AJCC乳腺癌TNM分期系列從1977年制定的第一版距今已有40余年的歷史，以腫瘤（T）、區(qū)域淋巴結(jié)（N）以及遠(yuǎn)隔部位轉(zhuǎn)移（M）為基本依據(jù)，AJCC制定的癌癥分期系統(tǒng)已經(jīng)成為全球腫瘤研究與臨床診治必須遵循的標(biāo)準(zhǔn)化語(yǔ)言。

AJCC最新乳腺癌分期系統(tǒng)（第8版）已于2018年1月1日開(kāi)始正式實(shí)施執(zhí)行。該乳腺癌分期系統(tǒng)首次建立AJCC證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，并完善了TNM分期的定義，最重要的更新是增加了預(yù)后分期，這大大提高該分期系統(tǒng)對(duì)于臨床實(shí)踐的指導(dǎo)價(jià)值。

本文整理了AJCC第8版乳腺癌分期系統(tǒng)的重要內(nèi)容，讓我們一起來(lái)學(xué)習(xí)一下。

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乳腺癌現(xiàn)狀

全球腫瘤流行病統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)（GLOBOCAN）認(rèn)為乳腺癌是中國(guó)女性最常見(jiàn)的癌癥，年齡標(biāo)化率（ASR）為每 10萬(wàn)人 21.6 例。據(jù)GLOBOCAN 報(bào)道，乳腺癌是繼肺癌、胃癌、肝癌、食管癌、結(jié)直腸癌之后，第六大中國(guó)女性癌癥死亡原因，ASR 為 5.7 例 /10 萬(wàn)女性。

AJCC第8版分期更新內(nèi)容

• 首次建立AJCC證據(jù)等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)（AJCC Level of Evidence）

• 解剖學(xué)分期內(nèi)容——重申與更新

• 增加預(yù)后相關(guān)信息

證據(jù)水平

T（Tumor）

T

• Tx 原發(fā)腫瘤無(wú)法確定（或者已經(jīng)切除）

• T0 原發(fā)腫瘤未查出

• Tis 原位癌

        Tis（DCIS）導(dǎo)管原位癌

        Tis （LCIS）小葉原位癌 （已刪）

        Tis（Paget）不伴腫塊的乳頭Paget病

注：伴腫塊的按腫塊大小進(jìn)行分期

澄清新輔助治療后根據(jù)殘余腫瘤最大病灶評(píng)價(jià)治療后病理T 分期（ypT）。殘余浸潤(rùn)癌周?chē)委熛嚓P(guān)纖維化不用于ypT 最大徑測(cè)量。

多灶殘余腫瘤以英文字母（m）標(biāo)識(shí)。病理學(xué)報(bào)告應(yīng)描述殘余腫瘤范圍，并盡可能記錄治療前cT 分期。

T1~T3

• T1 mic 微小浸潤(rùn)癌 最大直徑≤1mm

• T1a      1mm＜ 腫瘤最大直徑≤5mm

• T1b      5mm＜腫瘤最大直徑≤10mm

• T1c      10mm＜腫瘤最大直徑≤20mm

• T2        20mm＜腫瘤最大直徑≤50mm

• T3        50mm＜腫瘤最大直徑

最大徑1.0~1.5 mm 的腫瘤不適用四舍五入原則，因而不再歸為微小浸潤(rùn)癌（T1mi）（最大徑≤1 mm）。最大徑>1mm 而<2mm 的浸潤(rùn)癌原發(fā)灶報(bào)告為2 mm。

T4

不論腫瘤大小，直接侵犯胸壁或皮膚（胸壁包括肋骨、肋間肌、前鋸肌，但不包括胸?。?。

• T4a   侵犯胸壁

• T4b   患側(cè)乳房皮膚水腫（包括橘皮樣變）、破潰或衛(wèi)星狀結(jié)節(jié)

• T4c    T4a和T4b共存

• T4d    炎性乳腺癌

肉眼可見(jiàn)與原發(fā)腫瘤不相連的皮膚衛(wèi)星結(jié)節(jié)定義為T(mén)4b。

無(wú)表皮潰瘍及皮膚水腫（臨床表現(xiàn)橘皮征），僅在鏡檢發(fā)現(xiàn)皮膚或真皮腫瘤衛(wèi)星結(jié)節(jié)，不能定義為T(mén)4b，這類(lèi)腫瘤根據(jù)大小進(jìn)行T 分期。

N（Node）

• 乳房大部分淋巴液引流至腋窩淋巴結(jié)

• 部分上部淋巴液引流至鎖骨下淋巴結(jié)

• 部分內(nèi)側(cè)淋巴液引流至胸骨旁淋巴結(jié)

• 深部淋巴管注入至胸肌間淋巴結(jié)

• 兩側(cè)乳房間皮下有交通淋巴管

• 內(nèi)下部淋巴網(wǎng)通向肝

含多個(gè)腫瘤轉(zhuǎn)移灶區(qū)域大小不用于區(qū)域淋巴結(jié)病理學(xué)分期（pN）。以淋巴結(jié)中腫瘤最大連續(xù)病灶作為pN 分期依據(jù)；鄰近衛(wèi)星病灶不予評(píng)判。

N

• Nx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法分析（或已切除）

• N0：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

• N1：同側(cè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，可活動(dòng)

• N1mi：微小轉(zhuǎn)移灶，0.2mm＜轉(zhuǎn)移灶≤2.0mm

專(zhuān)家組不建議采用cNx 分期，該分期僅用于區(qū)域淋巴結(jié)已被切除，且無(wú)法通過(guò)影像或臨床檢查檢測(cè)的情況對(duì)于淋巴結(jié)可以評(píng)價(jià)，并且體檢或影像學(xué)檢查未檢出可疑淋巴結(jié)均記錄為cN0。

