長期抗病毒治療要保證患者依從性

侯教授告訴我們，對于治療時間很長的慢性疾病，依從性是一個非常重要的問題。根據(jù)國內外的有關報道和他本人的臨床經驗，在慢性乙肝長期治療過程中，患者依從性在很大程度上是不夠的，只有50%~90%。美國Anna Lok教授2011年的一篇文章顯示，美國慢性乙肝患者對NA的依從性為81%~87%。并且日常臨床實踐中患者的依從性會更差。對于乙型肝炎患者而言，依從性下降可能導致病毒學突破，肝炎發(fā)作，少數(shù)嚴重患者還可能誘發(fā)肝衰竭。同時，還會增加病毒耐藥的風險。

侯教授舉了他親身經歷的一個病例來說明乙肝長期抗病毒治療期間患者依從性的重要。一個在二十年前就出現(xiàn)了肝硬化、腹水的患者，在NA尚未取得治療乙肝適應證的情況下，就開始服用NA。最早是拉米夫定，后來陸續(xù)更換其他NA。二十年來病毒一直控制良好，腹水消退、肝硬化減輕。但患者后來突然停止抗病毒治療，患者年齡已經較大、又合并多種其他疾病，最后因肝衰竭死亡。“這是個非常遺憾的病例，經驗也很慘痛。這告訴我們，依從性非常重要，醫(yī)生無論怎么向患者強調，都不過分。告訴患者要按時吃藥、一天一片，這很簡單，但僅僅如此是不夠的。我們要想方設法去隨訪患者，了解他是否真的理解了醫(yī)囑并遵照執(zhí)行”。

影響患者依從性的原因很多，如對疾病危害和治療意義認識不足，不能堅持治療或是自行決定治療方案；因藥物毒性副作用等停藥，或是無法耐受治療；受經濟因素制約停藥；或僅僅是由于一些心理因素，如擔心藥物安全性、有病恥感等而停藥。

治療前應充分與患者溝通，幫助患者認識疾病危害、治療意義、治療方案以及用藥注意事項。用藥中應定期隨訪，及時應對可能影響依從性的事件，給予患者指導和支持，均有利于改善患者的依從性。治療方案選擇上，充分評估患者的整體情況，預見其長期治療中的潛在隱患，給予患者安全性最好、療效最有保障的優(yōu)化方案。

長期抗病毒治療：努力帶給患者更好的安全管理

總體上，當前批準應用的一線NA，恩替卡韋（ETV）、替諾福韋二吡呋酯（TDF）和丙酚替諾福韋（TAF）的整體安全性都很好。不過，侯教授指出，隨著乙肝疫苗免疫接種計劃的廣泛實施，中國低年齡組的乙肝患者越來越少，年齡大的患者越來越多。這些患者本身容易出現(xiàn)多種醫(yī)療狀況，如合并糖尿病、高血壓、非酒精性脂肪性肝病，出現(xiàn)腎功能障礙，骨折風險增加等，臨床管理和藥物選擇時應當加以注意。

例如從腎臟安全角度看，侯教授介紹，約10%的成人存在不同程度的腎臟損害，乙肝患者人群中，該比例更高。腎臟安全是選擇NA的重要考量因素，特別是已經有腎功能損害或是有腎損害危險因素的患者。ETV和TDF主要或全部經腎臟清除，兩種藥物都可能通過不同機制導致腎臟損傷^[5]。

“我們不要光關心患者的肝病問題，還要關注很多內科相關的問題。我們的心態(tài)要從肝病醫(yī)生轉變?yōu)閮瓤漆t(yī)生，治療肝病的時候，想到患者并存的其他疾病，如糖尿病，腎損害等。要想到我們所應用的治療方案，對患者將來長期的最終結果是否有影響”，侯教授告誡大家。