 Global Standard Clinical Endodontics Course ENDO 從0開始審視根尖周炎 診斷·治療概念篇 根管預(yù)備的基本概念 思考非感染根管與感染根管的區(qū)別  非感染根管與感染根管治療方式的不同之處 根尖止點(diǎn)的設(shè)定位置（上） 非感染根管與感染根管治療方式最大的不同之處，就是垂直方向預(yù)備、清潔至哪一位置，以及在何處設(shè)定根尖止點(diǎn)。非感染根管可以按照教科書的方式進(jìn)行預(yù)備，絕對(duì)不能破壞生理性根尖孔；而感染根管必須以牙根吸收為前提，加上根管銼插入根管時(shí)的感覺，在垂直方向上定位。 醫(yī)保中將“死髓牙”的牙體牙髓治療定義為“感染根管處理”，因此很容易招致誤解。這里需要強(qiáng)調(diào)一下，并不是所有的死髓牙都是感染根管。在根尖部封閉的死髓牙病例中，沒有必要將根管銼強(qiáng)行穿通至根尖部，倒不如說(shuō)還是不穿通的做法更有利于治療。 相反，拔髓的根管也會(huì)被感染，因此在臨床上很難嚴(yán)謹(jǐn)?shù)貐^(qū)分非感染根管與感染根管。但是，必須通過(guò)根尖部和根管內(nèi)部以及殘存牙髓的狀態(tài)等，做出一定程度的診斷（圖10）。 根尖部的4種模式 活髓牙 死髓牙 死髓牙 死髓牙 沒有 根尖周炎 沒有 根尖周炎 患有 根尖周炎 患有 根尖周炎 牙根未吸收 牙根未吸收 牙根未吸收 牙根吸收 根尖部的狀態(tài)有上述4種模式，但如Chapter1中所說(shuō)，僅憑根尖片無(wú)法確定牙齒是否患有根尖周炎。而且，也無(wú)法判斷牙根是否出現(xiàn)吸收狀況，因此無(wú)法通過(guò)根尖片區(qū)分死髓牙的3種模式。 而且，文獻(xiàn)中也有記載：約80%患有根尖周炎的牙齒都存在牙根吸收現(xiàn)象。接下來(lái)，著者將沒有根尖周炎的牙齒視為非感染根管，將患有根尖周炎的牙齒視為感染根管，對(duì)其治療方式的不同之處進(jìn)行簡(jiǎn)單講解。 1）非感染根管——絕對(duì)不能破壞生理性根尖孔  圖11 活髓牙中有生理性根尖孔。根尖牙周組織的牙周膜成分從這里開始增強(qiáng)，存在解剖性根尖孔。原則上，青少年的牙髓腔較寬，根管銼能輕松抵達(dá)根尖部，但是要嚴(yán)密地堵住根尖孔卻比較困難。而老年人則相反。 圖11為活髓牙的病理組織標(biāo)本。生活牙的牙髓腔有一處最狹窄的區(qū)域，也就是所謂的生理性根尖孔。治療時(shí)，必須加倍小心，不能破壞這一生理性根尖孔。麻醉拔髓的代表——非感染根管，原則上需按照大學(xué)教科書中記錄的治療方式，不傷害根尖部的牙周組織(不超備)，在生理性根尖孔處形成根尖止點(diǎn)并進(jìn)行根管充填（圖12） 著者會(huì)將根管預(yù)備至儀器所示的數(shù)值。各類儀器數(shù)值分別如下：Root Navi（GC）——測(cè)量值0.5；Root ZX（森田）——測(cè)量值1.5；Endodontic Meter（小貫醫(yī)療器械）——38μA（圖13）。 圖12  拔髓時(shí)，絕對(duì)不能傷害根尖部牙周組織，在根管最狹窄的部分——生理性根尖孔處形成根尖止點(diǎn)并進(jìn)行根管充填。雖然也有適用細(xì)根管銼一口氣穿通根管的治療方式，但著者并不會(huì)使用。 A）生理性根尖孔；B）解剖性根尖孔。 著者會(huì)將根管預(yù)備至儀器所示的數(shù)值。各類儀器數(shù)值分別如下：Root Navi（GC）——測(cè)量值0.5；Root ZX（森田）——測(cè)量值1.5；Endodontic Meter（小貫醫(yī)療器械）——38μA（圖13）。 圖13  本院使用的3款根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x。上圖為在生理性根尖孔形成根尖止點(diǎn)時(shí)，根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x顯示的標(biāo)準(zhǔn)值。Root Navi（GC）的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)量值為0.5。臨床上，Root ZX（森田）測(cè)量值0.5會(huì)越過(guò)生理性根尖孔，因此以測(cè)量值1.5為標(biāo)準(zhǔn)。Endodontic Meter（小貫醫(yī)療器械）的標(biāo)準(zhǔn)為38μA，但由于是第二代根管長(zhǎng)度測(cè)量?jī)x，因此幾乎不會(huì)在拔髓時(shí)使用。 教科書上對(duì)理想根管充填的定義為：根尖片中根管充填材料到達(dá)的垂直位置，距根尖尚有0.5~1.0mm(圖14)。 圖14  2003.9.6 (初診時(shí)) 2004.3.11 (右下區(qū)1根管充填時(shí)) 2016.4.90 (初診后12年7個(gè)月) 49歲，女性。下頜左右磨牙缺損，并且患有牙周病。制定了制作長(zhǎng)橋修復(fù)體修復(fù)牙周的計(jì)劃，但無(wú)法保證下頜4顆根管洞形缺失的前牙的平行性。由于患者不希望進(jìn)行正畸治療，因此著者對(duì)每一顆前牙都進(jìn)行了拔髓處理并進(jìn)行了根管充填。從牙槽骨缺損最嚴(yán)重的2開始治療，以達(dá)到自然挺出的效果。 臨床醫(yī)師都知道：年齡越大牙髓腔就越狹窄。牙骨質(zhì)在根尖附近增生，表明機(jī)體想要關(guān)閉根尖孔。術(shù)者不能對(duì)抗機(jī)體的自然反應(yīng)，因此在為高齡患者治療時(shí)，切不可強(qiáng)行穿通根管。很多情況下，預(yù)備至距根尖孔1.5mm~2.0mm也不會(huì)對(duì)治療造成阻礙。原則上，根尖部的牙骨質(zhì)會(huì)在沒有炎癥的狀態(tài)下增生。這一點(diǎn)與感染根管處理的治療概念有關(guān)，因此非常重要（圖15） 圖15  根尖部沒有炎癥的狀態(tài)下，原則上根尖部的牙骨質(zhì)會(huì)持續(xù)增生。根尖部的牙骨質(zhì)會(huì)呈層板狀添加。高齡者的機(jī)體會(huì)主動(dòng)封閉根尖孔，因此術(shù)者決不能違背機(jī)體的自然狀態(tài)，最好的辦法就是不穿通根尖孔。 |
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