不孕癥的發(fā)病率為 10%~15%，而引起不孕的因素眾多，且治療不孕癥難度大，現(xiàn)這一疾病業(yè)已成為嚴重影響育齡婦女身心健康的公共衛(wèi)生問題。劉云鵬是首批湖北中醫(yī)大師，國家中醫(yī)藥管理局第一批、第四批名老中醫(yī)藥專家學術經(jīng)驗繼承工作指導老師。劉老師行醫(yī)濟世 80 余年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，治療不孕癥效果顯著，現(xiàn)將劉老師治療不孕癥經(jīng)驗整理并介紹如下以饗同道。
1.1 濕寒熱邪侵襲為標
風寒暑濕燥火均可致病，如《素問·至真要大論》言：“夫百病之始生也，皆生于風、寒、暑、濕、燥、火”。但劉老師認為就不孕癥而言，濕、寒、熱三邪最能致病。濕為陰邪，濕性趨下，易傷陰位。外濕侵襲機體后，循經(jīng)下注，滯留下焦胞宮導致盆腔感染、輸卵管粘連或堵塞等問題均可造成不孕。寒為陰邪，易傷陽氣，其性收引?，F(xiàn)代女性為追求時尚，在飲食及著裝上貪涼，導致女性易于感受寒邪。寒邪侵襲胞宮后不僅會引起痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物而導致繼發(fā)不孕，亦可使沖任胞宮失于溫煦而不得載胎、養(yǎng)胎。熱為陽邪，其性番灼，易耗氣動血。熱邪結聚沖任胞宮，使氣血壅滯，胞脈不通以致不得受孕；亦可見孕后因熱邪擾動，迫血妄行而發(fā)為胎動不安、胎漏等使妊娠不能善終。臨床中單一邪氣致病較為少見，而多見濕熱相合或寒濕互結而引起不孕，可見濕、寒、熱三邪中濕邪是主要的致病因素。因此劉老師又言：“外感因素以寒、濕、熱之邪為主，尤以濕多見。”
1.2 肝脾腎功能失調為本
不孕癥的病位雖然在胞宮，但劉老師認為究其本源，不孕與肝脾腎失調密切相關。腎藏精，主生殖。腎精為生殖活動的物質基礎，腎精不足則卵泡不能成熟、胞宮發(fā)育不全；腎陽虧虛，命門火衰則胞宮失于溫煦，生殖機能低下；腎陰由腎精所化，腎陰虛耗則沖任、胞宮失養(yǎng)不能載胎。以上腎的虛損性病機均有礙沖任胞宮生發(fā)氤氳之氣而不能受精成孕。即《圣濟總錄·婦人無子》言：“論曰，婦人無子者，沖任不足，腎氣虛寒也”。女子以肝為先天，劉老師認為婦人不孕多責之于肝。肝郁氣滯，氣不行津，津聚成痰，痰膈胞宮；氣為血之帥，氣滯無以行血，血瘀胞宮；氣滯日久，郁而生熱，濕邪外襲與熱相結循肝經(jīng)下注灼傷沖任。以上肝失調達所形成的痰濕、瘀血等病理產(chǎn)物均可造成不孕。脾為后天之本，氣血生化之源，與肝腎協(xié)同參與女性的生殖活動。肝脾同居中焦，肝木乘克脾土則發(fā)為肝郁脾虛之侯；脾為后天之本，腎為先天之本，二者生理上相互資生，病理上相互影響。腎虛則無以溫煦脾土，脾虛則無以滋養(yǎng)腎水，久而發(fā)為脾腎兩虛之侯。以上病理變化均有可能出現(xiàn)帶下及月經(jīng)的異常繼而不孕。
劉老師在正確認識不孕病因病機的基礎上，形成了標本兼顧的治療思路，以祛邪治標，以調補治本。并據(jù)此思路總結出治療不孕癥的治法與常用方藥。
2.1 清熱利濕法
