韓院士在演講中首先強調(diào)了穩(wěn)定型冠心病的重要性。

穩(wěn)定性冠心?。⊿CAD）發(fā)病率是心肌梗死的2倍，ACC2016-美國心臟病和腦中風概要中提到，穩(wěn)定性冠心病發(fā)病率遠高于心肌梗死，預計在2030年將高達成人人群的18%。

心臟病和腦中風概要-ACC2016報告更新

穩(wěn)定性冠心病診治未得到足夠重視，是因為與ACS相比，穩(wěn)定性冠心病進展較慢、病情平緩。所以人們總會進入一個誤區(qū)，認為穩(wěn)定性冠心病的管理與治療已經(jīng)成熟，二級預防即A、B、C、D、E，血運重建即按照PCI指南中穩(wěn)定性冠心病血運重建策略執(zhí)行即可。

但是現(xiàn)實卻是誤診、漏診率高，患者生活質(zhì)量降低，藥物治療不充分，二級預防措施應(yīng)用不足，導致相當多患者轉(zhuǎn)變?yōu)榧毙怨诿}綜合征(ACS) ；血運重建策略不夠規(guī)范，患者獲益不明顯且醫(yī)療費用增加。

是什么造成了SCAD診斷及治療的滯后呢？韓院士提到了以下幾點原因：

1. 既往穩(wěn)定性冠心病定義不明確；

2. 診斷流程不統(tǒng)一；

3. 臨床醫(yī)師對穩(wěn)定性冠心病的評估手段不熟悉；

4. 治療方法不夠規(guī)范；

5. 我國上一部關(guān)于穩(wěn)定性冠心病的指南為2007年《中華心血管病雜志》發(fā)表的《慢性穩(wěn)定性心絞痛診斷與治療指南》，已超過11年無相關(guān)指南公布，亟待新指南的出版以指導臨床實踐。

為了解決我國目前SCAD診斷治療滯后的這一現(xiàn)狀，《中國穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》更新自2017年7月啟動，經(jīng)過兩次面審、兩次函審，歷時10個月，終于完稿，于2018年9月發(fā)表于《中華心血管病雜志》， 46 (9 ) :680-694。

本指南所指的穩(wěn)定性冠心病的定義包括三種情況，即慢性穩(wěn)定性勞力型心絞痛、缺血性心肌病和ACS后穩(wěn)定的病程階段(2007指南僅為“穩(wěn)定型心絞痛指南”)。

以上三種情況均有共同的發(fā)病機制和病理生理基礎(chǔ)(心外膜冠狀動脈粥樣硬化造成的固定狹窄) ，臨床上癥狀穩(wěn)定或無癥狀，在缺血治療上有共同之處。本指南所指的穩(wěn)定性冠心病不包括痙攣引起心絞痛和微循環(huán)障礙引起心絞痛的情形(已有專門指南發(fā)布)。

識別和治療SCAD的基礎(chǔ)，首先是要掌握診斷方法：

1)     首次對有胸痛癥狀患者推薦臨床驗前概率(Pre-test probability PTP)；

2)     心電圖；

3)     胸部X線；

4)     超聲心動圖；

5)     運動負荷心電圖；

6)     運動或藥物負荷影像學(包括負荷超聲心動圖和核素心肌負荷顯像)；

7)     冠狀動脈CTA。

上述幾種診斷方法中，哪種是最為推薦的診斷方式呢？韓院士詳細的解讀了指南中關(guān)于SCAD診斷的內(nèi)容。

注：白色區(qū)域：PTP＜15%（低概率）；藍色區(qū)域：15%≤PTP≤65%（中低概率）；淺棕色區(qū)域：66%≤PTP≤85%（中高概率）；深棕色區(qū)域：PTP＞85%（高概率）

• 根據(jù)性別(男/女)、年齡(6段)、胸痛情況(3個等級)三個簡單參數(shù)， 得出驗前概率， 評估罹患穩(wěn)定性冠心病的可能性(冠心病高概率因素:男性高齡典型心絞痛)

• PTP<15%者(低概率) ，基本除外SCAD

• 15%≤PTP≤65% (中低概率)者，建議先行負荷ECG，若可行無創(chuàng)影像學檢查(核素、MRI、超聲)，優(yōu)先選擇后者

• 66%≤PTP≤85% (中高概率)者，建議行無創(chuàng)性負荷影像學檢查以確診SCAD

• PTP> 85% (高概率)者，可確診SCAD ，對癥狀明顯者或冠狀動脈病變解剖呈高風險者應(yīng)啟動藥物治療或有創(chuàng)性檢查和治療

注:隨著PTP增加，尤其隨年齡增高冠脈鈣化越明顯，可能會高估狹窄程度；不推薦CTA作為無臨床征象疑似冠心病患者的推薦

接著，韓院士提出，在診斷SCAD后我們還需要判斷患者的危險分層，以便于預估患者的風險等級。

危險分層的方法包括臨床、左室功能、負荷試驗及CTA等，部分選擇性患者依據(jù)冠脈造影。本指南根據(jù)年死亡率為危險分層提供了統(tǒng)一標準：低風險<1%，中等風險1%~3%，高風險>3%。

