肺泡蛋白沉著癥(PAP，pulmonary alveolar proteinosis)，顧名思義，就是蛋白質(zhì)在肺泡沉積。

簡稱，PAP：爬撲，或者屁愛屁！

顯著病理學(xué)特征：肺泡腔內(nèi)、遠(yuǎn)端細(xì)支氣管內(nèi)，蓄積大量的PAS(過碘酸雪夫)染色陽性的磷脂及其各種表面活性蛋白(SP)-A、B、D 等混合物。

分類

1.先天性：約占2%。呈常染色體隱性遺傳。

2.特發(fā)性：有學(xué)者稱為免疫性，約占90%。

因為此類患者存在抗GM-CSF（粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子）抗體，可以簡單的理解為“抗巨噬細(xì)胞抗體”。這種抗體對抗巨噬細(xì)胞，導(dǎo)致肺泡巨噬細(xì)胞清除肺泡表面活性物質(zhì)的功能發(fā)生障礙，導(dǎo)致蛋白沉積在肺泡。

抗GM-CSF中和性抗體常陽性，其他類型的病人抗GM-CSF中和性抗體常陰性。注意，約有0.3%的健康人中也表現(xiàn)為抗GM-CSF抗體陽性。

有GM-CSF缺乏或水平過低者，GM-CSF替代治療有效。

先天性和特發(fā)性又合稱為原發(fā)性，由于存在肺泡巨噬細(xì)胞的功能缺陷，患者容易并發(fā)感染。

3.繼發(fā)性：約占7%~10%。

繼發(fā)于惡性腫瘤（例如急、慢性髓性白血病，骨髓增生異常綜合征）；

繼發(fā)于自身免疫性疾病（如干燥綜合征，曾經(jīng)的Wegener肉芽腫，如今的肉芽腫性多血管炎）；

繼發(fā)于長期暴露于各種無機粉塵或吸入化學(xué)物質(zhì)；

繼發(fā)于各種感染（例如分枝桿菌、奴卡菌、隱球菌、毛霉菌、組織胞漿菌和卡氏肺孢子蟲，以及HIV感染等）。

北京協(xié)和醫(yī)院報到9例繼發(fā)性PAP（secondary pulmonary alveolar proteinosis），病因包括骨髓增生異常綜合征（MDS），慢性粒細(xì)胞白血?。–ML）和肺結(jié)核（TB）。

臨床表現(xiàn)

起病隱匿，影像學(xué)嚴(yán)重但是癥狀不重，甚至沒有癥狀。

多數(shù)表現(xiàn)為漸進(jìn)性勞力性呼吸困難(80％)和咳嗽(60％)。

少數(shù)患者出現(xiàn)消瘦、乏力、胸痛和咯血(20％)。

發(fā)熱常提示合并感染。

體格檢查：半數(shù)可聞及吸氣性爆裂音，杵狀指少見。

影像學(xué)

Typical HRCT scan findings for autoimmune PAP patients were GGO with a patchy geographic pattern, subpleural sparing, crazy-paving appearance, and predominance in the lower lung field. These findings were rather infrequent  for secondary PAP patients.

特發(fā)性PAP的CT表現(xiàn)為地圖狀分布的磨玻璃，鋪路石征，胸膜下一般不受累，雙下肺為主，這些表現(xiàn)在繼發(fā)性患者中很少見。

診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”：外科肺活檢獲得的組織病理。

也可考慮經(jīng)支氣管肺活檢來診斷。

顯微鏡下：肺泡腔和終末細(xì)支氣管內(nèi)幾乎完全填充著無細(xì)胞形態(tài)的PAS染色陽性物質(zhì)，肺泡和間質(zhì)結(jié)構(gòu)多數(shù)正常。

原發(fā)性病人的肺泡腔和遠(yuǎn)端氣道PAS陽性物質(zhì)較為均勻一致，而繼發(fā)性則往往分布不均勻。

治療

1.全肺灌洗。標(biāo)準(zhǔn)療法，但是，大約只有20％的患者持續(xù)緩解超過3年。何時采取全肺灌洗沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)。建議適應(yīng)癥：①明顯呼吸困難癥狀；②PaO2：<65 mmHg(靜息下)；③P(A-a)O2：>=40 mmHg；④肺內(nèi)分流率>10％。

灌洗液如牛奶

2.粒細(xì)胞-巨噬細(xì)胞集落刺激因子治療：沒有標(biāo)準(zhǔn)的用法。有學(xué)者建議，皮下注射，初始劑量為每日250 ug，第2個月逐漸加量至每日5ug／kg，第3個月加量至每日9ug／kg，并維持該劑量至3～12個月。

還可以霧化吸入。

3.血漿置換：上面的方法不好可以試試。

4.生物治療：利妥昔單抗體可能有效。

5.骨髓移植：白血病合并 PAP 的患者采用骨髓移植有效。

6.肺移植：移植后會復(fù)發(fā)。

預(yù)后：

大約10%的患者會自發(fā)緩解。

10年生存率大約68%。

死亡原因主要是呼吸衰竭，其次是肺部感染（患者容易合并感染，特別是機會性病原菌，如奴卡菌感染，而且往往發(fā)生在肺外）。

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