經(jīng)期、產(chǎn)后血室正開，房事不節(jié)致濕熱內侵；或素有帶下病，濕熱蘊結，流注沖任，使沖任不得相資，胎孕難成。治宜清熱利濕。適用于不孕癥見帶下量多色黃，味臭，陰癢，舌紅苔黃膩，脈弦滑之濕熱下注患者。方用止帶湯加減。藥用：豬苓 10 g，茯苓 10 g，澤瀉 10 g， 茵陳 12 g， 滑石 20 g， 通草 10 g， 黃柏12 g，梔子 10 g。
2.2 清熱化瘀法
經(jīng)期、產(chǎn)后或流產(chǎn)后，不慎感熱，血遇熱成瘀；胞宮瘀血留滯，久郁化熱，瘀熱阻滯胞脈，兩精不能結合，以致不孕。治宜清熱化瘀。適用于不孕癥見少腹疼痛或腰痛，小便短赤，舌紅苔黃，脈弦數(shù)之濕熱瘀結患者。方用柴枳敗醬湯加減。藥用：柴胡 10 g，炒枳實 12 g，赤白芍各 15 g，炙甘草 6 g，三棱 12 g，莪術 12 g，丹參 20 g，香附 12 g，川牛膝 12 g，紅藤20 g，敗醬草 20 g，酒大黃 6 g。
2.3 溫經(jīng)活血法
經(jīng)期、產(chǎn)后或流產(chǎn)后，不慎感寒，血遇寒成瘀，血行不暢，瘀血阻滯胞脈，兩精不能結合，以致不孕。治宜溫經(jīng)活血。適用于不孕癥見小腹冷痛，得溫痛減，手足厥冷，乏力，經(jīng)暗有塊，舌淡苔白，脈沉之寒凝血瘀患者。方用少腹逐瘀湯加減。藥用：小茴香12 g，干姜 10 g，延胡索 20 g，川楝子 12 g，五靈脂 15 g，沒藥 15 g，川芎 10 g，肉桂 6 g，赤芍 15 g。
2.4 補腎養(yǎng)血法
先天稟賦不足，或墮胎小產(chǎn)，房勞不節(jié)損傷腎氣精血，胞脈失養(yǎng)，不能攝精成孕。治宜補腎養(yǎng)血。適用于久婚不孕，月經(jīng)后期或量少，腰膝酸痛，舌淡苔薄，脈沉細之精虛血少患者。方用益五合方加減。藥用：當歸 12 g，川芎 10 g，熟地黃 12 g，白芍 15 g，丹參20 g，香附 12 g，白術 15 g，益母草 12 g，茺蔚子12 g，菟絲子 15 g，覆盆子 12 g，枸杞子 15 g，車前子 10 g，五味子 10 g。
2.5 舒肝健脾法
精神抑郁，肝氣郁結，橫逆犯脾，氣血生化乏源，血海不充，可致閉經(jīng)、崩漏、月經(jīng)不調等，乃至不孕。治宜舒肝健脾。適用于不孕癥見經(jīng)前乳房脹痛，情緒急躁，常呃逆嘆息，食納欠佳，大便偏稀，舌淡苔薄黃，脈弦數(shù)之肝郁脾虛患者。方用調經(jīng) I 號加減。藥用：柴胡 10 g，當歸 12 g，白芍 15 g，茯苓 10 g，炙甘草 6 g，香附 12 g，郁金10 g，川芎 10 g，益母草 15 g。
2.6 脾腎雙補法
憂思、飲食不節(jié)、悲傷、驚恐過度，損傷脾腎，充任失養(yǎng)，不能攝精成孕，而導致不孕。治宜脾腎雙補。適用于孕早期腰痛，小腹或墜或痛，胎動下血，舌淡苔薄，脈沉弱無力之脾腎兩虛先兆流產(chǎn)患者。亦可用于滑胎患者的孕前及孕后的預防治療。方用固胎湯加減。藥用：黨參 30 g，炒白術 30 g，扁豆 15 g，炒白芍 15 g，炙甘草 6 g，熟地黃30 g，山茱萸 15 g，杜仲 12 g，枸杞子 15 g，續(xù)斷 15 g，桑寄生 15 g，炒白芍 30 g。
