近期收治一例外地神經(jīng)介入治療術(shù)后的患者，治療后過了一段時(shí)間出現(xiàn)右側(cè)腹股溝區(qū)包塊，于是3個(gè)月前到一個(gè)三甲醫(yī)院求治，經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)植入覆膜支架兩枚，之后腹股溝區(qū)包塊破裂，感染，支架逐漸外露，并伴有出血。再次到另外一家三甲醫(yī)院，給與轉(zhuǎn)移皮瓣覆蓋（圖1）。但傷口不愈合，并再次出血，于是給予局部加壓包扎轉(zhuǎn)來我院（圖2）。

圖1. 外院轉(zhuǎn)移皮瓣

圖2. 壓迫止血

通過外院術(shù)前的CTA，我們可以看到，右側(cè)從髂外動(dòng)脈遠(yuǎn)段到股淺動(dòng)脈上段，植入兩枚Viabahn支架，從影像上看跨越了股深動(dòng)脈，可能是由于術(shù)后關(guān)節(jié)活動(dòng)的原因，兩個(gè)支架向前拱出來，而支架之間似乎脫開，但仍然通暢（圖3）。

圖3. 覆膜支架跨越腹股溝區(qū)，向前拱出，兩個(gè)支架之間似乎脫節(jié)，股深動(dòng)脈開口被封堵，但遠(yuǎn)側(cè)有顯影

那么問題來了：如果支架堵塞，我們可以把支架上下兩端的自體血管找到后結(jié)扎，切除感染段，清創(chuàng)，傷口還有愈合的可能。但目前支架是通的，也就是說下肢可能還要靠暴露在外的這兩個(gè)覆膜支架形成的管道供血，如果清創(chuàng)移除這兩個(gè)支架，則必須重建血運(yùn)，而再次使用人造血管，有可能導(dǎo)致新的感染灶，繼續(xù)遷延不愈。如果使用自體大隱靜脈，則有可能管徑不匹配，導(dǎo)致肢體遠(yuǎn)側(cè)缺血。

為徹底消除感染灶，我們決定嘗試用自體大隱靜脈搭橋（圖4）。手術(shù)時(shí)首先經(jīng)左側(cè)下肢切口取左側(cè)大隱靜脈，用肝素鹽水灌注備用?？p合左側(cè)取靜脈切口后，做右側(cè)腹膜外切口，顯露髂外動(dòng)脈，術(shù)中游離到右側(cè)輸尿管，在其下方控制髂外動(dòng)脈。在右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)切開收肌管，顯露右側(cè)股淺動(dòng)脈。在路右側(cè)大腿內(nèi)側(cè)皮下做隧道備用。

圖4. 手術(shù)計(jì)劃

切開外院的轉(zhuǎn)移皮瓣，找到覆膜支架，見其主要部分已經(jīng)完全游離于血管腔外，兩端連接在自體動(dòng)脈內(nèi)。給肝素后，近遠(yuǎn)端自體動(dòng)脈阻斷，取出支架，遠(yuǎn)端和近端自體動(dòng)脈殘端縫合管腔并結(jié)扎，同法處理近端髂外動(dòng)脈。取自體大隱靜脈調(diào)轉(zhuǎn)后和髂外動(dòng)脈吻合，之后通過隧道引至收肌管處，和股淺動(dòng)脈端側(cè)吻合。開放后，對原創(chuàng)面用刮匙刮去壞死組織，留置引流管縫合部分切口，參與創(chuàng)面用VAC負(fù)壓吸引（圖5-8）。

圖5. 裸露的覆膜支架

圖6. 取出遠(yuǎn)心端覆膜支架

圖7. 搭橋后清創(chuàng)

圖8. 取出的覆膜支架

介入治療一種微創(chuàng)的治療手段，目前成為心內(nèi)科、神經(jīng)科和血管外科的主要治療手段，相比開胸、開顱、和各種血管開刀搭橋手術(shù)而言，具有微創(chuàng)、安全、恢復(fù)快的優(yōu)點(diǎn)。

