經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管 ( PICC ) 被廣泛應(yīng)用于臨床，可長期輸入高滲性及刺激性藥物，尤其適用于腫瘤化療患者。

PICC 在留置期間出現(xiàn)并發(fā)癥，一直是臨床護士所困擾的問題。而 PICC 導(dǎo)管能否安全、長期使用，關(guān)鍵在于置管后的日常維護。

本文將和大家分享 PICC 導(dǎo)管維護的流程，一起來學(xué)習(xí)一下吧。

PICC 導(dǎo)管維護流程

1. 評估

穿刺點評估：至少每天評估穿刺點一次，有無發(fā)紅、腫脹、滲血、滲液及硬結(jié)。

導(dǎo)管評估：評估導(dǎo)管有無移動、打摺，是否脫出或進入體內(nèi)。

操作前是否要抽回血？

2014 年我國衛(wèi)生部頒布了最新的靜脈輸液治療行標(biāo)，明確規(guī)定了中心靜脈導(dǎo)管包括 PICC 都必須通過抽回血來確定導(dǎo)管在血管內(nèi)。

INS 在《2016 輸液治療實踐標(biāo)準(zhǔn)》沖管與封管標(biāo)準(zhǔn)：在每次輸液之前，應(yīng)沖洗血管通路裝置，并抽回血，以評估導(dǎo)管功能，預(yù)防并發(fā)癥。

PICC 導(dǎo)管到底為什么要抽回血呢？

抽回血目的在于判斷導(dǎo)管開口處有無血栓及纖維蛋白鞘形成。這兩個東西只要形成就會嚴重影響抽回血，而且也是后期嚴重并發(fā)癥，越早發(fā)現(xiàn)，越好處理。

敷料評估：評估敷料有無潮濕、脫落、污染，更換日期是否到期（至少每 7 天更換一次）。

2. 操作程序

第一步 : 更換輸液接頭

目的：預(yù)防感染

頻率：建議至少每 7 天更換一次；發(fā)現(xiàn)輸液接頭內(nèi)有血液或殘留藥液；明確被污染時。

接頭類別：建議使用分隔膜，正壓或者恒壓接頭。

步驟：

1. 打開換藥包，將思樂扣投入換藥包內(nèi)。

2. 用皮尺測量肘正中上方 10 cm 處臂圍并記錄。

3. 揭開固定輸液接頭的膠布，如有膠痕用酒精給予清除。

4. 更換輸液接頭：打開輸液接頭待用，卸下舊輸液接頭。

5. 打開酒精棉片包，用酒精棉片消毒厄路式接頭，給予用力多方位擦拭 15 秒。

6. 用無菌生理鹽水預(yù)沖輸液接頭，連接新的輸液接頭。

第二步：沖洗導(dǎo)管

定義：用生理鹽水將導(dǎo)管內(nèi)殘留的藥液沖入血管，應(yīng)用于輸液前或兩種藥物之間，避免殘留藥液刺激局部血管，減少藥物之間的配伍禁忌。

目的：保持導(dǎo)管通暢

沖洗方法：成年人或不限制水鹽的病人通常用 10～20 mL 生理鹽水（兒童病人或限水鹽病人可用 2 倍管腔加輔助延長管容量的生理鹽水），采用脈沖式?jīng)_洗方法，使生理鹽水在導(dǎo)管內(nèi)形成小旋渦，有利于把導(dǎo)管內(nèi)的殘留藥物沖洗干凈。

沖洗頻率：

1）沖管間隔時間以保持導(dǎo)管通暢為前提，可以 24 h、12 h 或 8 h 沖管一次；

2）在每次靜脈輸液、給藥后，或輸注血液或血制品以及輸注 TPN 后；

沖封管方式（SASH）：

按生理鹽水（S）-藥物（A）-生理鹽水（S）- 肝素（H）原則執(zhí)行。

SASH 就是在給予肝素、不相容藥物/液體前后，均使用生理鹽水沖洗，以避免藥物配伍禁忌產(chǎn)生不良反應(yīng)或發(fā)生藥物沉淀，最后用肝素溶液封管。