史某，女， 24 歲，已婚。初診： 2006 年11 月 16日?；楹?/span> 1 年未孕，月經(jīng) 2 月余未潮。末次月經(jīng) 2006年 9 月 9 日，量中，色黯，夾小血塊?？滔掳Y見：心情抑郁，乳房脹痛，胸悶，偶感腹痛，精神睡眠差，納食可，二便調，舌紅苔薄黃，脈弦， 78 次/min 。自測尿HCG（-）。排卵監(jiān)測、子宮輸卵管造影，抗精子抗體等檢查未見明顯異常。
證屬肝郁氣滯血瘀證，治以疏肝健脾、活血調經(jīng)，方用調經(jīng)Ⅰ號方加味：柴胡9 g，當歸 9 g，白芍 9 g，白術 9 g，茯苓 9 g，甘草3 g，香附 3 g，郁金 9 g，川芎 9 g，益母草15 g，絡石藤 20 g，王不留行 15 g，懷牛膝 12 g，蘇木 15 g，澤蘭 15 g， 14 劑。
二診： 2006 年 11 月 30 日。月經(jīng)未潮，乳房脹痛較前緩解，帶下色黃，有臭味，舌紅苔黃，脈弦滑。守上方加蒲公英 30 g，敗醬草 30 g，白花蛇舌草 30 g， 7 劑。
三診： 2006 年 12 月 7 日。月經(jīng)昨日來潮，量中等，色紅，夾少許血塊，腰酸痛，舌淡暗苔白，脈弦滑。正值經(jīng)期，仍有瘀血之象，治以活血通經(jīng)之法，方選益母生化湯加味。藥用：當歸 24 g，川芎 9 g，桃仁9 g，甘草 6 g，炮姜 6 g，益母草 15 g，菟絲子 15 g，杜仲 12 g，桑寄生 12 g，茜草炭10 g，烏賊骨 15 g，7 劑。
四診： 2006 年 12 月 14 日。月經(jīng)昨日盡，量中等，色紅，夾少許血塊，經(jīng)行較順暢，偶有腰酸痛。舌紅苔薄白，脈弦。治以補腎養(yǎng)血，方選益五合方。藥用：當歸 10 g，川芎 10 g，熟地黃 12 g，白芍 10 g，丹參 20 g，白術 9 g，茺蔚子 12 g，香附 10 g，益母草 15 g，覆盆子 10 g，菟絲子 20 g，枸杞子 20 g，車前子 10 g，五味子 9 g，杜仲12 g，桑寄生 12 g， 14劑。患者繼服此方加減 30 余劑后，因月經(jīng)到期未潮，測尿HCG（+）。
按語：“求子之法，莫先調經(jīng)”，此案中患者不孕與月經(jīng)后期并見，二者皆由肝郁不舒所致，因此不妨從調經(jīng)著手以助孕。劉老師自擬調經(jīng) Ⅰ 號方治療，方在逍遙散的基礎上加減而來，用逍遙散疏肝扶脾，加香附、郁金增強疏肝行氣之力，川芎、益母草行氣活血調經(jīng)，另加絡石藤、王不留行、懷牛膝、蘇木、澤蘭以增強活血通經(jīng)之力；二診患者見帶下色黃、有臭味等濕熱下注之癥，仍以前方加味蒲公英、敗醬草、白花蛇舌草兼以清熱利濕；三診患者月經(jīng)已潮，但仍有瘀血之癥，方擬益母生化湯加味。此方由生化湯加味益母草而成，以通因通用之法調暢經(jīng)血，同時輔以茜草炭、烏賊骨，取其行中有收之意；四診時，患者月經(jīng)已盡，因接近排卵期，當以補腎養(yǎng)血助孕為要。方用益五合方加味，方中四物湯合丹參養(yǎng)血活血，另配五子衍宗丸補益腎精以種子。全方點睛之處在于白術與香附同用。香附為“氣病之總司，女科之主帥”，用以疏肝理氣開郁；白術健脾以益生化之源，二藥同用肝脾同調。諸藥共奏補腎養(yǎng)血調肝健脾之效。此案體現(xiàn)了劉老師祛邪與調補并重的治療思路， 以調經(jīng)著手，再祛散外來之邪，最后行助孕之功。藥后經(jīng)水調暢，外邪得散，精血充沛，孕育自成。
