黃煌老師的門診一日

王建華

各位經(jīng)方同道、老師們，下午好！我講的題目是《黃煌老師的門診一日》。我做為一個記錄者、學習者、旁觀者與大家分享一些學習的心得，給大家分析一下黃煌老師是如何開方、看病的、如何把他的學說應用到臨床的。我學習中醫(yī)的經(jīng)歷比較單一，我99%的中醫(yī)和理論都來自黃老師，愿對大家有所啟發(fā)。

我學中醫(yī)的緣份緣于多年前得了一種?。合奶煜ドw冷痛，大腿酸痛和刺痛，經(jīng)西醫(yī)用過一個多月止痛藥無效，后來到省人民醫(yī)院看專家號，專家開了右歸丸，可是效果也不太好，因此迷茫于現(xiàn)代醫(yī)學和古代醫(yī)學都無法解決問題而開始看書找答案，看了很多中醫(yī)書自我判斷為腎虛并服用六味地黃丸等，讀到脾主四肢時又考慮脾濕，吃了一段時間的參苓白術散也沒效果。

有一天，在書店看到一本書叫《中醫(yī)十大類方》，作者是南京人，我便開始閱讀，看了一會就被吸引了，作者把人分為很多種，桂枝體質，柴胡體質，麻黃體質，半夏體質等。我小時又白又瘦，又易感冒咳嗽，可能是桂枝體質，在大學和到工作后又變了，書越看越有趣又不知自己是什么體質就去黃老師處掛號看病。

看診時，黃老師問我有什么問題，我回答說我腿痛，黃老師問怎么痛法，什么時候痛，我說，隨時隨地都痛，冷痛。黃老師又問關于睡眠和飲食，那時我夢特別多又是惡夢。黃老師看了我的舌頭和把了脈后說，你的體質是好的，脈是滑脈，您內(nèi)心的壓力是大的，那時我并不認同，我不認為我有壓力，還說我很喜歡笑，當時黃老師說，您的笑容下隱藏著一絲憂傷。后來覺得有道理，我在一家機構教英語和各種各樣的課程，壓力很大，因為教學時非常快樂也就沖淡了備課的壓力和付出時間的痛苦。

我吃了黃老師開的方七天之后我的腳不痛了，一開始還不相信，后來真的不痛了。黃老師認為我的疼痛是壓力引起的，且伴隨脈滑，夢多，惡夢，故用溫膽湯，我很震撼，從那時開始對中醫(yī)有新的認識。傳統(tǒng)中醫(yī)有陰陽五行很多理論，黃老師卻用簡單現(xiàn)代的語言在最短的時問就解決了我的問題，從此我開始認真看黃老師的書，經(jīng)過半年每天認真看書也懂給自己藥和給朋友家人調理。

黃老師收了我為徒弟，我并幸運地被承認為正式的徒弟。我的經(jīng)歷給我的啟發(fā)就是看問題的高度和角度很重要，很多醫(yī)生用平視的角度看病人，黃老師是用俯視的角度和多角度看病人，提倡立體思維和方-病-人思維，即什么方用于什么人，什么方用于什么病，什么人會得什么病。

下面分享的是我在黃老師門診上記錄的病例，

第一例: 腹瀉多年，尋醫(yī)問藥無數(shù)都沒效果，程度嚴重到只要公交車有風從縫吹進來就腹瀉，一上地鐵有空調則腹痛，醫(yī)生以健脾溫陽而治，05年至今8年苦不堪言。這病人脈滑，腹肌緊張，黃老師認為不應該用健脾溫陽，不能因為腹瀉一個癥狀就定位，要用立體的思維，從臉型，脈搏，腹肌定位。 我?guī)熜掷钣乐v過柴胡體質，柴胡體質的人，柴胡臉，腹肌緊張，腹診很重要，故黃老師定位為柴胡體質，他的腹瀉是腸道的敏感，黃老師對病人說，您05年出現(xiàn)癥狀，應該是04年遭受了痛苦，通常，黃老師說完這樣的話，病人就會流淚。為什么呢？因為這是一個特別好的醫(yī)生語言的安定力量。黃老師會看著病人的眼睛，用很緩慢的語氣說，此時病人會高度集中注意力，病人會一下子被擊中。