但任何醫(yī)療行為都帶有一定的不可控因素，因而會(huì)出現(xiàn)各種各樣的并發(fā)癥。股動(dòng)脈穿刺后假性動(dòng)脈瘤就是介入手術(shù)相對比較常見的并發(fā)癥。

正常血管壁包括三層結(jié)構(gòu)：外膜、中膜和內(nèi)膜，其中，中膜層較厚，提供主要的血管彈性和維持血管形態(tài)，外膜層是一層纖維結(jié)締組織，相對比較堅(jiān)韌，有植物神經(jīng)走行其中，做血管吻合時(shí)，如果這層完全剝離，可能造成縫合困難；內(nèi)膜層是一層內(nèi)皮細(xì)胞，具有抗栓作用。介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤時(shí)，這三層結(jié)構(gòu)都穿破，動(dòng)脈血流出來被周圍組織包裹形成一個(gè)搏動(dòng)性包塊，血腫和周圍組織構(gòu)成動(dòng)脈瘤的壁。

通常介入術(shù)后都會(huì)采用局部加壓包扎和制動(dòng)，以促進(jìn)穿刺點(diǎn)自行愈合。但動(dòng)脈介入治療后往往需要采用抗凝或抗血小板治療，加上患者往往合并高血壓，糖尿病，動(dòng)脈管壁局部鈣化，導(dǎo)致收縮不良，或者患者不能堅(jiān)持平臥，過早屈曲髖關(guān)節(jié)，導(dǎo)致壓迫移位，或者過于肥胖，腹部突出，就會(huì)導(dǎo)致壓迫不實(shí)，出現(xiàn)穿刺部位出血形成搏動(dòng)性包塊。而此時(shí)醫(yī)生往往會(huì)再次采取壓迫的辦法，對<2cm假性動(dòng)脈瘤，停止抗凝或抗血小板治療，加壓包扎后，60-90%在3-4周自發(fā)血栓形成。壓迫可以使大多數(shù)患者的包塊縮小，出血停止并愈合；1991年Fellmeth介紹了超聲引導(dǎo)下壓迫治療。成功率高達(dá)75–98%。一般再次壓迫會(huì)延長壓迫制動(dòng)的時(shí)間，但有些患者，長時(shí)間的壓迫導(dǎo)致表皮組織壞死，壞死組織無法提供足夠的包覆力，甚至壞死脫落，導(dǎo)致大出血（圖9）。

圖9. 假性動(dòng)脈瘤表皮壞死

1986年Cope 和Zeit首次報(bào)告經(jīng)皮凝血酶注射，有效率可達(dá)97%~100%，該方法可立即活動(dòng)，無需繃帶，但有一個(gè)法律上的麻煩，凝血酶是外用的，用于和動(dòng)脈管腔相通的假性動(dòng)脈瘤瘤腔是超適應(yīng)癥的。近些年，對高危患者腔內(nèi)覆膜支架封堵是手術(shù)的替代方法，技術(shù)成功率達(dá)到90%，但1年隨訪支架內(nèi)血栓發(fā)生率將近20%。對于感染、表皮壞死、動(dòng)神經(jīng)壓迫、靜脈瘺、循環(huán)不穩(wěn)的患者，應(yīng)當(dāng)手術(shù)治療。

假性動(dòng)脈瘤一旦發(fā)生患者預(yù)后變差，30天死亡率可達(dá)10%，12月死亡率達(dá)到20%，還有3.3%的截肢率和6.7%的卒中率。所以應(yīng)當(dāng)以預(yù)防為主。

預(yù)防主要從兩方面著手：一是技術(shù)，一是器材。

技術(shù)上要注意控制好穿刺針進(jìn)入血管的位置，一般我們希望穿刺點(diǎn)在股總動(dòng)脈上，那么股總動(dòng)脈在什么位置呢？從解剖上我們知道，髂外動(dòng)脈越過腹股溝韌帶后，就叫股總動(dòng)脈了。我們從CT或透視下可以看到股總動(dòng)脈后方就是股骨頭（圖10）。正是因?yàn)楹竺嬗袌?jiān)實(shí)的股骨頭，我們才能對穿刺點(diǎn)有效的加壓壓迫止血。而股骨頭往下的股骨頸就向外側(cè)走行了，所以如果穿刺位置低了，就可能因?yàn)楹蠓經(jīng)]有堅(jiān)實(shí)的骨性結(jié)構(gòu)，無法實(shí)現(xiàn)有效壓迫。