封管液使用：

按照血管通路裝置和無針輸液接頭的使用說明，應(yīng)用 10 單位/mL 稀釋肝素液或不含防腐劑的 0.9% 氯化鈉溶液（USP）對 PICC 進行封管。

步驟：

1. 注射器抽好 20 mL 生理鹽水；

2. 脈沖方式?jīng)_洗導(dǎo)管（雙腔兩個腔都要沖）；

3. 正壓封管：在生理鹽水沖洗后用稀釋肝素液，每次 2～5 mL，正壓封管。

方法 1（連接肝素帽）：

將針尖留在肝素帽內(nèi)少許，正壓推注封管液，一邊推一邊拔針頭，推液速度大于拔針?biāo)俣?，先夾閉拇指夾，退針。

方法 2（無針正壓接頭）：

先去除注射器后夾拇指夾。

肝素鹽水的配置建議：

濃度為 0-10U/mL，多用于成人；濃度為 0-5U/mL，多用于兒童；沖管液最小量應(yīng)為導(dǎo)管和附加裝置容量的 2 倍。

第三步 : 更換透明敷料、思樂扣

PICC 雖具有諸多優(yōu)點，但在臨床使用過程中發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管較難牢固固定，導(dǎo)致導(dǎo)管相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。用思樂扣為患者固定 PICC 導(dǎo)管降低了 PICC 導(dǎo)管的脫出率，使病人感到安全舒適，但是價位較高，目前并未大范圍普及。

更換頻率：

根據(jù)敷貼的材料、病人的年齡、疾病狀況、本機構(gòu)內(nèi)的感染率、環(huán)境因素以及供應(yīng)商的指導(dǎo)意見而定，但透明敷貼最多放置 7 天。思樂扣一般也是更換敷貼（7天）時一起更換。

注意：應(yīng)該每日觀察穿刺點及周圍皮膚的完整性。

步驟：

1. 去除透明敷料外膠帶。

2. 0 度角平行撕拉，自下而上去除原有透明敷料。

3. 手消毒后再戴手套。

4. 拆除舊思樂扣：脫離（輕輕打開鎖扣，小心從鎖扣上移開導(dǎo)管），卸除（用酒精浸潤、溶解思樂扣固定裝置下方的粘合劑，直至將思樂扣固定裝置從皮膚上移開）。

5. 左手持紗布覆蓋在正壓接頭上提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒 1 根，避開穿刺點直徑 1 cm 處，順時針去脂、消毒，范圍：以穿刺點為中心直徑 15 cm（大于貼膜的面積）。再取第 2、3 根酒精棉棒同樣的方法逆、順時針脫脂并消毒皮膚。待干。

6. 再取碘伏棉棒 1 根以穿刺點為中心順時針消毒皮膚，取第 2、3 根碘伏棉棒同樣的方法逆、順時針消毒皮膚。

注：酒精、碘伏消毒方法參照中華人民共和國衛(wèi)生部《醫(yī)療機構(gòu)消毒技術(shù)規(guī)范，2012 版》。

建議：

導(dǎo)管在維護過程中不作為常規(guī)消毒。

若出現(xiàn)導(dǎo)管有血跡，污漬等情況時可使用洗必泰或聚維酮碘，必須待干后貼敷貼，否則容易出現(xiàn)皮疹及導(dǎo)管損壞。

7. 安裝思樂扣（使用思樂扣固定法）：皮膚處理-按壓-撕開-貼放。

8. 10*12 cm 透明敷料無張力粘貼，透明敷料應(yīng)完全覆蓋住思樂扣。

1）無張力粘貼透明貼膜如下：

2）膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定膠帶橫向固定延長管。在記錄膠帶上標(biāo)注操作者姓名及日期，貼于透明敷料，如下：

3. 注意事項

1. 禁止使用小于 10 mL 的注射器沖管、給藥；要采用脈沖式正壓封管，以防止血液返流進入導(dǎo)管。

提醒：遇導(dǎo)管堵時，分析堵塞原因，不應(yīng)強行沖管；確認導(dǎo)管堵塞時，PICC 應(yīng)遵醫(yī)囑及時處理并記錄。

2. 可以加壓輸液或輸液泵給藥，但不能用于高壓注射泵推注造影劑（三向瓣膜式導(dǎo)管）。

3. 去除敷料時要自下而上，切忌將導(dǎo)管帶出體外，去除敷料時盡可能不污染貼膜下皮膚及導(dǎo)管。

4. 勿用酒精棉簽消毒穿刺點，以免引起化學(xué)性靜脈炎。

5. 將體外導(dǎo)管放置呈彎曲，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移動。

6. 嚴格無菌操作，敷料要完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引起感染。如發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷料卷邊時，應(yīng)及時更換透明敷料。

7. 疑似體外導(dǎo)管被污染，可用洗必泰消毒。

8. 完全待干后再覆蓋敷料。

參考文獻：

1. 鐘華蓀，李柳英.《靜脈輸液治療護理學(xué)》. 人民軍醫(yī)出版社.

2. 羅俊萍. PICC 維護標(biāo)準(zhǔn)程序 PPT. 丁香園論壇.