指在改善生活方式的基礎(chǔ)上，應(yīng)用了合理且可耐受的足量3 種或3 種以上降壓藥物（包括利尿劑）1個(gè)月以上血壓仍未達(dá)標(biāo)，或而是服用4 種或4 種以上降壓藥物血壓才能有效控制，稱(chēng)為RH。

1.合并癥多：慢性腎病，糖尿病，睡眠呼吸暫停，動(dòng)脈粥樣硬化，心衰，腦血管疾病。

2.預(yù)后差：易發(fā)生腦卒中、心梗、心衰、腎衰、以及猝死等。

診室血壓測(cè)量：坐位、非同日測(cè)量3次以上血壓，血壓未達(dá)標(biāo)時(shí)需同時(shí)建議同時(shí)測(cè)量雙側(cè)上臂血壓，當(dāng)兩側(cè)血壓相差20 mm Hg以上時(shí)，建議增加雙側(cè)下肢血壓的測(cè)量。在診室血壓測(cè)量的基礎(chǔ)上，建議連續(xù)進(jìn)行家庭血壓測(cè)量和24 小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測(cè)量，以便排除白大衣效應(yīng)、了解血壓的特殊形態(tài)等。

①血壓測(cè)量方法不正確：是假性RH 的常見(jiàn)原因。例如，患者背部沒(méi)有支撐可使舒張壓升高，雙腿交叉可使收縮壓升高。

②治療依從性：分析患者是否持續(xù)按醫(yī)囑服藥。

③是否服用影響血壓的藥物，如非甾體類(lèi)抗炎藥物、口服避孕藥物等。

④生活方式因素：是否存在高鹽攝入、過(guò)度焦慮、大量吸煙、重度肥胖等；

⑤是否存在高血壓藥物治療不充分（藥物用量不足或未使用利尿劑或聯(lián)合方案不正確）；

⑥尋找繼發(fā)性高血壓的線(xiàn)索。繼發(fā)性高血壓具有血壓水平較高、多種降壓藥物難以控制、針對(duì)病因的治療可以有效控制血壓的特點(diǎn)。常見(jiàn)原因有原發(fā)性醛固酮增多癥、腎實(shí)質(zhì)性高血壓、腎血管性高血壓、嗜鉻細(xì)胞瘤等。

這些措施主要包括：減輕體重；限鹽，建議食鹽量＜ 6 g/d；高纖維、低脂飲食；增加體力活動(dòng)，每天進(jìn)行50% 最大耗氧量強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)至少30分鐘，且每周保證一定的天數(shù)進(jìn)行體力活動(dòng)。同時(shí)注意心理調(diào)節(jié)，減輕精神壓力，保持心理平衡。

①RH的基本藥物治療應(yīng)以RAS 抑制劑（ARB或ACEI）聯(lián)合CCB 再聯(lián)合噻嗪類(lèi)利尿劑的三聯(lián)治療方案為主。此種聯(lián)合方案存在機(jī)制上的合理性，符合一般高血壓患者的治療。在此基礎(chǔ)上如血壓仍不能達(dá)標(biāo)，可依據(jù)患者的臨床特點(diǎn)聯(lián)合其他降壓藥物（包括：β受體阻滯劑、α-β受體阻滯劑或α受體阻滯劑以及醛固酮受體拮抗劑等）。

②在三聯(lián)的治療方案中，藥物劑量應(yīng)為常規(guī)或雙倍的可耐受劑量。

③在合并其他心血管疾病，如冠心病時(shí)，應(yīng)注意聯(lián)合用藥（阿司匹林、他汀、麝香保心丸等），有研究表明，聯(lián)合麝香保心丸時(shí)，對(duì)于難治性高血壓的降壓效果比單用降壓藥好。以麝香保心丸作為代表的中成藥物發(fā)展迅猛，國(guó)內(nèi)學(xué)者針對(duì)其治療冠心病的機(jī)制做過(guò)大量研究，相關(guān)成果還榮獲“2018年度國(guó)家科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)”。

近年，以腎動(dòng)脈交感神經(jīng)消融術(shù)（renal denervation，RDN）為代表的介入性治療逐漸引起人們的關(guān)注，有望成為藥物治療控制不良的RH 患者的一種新的治療方法。