這類病人要么是半夏，要么是柴胡，而這病人是柴胡體質，一聽就開始哭，說其父親04年肝癌去世，對他打擊太大。通過腹診，表現(xiàn)和陳述，黃老師給開了解郁湯，病人還伴有舌紅，對伴有舌紅和劍突下有壓痛者，黃老師會加梔子，這一病人還加了干姜，紅棗。畢竟是有腹瀉的癥狀，其基本方為解郁湯加梔子，干姜，紅棗。這一例提醒的是，可以根據(jù)病機分析，但只根據(jù)病機分析會太單一。

若看人體質，脈搏，腹診加上看治療史，疾病史和情感因素，這才是對人做的非常好的治療，因為，人是情感動物，社會動物，不是機器。群里有個獸醫(yī)，給動物看病，覺得動物也是有情緒的。

第二例：血友病患者，右下肢腫脹疼痛，眼瞼充血，面紅唇紅，有腳氣。論病，血友病的經(jīng)方很難選。論體質，腫脹，眼瞼充血，面紅唇紅，有腳氣，體質強壯，面黑有油光，屬熱性體質。黃師處方：黃連解毒湯

這個病人復診的時候我也在，他的效果是非常好的。黃老師曾說過，雖然此藥方并不能根治，但是能控制出血，近期療效不錯。血友病是遺傳病，只有不斷的輸血才能夠小安，所以呢病人特別痛苦，但是經(jīng)方用這么簡單的藥方就能夠撬動如此大病，值得關注。黃老師的入手點還是他的體質。所以我比較喜歡黃老師的理論，用的效果也不錯。黃老師的理論有幾個特點，一是安全(根據(jù)體質用藥)；二是直接；三是簡單；四是有效；五是可復制。黃老師的經(jīng)驗我們學了就可以用，完全是可以復制的。因為有的醫(yī)生特別好，可他們的經(jīng)驗難以復制。而說到安全，今早有位學生問中醫(yī)是否有效，因為她老公以前嚴重怕冷，于是找了位擅用死四逆湯的中醫(yī)看病，前后看了五年，一直服用四逆湯，突然有天去世了。這顯然是誤診，應該與其體質不附，可能并不適合四逆湯。我們看病，首重安全，有效。

第三例：掌跖膿皰病。這個病很痛苦，手掌通紅，破裂化膿。這個病人看了四次，第四診時手已經(jīng)好了，腳還差一點。初診時的特點是手足疼痛，入冷水加重、化膿，便秘和失眠。體質無其他特別的特點。藥方是桂枝茯苓丸加薏苡附子敗醬散再加制大黃，效果非常好。15劑后疼痛緩解，從吃藥起就沒化過膿了。局部還有些脫皮裂口，但是大便通暢了。那黃老師的著眼點是什么呢？第一個，手足的冷、痛、紅，再看了病人的舌下靜脈，腹診，加上腿診，可以判斷這個病人是有瘀血的，用上了基本方，桂枝茯苓丸。然后便秘重，用制大黃。病人有化膿的特點，所以用薏苡附子敗醬散。我們知道，薏苡附子敗醬散是用來治腸癰的，治療腸癰還有大黃牡丹皮湯。但是大黃牡丹皮湯主要用于治療急性腸癰，偏熱性的，而薏苡附子敗醬散是用于偏寒性的。這個病人沒有明顯熱證表現(xiàn)，而且有肌膚甲錯及皮損，所以加用薏苡附子敗醬散，效果非常好。方子基本沒有改變，只有一次將制大黃換成了生大黃，就基本上把這個嚴重的疾病治療好了。