澄清新輔助治療后根據(jù)淋巴結(jié)殘余腫瘤最大病灶定義ypN。淋巴結(jié)殘余轉(zhuǎn)移灶周?chē)委熛嚓P(guān)纖維化不用于ypN 徑線測(cè)量及分期。

N2

同側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相互融合，或與其他組織固定；或臨床無(wú)明顯證據(jù)顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• N2a：同側(cè)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)相互融合，或與其他組織固定

• N2b：臨床無(wú)明顯證據(jù)顯示腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，但有臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

N3

同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或有明顯臨床證據(jù)的腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• N3a：同側(cè)鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• N3b：腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移并內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• N3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

pN

• pNx：區(qū)域淋巴結(jié)無(wú)法分析

• pN0：組織學(xué)無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，未對(duì)孤立腫瘤細(xì)胞另行檢查

• pN0（i-）：組織學(xué)無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化陰性（已刪）

• pN0（i ）：組織學(xué)無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，免疫組化陽(yáng)性，腫瘤灶≤2.0mm

• pN0（mo-）：組織學(xué)無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，組織檢測(cè)（RT-PCR）陰性（已刪）

• pN0（mo ）：組織學(xué)無(wú)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，組織檢測(cè)（RT-PCR）陽(yáng)性

pN1

• pN1 mi：存在微轉(zhuǎn)移，0.2mm＜最大徑≤2.0mm

• pN1：同側(cè)1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移，臨床不明顯

• pN1a：同側(cè)1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• pN1b：內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移，臨床不明顯

• pN1c：同側(cè)1~3個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；并內(nèi)乳前哨淋巴結(jié)鏡下轉(zhuǎn)移，臨床不明顯

pN2

4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移。

• pN2a：4~9個(gè)腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，至少一個(gè)腫瘤灶＞2.0mm

• pN2b：臨床明顯的內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移而腋窩淋巴結(jié)無(wú)轉(zhuǎn)移

pN3

10個(gè)或以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床明顯的同側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床陰性的鏡下內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移；或同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

• pN3a：10個(gè)或以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移（至少一個(gè)腫瘤灶直徑＞2.0mm）或鎖骨下淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• pN3b：3個(gè)以上腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移伴臨床陰性的前哨淋巴結(jié)鏡下活檢內(nèi)乳淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

• pN3c：同側(cè)鎖骨上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移

M（Metastasis）

• M0：無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)

• cM0（i ）：無(wú)轉(zhuǎn)移的癥狀和體征，也沒(méi)有轉(zhuǎn)移的臨床或影像學(xué)證據(jù)，但通過(guò)分子檢測(cè)和鏡檢，在循環(huán)血、骨髓或非區(qū)域淋巴結(jié)發(fā)現(xiàn)≤2.0mm的病灶

• M1：經(jīng)典臨床或影像學(xué)能發(fā)現(xiàn)的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶；或者組織學(xué)證實(shí)＞2.0mm的病灶

明確pM0 非有效分期，所有病例報(bào)告為cM0 或cM1；經(jīng)病理學(xué)檢查證實(shí)的cM1 定義為pM1。明確治療后乳腺和淋巴結(jié)病理學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)任何浸潤(rùn)癌殘留均不能定義為pCR 若治療前為M1（臨床或病理學(xué)分期），無(wú)論治療反應(yīng)如何，治療后分期仍為M1。

循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

腫瘤細(xì)胞自原發(fā)灶脫落，直接或經(jīng)淋巴系統(tǒng)間接進(jìn)入血循環(huán)系統(tǒng)進(jìn)而在遠(yuǎn)處組織、器官增殖，最終形成轉(zhuǎn)移灶，這部分脫落進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng)的腫瘤細(xì)胞即被稱(chēng)之為循環(huán)腫瘤細(xì)胞（Circulating Tumor Cells）。

循環(huán)腫瘤細(xì)胞（CTC）

CTC不僅對(duì)轉(zhuǎn)移灶的形成意義重大，也對(duì)腫瘤的復(fù)發(fā)意義重大。

研究發(fā)現(xiàn)，遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶播散入血的CTC還可再度循環(huán)、侵襲到原發(fā)灶內(nèi)并繼續(xù)增殖，即CTC的自身種植。

• 第7版乳腺癌分期系統(tǒng)已經(jīng)增加cM0（i ）概念

• 第8版乳腺癌分期系統(tǒng)認(rèn)為臨床晚期乳腺癌外周血CTC≥5 個(gè)/7.5 mL，臨床早期乳腺癌外周血CTC≥1 個(gè)/7.5 mL 提示預(yù)后不良，證據(jù)水平為Ⅱ級(jí)。

解剖學(xué)分期

2017年最新版AJCC乳腺癌分期已將生物因素如HER2、ER、激素受體、基因檢測(cè)等風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分引入預(yù)后分期系統(tǒng)。

明確所有浸潤(rùn)性癌均應(yīng)盡可能通過(guò)合適方法確定ER、PR 以及ER2狀態(tài)。

首選預(yù)后分期，在沒(méi)有條件獲取生物標(biāo)志物信息的地區(qū)，解剖學(xué)分期仍作為分期標(biāo)準(zhǔn)。

三陰乳腺癌

三陰乳腺癌( triple-negative breast cancer) 指雌激素受體( estrogen receptor, ER) 、孕激素受體( progesterone receptor, PR) 和HER2 /neu 均無(wú)表達(dá)的乳腺癌。

預(yù)后

Armando E. Giuliano CA CANCER J CLIN 2017;

生物標(biāo)記物

基因檢測(cè)

預(yù)后分期示例

[完]