|
對于老年人血壓的管控不同于普通人群，需要特殊對待。 人口老齡化已經(jīng)成為我國正在面臨的重大社會問題，老年人群體中高血壓負(fù)擔(dān)重、病理生理機(jī)制與常人有異。為這一人群制定特殊的高血壓指南對心血管疾?。–VD）的各級預(yù)防都有深遠(yuǎn)的醫(yī)學(xué)和社會意義。 在7月10日的青年直播間中，來自浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科的陳慧敏主治醫(yī)師為我們解讀了《中國老年高血壓管理指南2019》。浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師章黎蘋和溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師崔麗麗也參與了本次老年血壓管理經(jīng)驗分享。 老年高血壓定義與特點 老年高血壓指年齡≥65歲，未使用降壓藥物非同日3次測量血壓收縮壓（SBP）≥140 mmHg和（或）舒張壓（DBP）≥90 mmHg。曾明確診斷高血壓且正在接受降壓藥物治療的老年人即使血壓＜140/90 mmHg，也應(yīng)診斷為老年高血壓，其分級與我國對普遍意義高血壓分級相同。 老年高血壓與老年人的生理變化緊密相關(guān)：年齡增大，大動脈彈性隨之下降，壓力感受器反射敏感性和β腎上腺素能系統(tǒng)反應(yīng)降低；腎臟維持離子平衡能力下降，神經(jīng)-體液調(diào)節(jié)能力下降，容量負(fù)荷和血管外周阻力增加都是老年高血壓特殊的生理特點。因此，在臨床上老年高血壓常表現(xiàn)為SBP升高、脈壓增大，異常血壓（如體位性低血壓、餐后低血壓和血壓晝夜節(jié)律異常）波動、合并癥增加以及假性高血壓（指老年高血壓患者伴嚴(yán)重動脈硬化時，可出現(xiàn)袖帶加壓時難以壓縮肱動脈，所測血壓值高于動脈內(nèi)壓測壓值的現(xiàn)象、其發(fā)生率隨年齡增長而增高）發(fā)生率增加。 診斷與評估 老年高血壓的診斷性評估應(yīng)包括：血壓水平、心血管危險因素、明確血壓升高可逆和（或）可治療的因素并判斷可能影響預(yù)后的合并疾病。在血壓監(jiān)測上，鼓勵老年高血壓患者開展家庭自測血壓和動態(tài)血壓監(jiān)測，定期進(jìn)行四肢和不同體位血壓測量，特別注意臨睡前、清晨時段和服藥前的血壓監(jiān)測。 因年齡本身即是一種危險因素，故老年高血壓患者至少屬于心血管病的中危人群。具體危險分層詳見下圖。 圖1：老年高血壓危險因素 圖2：老年高血壓危險分層 降壓治療可延緩增齡相關(guān)的認(rèn)知功能下降并降低癡呆發(fā)生風(fēng)險，對老年高血壓患者推薦早期篩查認(rèn)知功能，結(jié)合老年生物學(xué)年齡和心血管危險分層確定合理的降壓治療方案和目標(biāo)值。 降壓目標(biāo)與治療手段 降壓治療可延緩高血壓所致的CVD進(jìn)程，降低發(fā)病率和死亡率，改善生活質(zhì)量并延長壽命。針對老年高血壓收縮壓升高更為顯著的特點，治療上應(yīng)強(qiáng)調(diào)收縮壓達(dá)標(biāo)，在耐受后逐步使血壓達(dá)標(biāo)。在啟動降壓治療后，需要注意監(jiān)測血壓變化，避免降壓過快而引起的不良反應(yīng)。 圖3：綜合患者年齡、血壓值決定降壓目標(biāo) 非藥物治療方面，建議患者健康飲食（低鈉高鉀、新鮮蔬果、優(yōu)質(zhì)蛋白、膳食纖維、多不飽和脂肪酸）、規(guī)律運動（每周≥5天，每天≥30分鐘有氧運動，不推薦劇烈運動）、戒煙限酒（酒精量男性＜25 g/d，女性15 g/d）、保持理想體重（BMI20-23.9 kg/m2，糾正腹型肥胖）、改善睡眠、注意保暖。 藥物治療方面，降壓藥物應(yīng)用的基本原則為小劑量、長效、聯(lián)合、適度、個體化。推薦藥物種類與《中國高血壓指南2018》一致，均為利尿劑、鈣通道阻滯劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體阻滯劑（ARB）、β受體阻滯劑和其他藥物。其中ARB類藥物可以降低心血管死亡、心肌梗死、卒中或因心力衰竭住院等復(fù)合終點事件發(fā)生風(fēng)險，可降低糖尿病腎病或腎病患者的蛋白尿及微量蛋白尿，尤其適用于伴左室肥厚、心力衰竭、糖尿病腎病、代謝綜合征、微量蛋白尿不能耐受ACEI的患者。 指南推薦對于高于靶目標(biāo)值20 mmHg以上的老年患者兩藥聯(lián)合起始治療，若仍不達(dá)標(biāo)推薦三藥聯(lián)合或單片復(fù)方制劑。降壓目標(biāo)方面應(yīng)采取分階段降壓，血壓≥150/90 mmHg即啟動降壓藥物治療，首先將血壓降至＜150/90 mmHg，若能耐受，SBP可進(jìn)一步降至＜140 mmHg。 合并其他基礎(chǔ)疾病的降壓處理 老年人群具有內(nèi)科合并癥多，病情復(fù)雜的特點。