各種無創(chuàng)性檢查方法判斷預后風險的定義

*應(yīng)用負荷心電圖判斷預后風險可參照Duke運動平板評分，Duke評分≥5分屬低危，1年心血管死亡率＜1%；-10分~4分為中危，1年心血管死亡率為≥1%且≤3%；≤-11分屬高危，1年心血管死亡率＞3%

但是僅僅了解如何發(fā)現(xiàn)并診斷SCAD患者是不夠的。對于SCAD患者來說，最重要的除了第一時間的診斷以及評估風險以外，更需要的是長期的動態(tài)評估。

對首次評估為低危，但其危險程度可能發(fā)生了變化的患者，建議定期再次評估，以便準確掌握其病情變化。目的就是為了早期發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)變?yōu)锳CS及心功能的變化、以便早期干預。

指南對于穩(wěn)定性冠心病患者長期動態(tài)評估的推薦

在細致的解讀了指南中關(guān)于SCAD的診斷內(nèi)容后，韓院士在會中又向與會人員分享了SCAD的治療策略及流程。

SCAD的治療策略及流程

在治療流程里，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石，可以：

• 緩解癥狀、改善缺血

  β受體阻滯劑

  CCB

  硝酸酯類藥物

  其他:尼可地爾、伊伐布雷定、曲美他嗪

• 改善預后

  抗血小板藥物(阿司匹林、氯吡格雷或替格瑞洛)

  β受體阻滯劑， ACEI或ARB

  調(diào)脂藥物(他汀類為主，單藥不能達標者加依折麥布)

四類冠心病二級預防的藥物及作用

在討論到藥物治療的方面時，韓院士提到了關(guān)注有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者的PEGASUS-TIMI 54研究。

該研究的結(jié)果顯示：對于有心梗病史、合并AS血栓性高危因素的SCAD患者，延長替格瑞洛雙抗治療顯著降低心血管事件風險。

因此，優(yōu)化藥物治療是SCAD治療的基石。指南中對于SCAD患者的藥物治療要點進行了總結(jié)及推薦。

穩(wěn)定性冠心病的藥物治療-要點

除了關(guān)于SCAD患者的藥物治療以外，指南中還將血運重建的策略以及血運重建方法的選擇進行了詳細的整理。

指南中對于穩(wěn)定性冠心病的血運重建策略的推薦

注：a且該冠狀動脈直徑狹窄＜90%并有缺血證據(jù)，或FFR≤0.8

穩(wěn)定性冠心病的血運重建方法選擇

對于血運重建，強調(diào)用FFR測定指導的PCI：

• FAME和FAME2研究奠定了血流儲備分數(shù)（FFR）(生理學)指導PCI的基礎(chǔ)；

• 對SCAD術(shù)前無缺血證據(jù)者， FFR≤0.8可確定為有血流動力學意義的病變， 2014 ESC心肌血運重建指南作為Ⅰ類推薦， A級證據(jù)；FFR指導的PCI對多支病變患者選擇干預的病變(僅處理≤0.8的病變) ，2014 ESC指南作為Ⅱa類推薦，B級證據(jù)；

• 2018年ESC心肌血運重建指南同前版指南，再次強調(diào)了FFR在指導PCI中的重要性；

• 既往研究未能顯示對SCAD者血運重建可減少死亡和心梗。最近Meta分析表明， FFR引導的PCI與藥物治療相比，能改善患者心絞痛、減少急性血運重建、降低自發(fā)心梗發(fā)生率，且FFR提示的缺血越重、PCI后隨訪越長，獲益越大。

ORBITA研究通過盲法方法（患者20min深度鎮(zhèn)靜、聽覺隔離；技術(shù)員完成生理學檢測而不告知術(shù)者；術(shù)者不參與隨訪）進行了試驗。

最后分析結(jié)果，提示了：PCI能夠顯著改善負荷超聲所示的心肌缺血并減少心絞痛癥狀。

ORBITA研究設(shè)計及流程

ORBITA研究亞組分析結(jié)果

FFR和瞬時無波比率（iFR）能夠有效預測PCI對于負荷超聲分數(shù)（體現(xiàn)缺血程度）的改善作用，F(xiàn)FR/iFR值越低，改善運動異常越明顯

（CMT記者整理）