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診治醫(yī)生：尹周安 病案整理：方樂瑤 按語作者：尹周安 責(zé)任編輯：張凌瑤 基本信息 N同學(xué) 男 21 歲 2019-6-18 主訴 嘔吐伴發(fā)熱 5 小時。 現(xiàn)病史 患者因受涼后上午 11 點(diǎn)突然頭痛頭暈，13 點(diǎn)開始劇烈嘔吐，共 7 次，靜滴西咪替丁及肌注“胃復(fù)安”后仍嘔吐不止。遂微信求助于尹老師。 目前癥狀：惡寒，低熱（37.6℃），無汗。5 小時內(nèi)劇烈嘔吐 7 次，嘔吐物開始夾有胃內(nèi)容物，無明顯腹痛腹瀉及口干口苦。嘔吐之后全身乏力，納差，小便正常。 舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細(xì)（方樂瑤診脈）。 尹老師微信建議：由于發(fā)病前伴有頭痛頭暈，建議先行頭部 CT 排除病毒性腦炎及其它顱內(nèi)病變后，同時中醫(yī)辨證處方治療。頭部CT 回報：未見明顯異常。考慮急性胃炎。   處方 ①葛根加半夏湯*2劑  ②飲食清淡，白粥養(yǎng)胃。 ③素體陽氣不足，注意保暖。   2019-6-19 早上微信隨訪 服上方 1 劑，患者告知服藥后微微汗出，怕冷減輕，體溫逐步恢復(fù)正常。嘔吐未作。仍覺疲乏，告知葛根加半夏湯再進(jìn) 1 劑，后可予香砂六君子湯加減善后調(diào)理。    一笑堂主人按 ①嘔吐病因病機(jī)探討 嘔吐病位在胃，主要因胃失和降，胃氣上逆所致。導(dǎo)致嘔吐的病因眾多，外因有六邪、疫毒、毒物等，內(nèi)因主要因情志不遂、飲食不節(jié)等，臨床上需遵仲景“知犯何逆，隨證治之” 之原則，辨證處理，切不可見嘔止嘔。 ②本案辨證思路闡釋 患者突發(fā)嘔吐，受涼起病，嘔吐劇烈，乃外因風(fēng)寒所致，惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛等皆太陽傷寒表證之表現(xiàn)；兼有嘔吐，胃中不適，乃陽明不降之特征，患者無口干口苦排除少陽病，故綜合考慮為太陽陽明合病，與《傷寒論》第 33 條十分契合：“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。”  葛根加半夏湯方： 葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 生姜二兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮）大棗十二枚（擘） 半夏半升（洗） 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內(nèi)諸藥， 煮取三升，去滓，溫服一升，復(fù)取微似汗。 ③葛根加半夏湯名方解讀 葛根加半夏湯中麻黃、桂枝解表散寒以除外來之病因；葛根、芍藥、炙甘草、大棗皆為解痙緩急而設(shè)，外可解頭痛，內(nèi)可解胃腸痙攣之急。生姜、大棗乃仲景和胃之常用品；生姜配半夏乃仲景小半夏湯，乃仲景治療嘔吐的專方（小柴胡湯、生姜瀉心湯、大柴胡湯等皆用之），葛根湯加入半夏后降逆止嘔之功大大增強(qiáng)。 ④名方拓展運(yùn)用舉例 葛根湯及加半夏湯，臨床上常用于治療胃腸型感冒之嘔吐、腹瀉屬于風(fēng)寒所致者，療效較好，實(shí)乃開“逆流挽舟”之先河；也可以用于治療頸椎病、頭痛、痙病（病毒性腦炎等）、麻疹、蕁麻疹等屬于風(fēng)寒性質(zhì)者。 ⑤類方鑒別--吳茱萸湯與藿香正氣散 與吳茱萸湯證鑒別：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，本案患者有惡寒發(fā)熱之癥，故病在三陽之“太陽陽明”，故選擇葛根加半夏湯治療；若患者無發(fā)熱惡寒，脈弦而無力，則病在三陰之厥陰，考慮肝寒犯胃，則可以考慮吳茱萸湯加減來處理。這就是首診微信反復(fù)強(qiáng)調(diào)有無發(fā)熱之原因。  與藿香正氣散鑒別：藿香正氣散外可解風(fēng)寒濕，內(nèi)可和中止吐瀉， 乃夏天治療急性胃腸炎之常用處方，兩者主要區(qū)別在于：藿香正氣散強(qiáng)調(diào)祛內(nèi)外之“濕”邪為主，兼顧風(fēng)寒，且以治里為主（吐瀉交作， 瀉利無度，伴有腹中腸鳴，甚至水瀉不止等癥），葛根加半夏湯針對外來風(fēng)寒之邪，解表散寒，以疏里為主，同時緩急解痙來止嘔、止瀉乃其核心機(jī)理，臨床針對受涼起病，突發(fā)劇烈嘔吐及腹瀉效果較好， 但吐瀉次數(shù)遠(yuǎn)不及藿香正氣散。 |
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