當(dāng)患者存在高血壓合并腦血管病、冠心病、心力衰竭、慢性腎臟病、糖尿病、房顫等疾病時，應(yīng)在降壓的同時考慮共患病的治療要求。既要完成血壓平穩(wěn)達(dá)標(biāo)，又要兼顧降壓治療不對伴隨疾病產(chǎn)生不良影響。如在冠心病人群中，若出現(xiàn)降壓相關(guān)的心絞痛癥狀，應(yīng)減少降壓藥物劑量并尋找可能誘因。 若能在控制血壓同時改善伴隨疾病病情，則有一舉兩得的優(yōu)勢。如對高血壓合并心衰的人群使用ARB、ACEI、β受體阻滯劑、利尿劑等藥物不僅可以有效降壓，更可以減輕心臟負(fù)擔(dān)。其中以ARB、ACEI為代表的腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）抑制劑更可以減緩心肌重構(gòu)，有效改善患者的長期預(yù)后。 管 理 在老年人高血壓管理中，社區(qū)支持和遠(yuǎn)程管理同樣重要。社區(qū)支持包括初級診療要覆蓋的隨訪、健康教育、環(huán)境支持和人文關(guān)懷；遠(yuǎn)程管理包括及時檢測數(shù)據(jù)和風(fēng)險評估，優(yōu)化治療，生活方式干預(yù)、和老年人情緒問題處理等。脫離管理的治療作用有限，只有與良好及時的隨訪相配合才能完成血壓的有效控制。 互動時間 Q1 老年人高血壓病在藥物治療方面與非老年人相比需要注意什么？ 降壓需分階段，不宜降速太快 崔麗麗 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師 老年人高血壓有其特殊性，在降壓治療時應(yīng)根據(jù)血壓分級和危險程度合理降壓，不宜設(shè)置過低的血壓目標(biāo)值，應(yīng)合理設(shè)置每次降壓目標(biāo)，分次、逐漸降壓。另外，參考診室血壓的同時也要重視自測血壓：在高血壓的治療以及隨訪中要結(jié)合自測血壓和診室血壓值，評估降壓效果。 關(guān)注個體差異，重視藥物相互作用 章黎蘋 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師 除了崔教授說到的緩慢逐漸降壓，個體化降壓也是非常重要的一個方面。不同人的身體條件和對降壓藥物的反應(yīng)不同，因此在面對降壓目標(biāo)的時候，不能將“目標(biāo)線”作為降壓目標(biāo)，而是要以目標(biāo)值所在的一定范圍作為血壓的控制目標(biāo)。對于存在合并癥和器官功能不全的老年人群，在藥物選擇方面要兼顧共患病、考慮到藥物相互作用情況，選擇對其他藥物代謝影響更小的降壓藥物。 小劑量起始，避免過度降壓 陳慧敏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師 盡管國際上各大高血壓指南都建議降壓藥物的起始足量聯(lián)合使用，但對于老年人，尤其是80歲以上的老年人，更應(yīng)采取小劑量逐漸加量的降壓方案，以避免過度降壓及其帶來的不良反應(yīng)。此外，在改變劑量或改變用藥配伍后也應(yīng)該在隨后的一段時間內(nèi)密切關(guān)注動態(tài)血壓變化情況，以指導(dǎo)降壓治療的方案及其調(diào)整。 Q2 在老年高血壓患者的治療中，奧美沙坦與其他ARB相比有什么優(yōu)勢？ 強(qiáng)效平穩(wěn)降壓，患者依從性好 崔麗麗 溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師 首先，奧美沙坦的降壓幅度較大，目標(biāo)達(dá)標(biāo)率也比較高，這一事實得到了臨床研究和臨床實踐的驗證以及各大指南的推薦；且奧美沙坦還具有降壓平穩(wěn)和器官保護(hù)兩大特殊優(yōu)勢。患者常常會有服藥后血壓控制變好的主訴，這對于依從性的提高非常有益。 不經(jīng)肝腎代謝，用藥更加安全 章黎蘋 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科 副主任醫(yī)師 奧美沙坦經(jīng)腸道代謝活化，其不經(jīng)肝腎代謝的特點也奠定了藥物相互作用可能性更低的基礎(chǔ)。使用奧美沙坦對老年人常用的華法林等受食品和藥物代謝影響較大的共同用藥不產(chǎn)生影響，便于老年患者積極處理共患病，保證了用藥安全。談到用藥安全，血藥濃度的控制也很重要，奧美沙坦的血藥濃度波動不大，一方面保證了它平穩(wěn)降壓的能力，另一方面也保證了安全性。 達(dá)標(biāo)率高，相互作用少 陳慧敏 浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科 主治醫(yī)師 奧美沙坦的降壓達(dá)標(biāo)率較其他沙坦類藥物更高，對于老年人使用其他ARB藥物血壓控制不佳者，可以考慮換用奧美沙坦進(jìn)行血壓控制。另外，正如章教授所說：奧美沙坦與其他藥物的相互作用可能更小，對老年人的用藥安全意義非凡。 |
|
|