我自己也有一個案例，也是掌跖膿皰病。我在看這個病人的時候就想黃老師是用桂枝茯苓丸加薏苡附子敗醬散。現(xiàn)在我把病人手給大家看看，再描述一下病情，大家看看用什么藥方。這個病人手是通紅的，腿的皮膚是干燥的，人是瘦長型的，年紀50多歲，還有胃不舒服，泛酸，飛蚊癥，偏頭痛20余年。如果跟黃老師學經(jīng)方會發(fā)現(xiàn)， 黃老師有一些經(jīng)驗方，經(jīng)驗方的重復率、可復制性非常高。但是不能說黃老師這么治我們一定要這么治，因為每個藥方的使用都必然有指證及病人的體質特點。這個病人和剛才的病人不一樣，她也有桂枝茯苓丸證，可她又有一些免疫系統(tǒng)的問題和一些血水方面的問題（飛蚊癥屬于血水問題）。有頭痛，又是瘦長型的柴胡體質，所以藥方用的是柴歸湯加桂枝茯苓丸。效果也非常好，大概吃了10劑就緩解了，一共吃了30-40劑就好了。給你們看下好的手，皮損沒有了，手的血色也正常了。我用的不是黃老師的方，但達到的效果是一樣的，還是應該辯體質，辯方證，這個是基本原則。那這個病人能不能用薏苡附子敗醬散呢？也可以一試，但是這個患者最典型的特點就是免疫功能失調，柴歸湯證非常明顯，再加上瘀血證，還沒有用上薏苡附子敗醬散來做修復皮損及化膿性皮膚的研究時就已經(jīng)好了。

補充一句，黃老師治的掌跖膿皰病的病人在第四診時說他們公司最近組織體檢，他體檢的數(shù)據(jù)是這十年來最好的一次?？梢娢覀冊谥尾r也調理了病人的體質。

第四例: 七十歲的老人,每天早上跑步五到十公里, 俯臥撐一次能做五十個,聲如洪鐘,他的主訴是心慌,夜夜心慌,胸悶,眼睛干澀,尿頻尿急,有時無故擺頭,神情恍惚, 容易說錯話,。我們不能看到尿頻尿急就用腎氣丸之類,要看他的體質,他七十歲有這樣的體力很不容易,而且他的聲音很響,那胸悶心慌很明顯表現(xiàn)出來的是熱性體征,而神情恍惚,包括說錯話,譫語,黃老師講這是火毒之盛,上擾神明,神昏錯語。他用的是什么呢?還是黃連解毒湯,效果也很好,用其它的方如鎮(zhèn)靜安神的,潛陽的可能不象黃連解毒湯直接?？赡苡械尼t(yī)生會想,長期用黃連解毒湯是否不好,是不好,黃師開的方藥有幾個特點,第一個服法很有特點,隔日服法,二分之一服法,三分之一服法,五分之二服法,包括節(jié)氣服法,在節(jié)氣的前后服,并不是一方用到底,每天都大量的吃。人是有自身的調節(jié)功能,自愈功能。很多時候我們經(jīng)方根據(jù)他的癥狀及體質做一個安全的幫手, 且不會幫的太少也不會過多,只是適當?shù)摹｜S師的用方比較簡節(jié),而且用的量也不是特別大,加減也特別少,因為用最精純的藥方能達到最好的效果。這個病人用黃連解毒湯是這樣的特點,至于他吃了十帖之后,二十帖之后究競怎樣改變,怎樣換方,那自有他的體質的改變,癥狀的改變,到時再談。雖然經(jīng)方的體質可以了解他的過去,甚至預測他的未來,我們看病的時侯可參考他的疾病史, 但最注重的是當下,當下是最值得關注和研究的,當下的體質, 感受 ,情緒和癥狀,它是我們經(jīng)方最重要的作用點。

