的范圍不清

●術(shù)前腫瘤的范圍難于界定

●腫瘤不可觸及或不可通過臨床評(píng)估

多基因檢測(cè)指導(dǎo)輔助內(nèi)分泌治療基礎(chǔ)上行輔助全身性化療的決策（BINV-N）

BINV-N,1/2

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腳注：

a.多基因檢測(cè)提供預(yù)后信息和治療療效預(yù)測(cè)性信息，補(bǔ)充了T,N,M和生物標(biāo)志物信息。分期不需要使用這些檢測(cè)方法。對(duì)于淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性的乳腺癌，NCCN乳腺癌專家組首選推薦行21基因分析（Oncotype Dx）。其它預(yù)后分析性多基因檢測(cè)方法可以為1-3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者提供額外的預(yù)后信息，但是在預(yù)測(cè)有1-3個(gè)陽(yáng)性淋巴結(jié)的患者是否能夠從化療獲益中的價(jià)值尚不清楚。

b.參見男性乳腺癌的特別注意事項(xiàng)（BINV-J）。

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參考文獻(xiàn)