圖10. CT所見，右側(cè)股骨頭前方為股總動(dòng)脈，左側(cè)則是股深股淺分叉點(diǎn)

在體表，由于患者胖瘦差異，股動(dòng)脈的投影有時(shí)在皮紋，有時(shí)在皮紋上。我一般穿刺首先定位腹股溝韌帶，髂前上棘和恥骨結(jié)節(jié)連線就應(yīng)當(dāng)是腹股溝韌帶的位置，該位置往往在皮紋上方（圖11）。因?yàn)檫@是一個(gè)堅(jiān)韌的腱性結(jié)構(gòu)，所以位置固定，而皮紋受皮下脂肪影響，腹部膨隆的患者，會(huì)將皮紋下推很遠(yuǎn)，如果按皮紋下穿刺進(jìn)針，就很可能穿在股淺動(dòng)脈或股深動(dòng)脈上。

圖11. 腹股溝韌帶、股動(dòng)脈投影和皮紋的關(guān)系

通常我們采用的是45度角進(jìn)針，前壁穿刺，如果在皮紋以上，進(jìn)針角度過小，就有可能越過腹股溝韌帶，造成髂外動(dòng)脈穿刺，而此處受到腹股溝韌帶和腹肌影響無法實(shí)施有效壓迫。

器材上，現(xiàn)在有多款穿刺點(diǎn)處理的器械，包括壓迫器、封堵器和縫合器等，可以有效減少介入術(shù)后假性動(dòng)脈瘤的發(fā)生（圖12,13）。

圖12. 穿刺點(diǎn)壓迫器材

圖13. 穿刺點(diǎn)封堵器

此外超聲技術(shù)的普及，使越來越多的醫(yī)生掌握超聲技術(shù)，可以在超聲引導(dǎo)下更精準(zhǔn)的穿刺動(dòng)脈，對于沒有便攜超聲的醫(yī)院，可以采用透視下穿刺，一般股動(dòng)脈在股骨頭內(nèi)側(cè)1/3的位置上，對于有動(dòng)脈硬化的患者，有時(shí)可以直接透視下看到鈣化的管型結(jié)構(gòu)。

當(dāng)然，技術(shù)和器材都具備的情況下也很難杜絕這類并發(fā)癥的發(fā)生，我曾經(jīng)幫兄弟醫(yī)院處理過一個(gè)患者，僅僅做了個(gè)股動(dòng)脈血?dú)猓焦蓜?dòng)脈，垂直進(jìn)針），之后就鼓起一個(gè)大包，怎么都?jí)翰蛔　Ｎ覀兦虚_修補(bǔ)的時(shí)候發(fā)現(xiàn)，股動(dòng)脈前壁后壁都沒有針眼（愈合了），但股動(dòng)脈前方有個(gè)橫過的小動(dòng)脈，被針尖的斜面剛好切斷，一直在出血。

股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤一旦感染，治療就十分棘手。筆者幾年前曾經(jīng)處理過一個(gè)患者，股假性動(dòng)脈瘤感染，外院介入后股動(dòng)脈假性動(dòng)脈瘤，后來繼發(fā)感染，全國各地就診，反復(fù)開刀19次，第20次我采用自體靜脈修補(bǔ)后配合創(chuàng)面處理，才最終痊愈。

假性動(dòng)脈瘤是介入手術(shù)的正常并發(fā)癥，如果保守處理效果不好，應(yīng)當(dāng)盡快轉(zhuǎn)為外科或介入處理，以免發(fā)生表皮壞死和繼發(fā)感染，處理更加困難。