第五例：腦發(fā)育遲緩的小朋友。他2歲時初診，不會說話，不能用眼神交流，現(xiàn)在醫(yī)學沒有辦法，家人找到黃老師。后在半年里斷續(xù)服中藥2亇多月。在門診看到時，孩子3歲岀頭，可以喊爸爸媽媽，會生氣了，會拿玩具了，說明腦部開始發(fā)育了。黃老師給他用的桂干龍牡湯。當時雖然沒有記錄小朋友的整個體質特點和狀態(tài)，但從黃老師的用方可以看到小朋友應該是桂枝體質。會有心煩，身燥，汗出，精神萎靡，舌苔淡，脈虛弱。半年吃藥用了300多元錢。另外小朋友會常常發(fā)燒，父母常帶他去掛水，黃老師嚴肅地講，一定不能掛水，最好是先燒一燒，然后用中藥處理。我當天看到黃老師原方里加了山藥。                      我這5年在黃老師這兒看到腦發(fā)育遲緩，腦癱的小朋友比較多，效果也比較好。常用的有桂干龍牡湯和柴胡龍骨牡蠣湯。我親眼看到有亇5歲多小朋友，在診室里開始走路了，走給黃老師看，一個美國醫(yī)生跟診抄方，我做翻譯。原來5歲時不能站立，不能走路，不能說話，喝藥半年后，可以走一小段路，說簡單的詞匯了，效果挺好。那么什么時候用桂枝加龍骨牡蠣湯，什么時候用柴胡加龍骨牡蠣湯，大家應該能夠了解。一個最基本的判斷，柴胡加龍骨牡蠣湯，有例如一身盡重不能轉側，有驚恐，看體型，表情，柴胡體質，可以和桂枝方鑒別。

第六例: 一個男性，體質狀態(tài)看起來不是那么有力。他是來治療性功能障礙的，主訴是經(jīng)常頭痛，腹瀉，容易醉酒。象這樣的體質，加上做生意，應酬多，喝酒多，容易頭痛。雖然底子比較壯實，但看起來不那么有力，臉色較暗紅，這是濕熱的表現(xiàn)。

黃老師在問診時常問：你在醉酒時的表現(xiàn)是什么？因為一個人在醉酒時的表現(xiàn)通常能反映他的體質。醉酒時有的人或頭痛，或嘔吐，或暴怒，或困倦，或口渴，或腹瀉，都有特定的表現(xiàn)。這個人是濕熱體質，醉酒時頭痛，腹瀉，黃老師一般用“葛根芩連湯”加大黃，肉桂。因為有濕熱，葛根證有下痢，黃芩黃連證有心下痞，心煩，這種病人的血糖大多會高一點，容易疲勞，頭暈。

這個病人雖然主訴是性功能障礙，但結婚多年無子，其實是來治不育的。這樣的不育證很多人會用補腎的方法，但這個濕熱體質的病人如果用壯陽補陽的方法會越來越糟，濕熱的癥狀會越來越重。而用葛根芩連湯加大黃，肉桂效果則會很好。

不育證的治療方法有很多，比如，芤脈的，男子失精家用桂枝加龍骨牡蠣湯，腎氣丸。還有些病人臉色黃白，無光澤，松軟浮腫，口渴多汗，用五苓散比較好。我自己常用五苓散治療不育證，效果不錯。所以我們治療疾病要分型，哪幾種體質容易得這種疾病，用方要對應體質。就像學英文一樣，我們要有詞庫，字庫，大腦里要有一大堆武器，要形成一個網(wǎng)狀結構，碰到一個病人，只要他說出一個癥狀，病名，我們大腦里就要有一大堆的武器出來相對應。我們醫(yī)生可能都有很多武器，但是不用，為什么不用呢？，可能是不夠系統(tǒng)，不知道怎么用。

第七例: 病人，男性，三十二歲。他的手臂有濕疹，臉上有斑，耳鳴，睪丸墜脹多年。他的癥狀特別多。這樣的病人我們?nèi)绻麃韺Σ≈委?，比較麻煩，而對癥治療就相對容易，而且療效會很好。如果我們再搞清楚他的體質特點，那可能一下就概括了。這就是我們說的中醫(yī)的證的一個特點，特別是黃老師這里的特點。黃老師在問診的時候發(fā)現(xiàn)，他的父親有腹膜纖維化，母親有硬皮病，可見他們?nèi)叶加忻庖呦到y(tǒng)的問題。那么這個病人，就應該從免疫系統(tǒng)考慮了。從他的體質特點，從他的疾病史，遺傳史。

黃老師用的方非常簡單，用的小柴胡湯加荊芥防風。這個病人的效果也是非常好的。在黃老師的門診上這樣的病人特別多，而效果都出乎病人的意料。因為這些病人很多是看過很多西醫(yī)，找過很多專家，跑遍了南京上海北京大醫(yī)院，沒辦法，最后找到黃老師，發(fā)現(xiàn)很短的時間，就有不錯的療效。我覺得比較難能可貴的是什么呢？因為我做老師我知道，我在新東方做英語老師，我們很多老師講的解題技巧解題方法學習方法，根本跟他自己就沒有任何關系。他自己不是這么學英語的，他自己不是這么解題的，他自己不是這么準備考試的，他卻編了一套理論讓學生來做，這個完全是脫離的嘛。所以他是為了教學而教學了?？墒俏以邳S老師門診，我看，黃老師治病的方法，就完全是黃老師講課的內(nèi)容，黃老師書上寫的東西，就是黃老師用的東西，所有的黃老師的心法，邏輯，思維，都是可以找到的，可以驗證的，可以重復的。這點我覺得是很難很難的。

我們也看到有些醫(yī)生的醫(yī)案，他們講的是他的理論，包括一些經(jīng)方醫(yī)生，他講的是經(jīng)方，可是看病的時候，加減方比經(jīng)方本身的原方還要多，所以他自己可能對自己的臨床和理論的結合也不是那么好的，那我們?nèi)W他的東西，可能達不到我們預期的希望。總之我看到的，我只能講我所看到的黃老師講的，就是他所寫的，所實踐的，我也是完全根據(jù)黃老師的思路來治病的，到現(xiàn)在為止，療效應該還是比較滿意的。

第八例: 30歲的偏頭痛女性，服用止痛藥多年。表現(xiàn)是：臉色黃，舌紅，鼻子里有水泡，脈滑數(shù)，記憶力不好，小葉增生，而且有突發(fā)性耳鳴，根據(jù)她的臉色和脈搏，確定這個女性是比較熱性的，體型是柴胡體型， 包括耳鳴偏頭痛都屬于柴胡帶， 基本可以明確是火柴胡。黃老師用的是荊芥連翹湯。當然像荊芥連翹湯，黃苓解毒湯這類清熱的藥，是很少讓病人每天吃很多的， 可以隔天服用或者服用三天，停藥兩天的“三二服發(fā)”。一層一層的拂去那些煩熱。如果我們大量服用這類藥，病人會不舒服，而且效果也并不一定好。用藥需要一個度，一個安全合理的度。 這類的病人，年輕女性特別多。這樣的病人黃老師總結了一下，女性稱之為“火玫瑰”，男性是“臭男人”。

第9例: 一位風濕性疾病病人。病人每天腿酸脹。他自述腿酸脹像爬完山的感覺。他有亇特點，他的體質是柴胡體質，小柴胡，風濕性疾病，年紀比較輕，40歲左右，這也是免疫系統(tǒng)的問題。基本方是柴歸湯。這個病人跟別的病人不同，他夜尿很多，眼睛充血非常嚴重，還有腳氣。黃老師用的是荊芥，防風，小柴胡湯，當歸芍藥散，即荊防柴歸湯，另外病人有明顯內(nèi)熱，根據(jù)方證，黃老師加上梔子柏皮湯。黃老師研究發(fā)現(xiàn)，黃柏對于痹癥，熱性的，濕熱的痹癥，風濕性的疾病效果是很好的，有時候藥量會用得比較大。這個病人和我們之前講的柴歸湯有什么不同，和荊防柴歸湯有什么不同，和荊防柴歸湯加上梔子柏皮湯有什么不同。這一退一進，一進一退都是有講究的。黃老師幾乎所有的醫(yī)案都是這么用的。每加一味藥一定要有道理，每減一味藥一定非常慎重。絕對不是隨機的，想當然的，加三味藥想清亇熱，減去四味藥因為不咳嗽。一定要有根有據(jù)，實實在在。

第十例: 12歲男孩，體質不錯，壯壯的。主要癥狀是幻聽，每天覺得別人說他的壞話，從早到晚，而且有乏力，呆坐。黃老師用的基本方是溫膽湯，可是他有舌尖紅，出汗多，黃老師加了梔子，因為每天呆坐，又加了麻黃，所以用方是溫膽湯 梔子 麻黃，這個麻黃是用來刺激他的神經(jīng)的。其中用了法半夏30克。

我治療過一個類似病人，效果也不錯。這幾年我治療至少五個抽動癥病人，全好了。常用的藥方是溫膽湯，除煩湯，半夏厚樸湯原方，也用過解郁湯。黃老師書上的止痙散我用了一例，孩子反應特別大，抽動特別厲害，我就減了量，讓他吃一點點，基本也好了。最厲害的一例是一個高中生，特別壯實，他一到考試就發(fā)，手不停的抖，他就用鉛筆來插自己，這么嚴重的小孩也治好了。

我對抽動癥和幻聽的小病人，提的第一個要求都是給父母的，我覺得這些小孩多數(shù)是壓力引起的。如果父母改變了，父母改變對孩子的態(tài)度，改變他們教育孩子的方式，改變父母自己的行為習慣，甚至語言和表情，都可以讓孩子的壓力得到緩解，再加上吃半夏類的方或者柴胡類的方（主要是半夏類的），效果都不錯。

有一個四川病人，我發(fā)現(xiàn)父母對孩子的表情屬于緊繃狀態(tài)，看病時孩子都偷看他們。我就勸他們很多。他們就回去反思，每天改變一點，接著他們就發(fā)現(xiàn)，每天改變一點點，小孩的抽動就少發(fā)作一點，每天改變一點點，小孩的緊張就消除一點點，慢慢就好了。

以下是我和我的學生的醫(yī)案

男性，高血壓。之前是170/130，，現(xiàn)在130/90。高血壓的藥都停了。病人頭發(fā)白，三十八歲，工作壓力大，不屬于柴胡半夏體質。明顯的臉色灰白，容易腹瀉，脈沉弱，這個就是用附子，我用的真武湯原方，后來應該還加了五苓散。我看病和黃老師一樣，看是什么人再對應用什么方，就象郵遞員一樣，他送信，報紙，要先找到那個街道，就是體質，然后再找門牌號碼，就是方證，所以精確率很高。即使沒有找到門牌號碼，他先確立了整個大方向，就不會偏離太遠。這就是體質辯證的一個好處。

這個微信里的咖啡中醫(yī)課也是我。我根據(jù)黃老師對我提的要求，開了一個課程，教一些大眾的簡單的家庭用方。這位學生給他患高血壓的爸爸用的是黃芪桂枝五物湯加上葛根川芎，他可能覺得葛根川芎對應高血壓，而他確定他爸爸屬于黃芪體質。后來我去廣州遇到了他爸爸，發(fā)現(xiàn)有明顯的瘀血證，就加了桂枝茯苓丸，去掉葛根川芎， 血壓降到120/70。     

70歲老爺子，個子不高，但結實有力，膚色略黃黑，眠好。喜食肉，米面。容易腹瀉，患中耳炎50余年，稍一沾水就有大量分泌物，每天棉簽掏耳。并有腰痛。對應其體質，開葛根湯，2個月后中耳炎愈。