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心律失常的處理不能僅著眼于心律失常本身，還需考慮基礎疾病及糾正誘發(fā)因素。近日，在第十九屆中國心律學大會，中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院朱俊教授圍繞“心律失常的緊急處理原則”進行了精彩報告。我們將要點整理如下（文末附指南下載）。 原則一 識別和糾正血流動力學障礙 血流動力學不穩(wěn)定可以是心律失常本身造成；也可以是在有基礎疾病情況下發(fā)生心律失常所致，如急性心梗時發(fā)生多形性室性心動過速，在穩(wěn)定的慢性心功能不全的基礎上出現(xiàn)惡性心律失常。 合并嚴重器質性心臟病或心功能不全時，雖然心律失常頻率并不十分快，但可造成嚴重缺血或心功能障礙加重。例如這位患者：陳舊心肌梗死病史，有反復缺血和心衰。室速發(fā)作頻率156次/分，血壓降至70/40 mmHg，出現(xiàn)休克征象。 心律失常種類與血液動力學之間并無明確的關系。室性心律失常出現(xiàn)血液動力學不穩(wěn)定較多，多見于合并嚴重器質性心臟病，室性心動過速本身影響心室收縮時相，室性心律失常頻率一般較快。 室上性快速心律失常也可產生血液動力學改變，如心房撲動1：1下傳，預激合并房顫，合并于肥厚梗阻型心肌病的房顫。因而，不應以有無血液動力學障礙來判斷心律失常的性質。 如何根據血液動力學狀態(tài)處理心律失常？ 在血液動力學不穩(wěn)定時，不應苛求完美的診斷流程，而應追求搶救治療的效率。嚴重血液動力學障礙者，需立即糾正心律失常。對快速心律失常應采用電復律，見效快又安全；心動過緩者需使用提高心率的藥物或置入臨時起搏治療。 血流動力學穩(wěn)定時，根據患者的癥狀確定治療原則。需要注意的是，穩(wěn)定是相對的，有可能發(fā)展為不穩(wěn)定的心律失常（如持續(xù)室速）。伴有癥狀的陣發(fā)或持續(xù)快速心律失常原則上進行處理。處理策略根據情況決定，包括藥物、電復律，食管心房調搏等。 原則二 糾正與處理基礎疾病和誘因 常見的基礎疾病包括心肌缺血、心衰、器質性心臟病。常見誘因包括電解質紊亂、血氣和酸堿平衡紊亂、藥物因素等。 基礎疾病的診斷 應根據病情的輕重危急程度，采取不同策略。如果心律失常病情危急，基礎疾病診斷程序需簡單化，以搶救心律失常為主：例如簡單詢問既往有無心臟病，本次發(fā)作的時間癥狀，體檢主要了解有無血液動力學障礙。如果心律失常病情較穩(wěn)定，可以較詳細詢問病史，進行體檢和有關實驗室檢查。 基礎疾病與糾正心律失常的關系 基礎疾病和心律失?？苫橐蚬?，緊急救治中孰先孰后，取決于何為主要矛盾。 根據基礎疾病與心律失常的急迫程度確定治療策略。例如： 急性心肌梗死合并室早：第一時間行急診PCI 急性心肌梗死合并持續(xù)性室速、室顫：第一時間處理心律失常 確定心律失常處理策略時，要考慮基礎疾病和誘因的情況，例如： 原則三 權衡獲益和風險 對于危及生命的心律失常，應采取積極措施加以控制，追求治療的有效性；對于穩(wěn)定性心律失常，應考慮治療措施的安全性，避免過度治療。 如果遇到治療矛盾，處理原則是首先顧及主要矛盾，及當前對患者危害較大的方面。例如：既往心動過緩患者，此次發(fā)生室上性心動過速，如何選擇？
既要終止心動過速，又要防止心臟停搏，此時藥物治療顧慮較多，可選食管心房調搏。 又例如： 陣發(fā)房顫患者，室率140次/分，平時心率50次/分。 ——如果房顫發(fā)作時有明顯心絞痛，而平時無明顯癥狀：建議終止房顫 ——如果房顫發(fā)作時有心悸，但終止后有長間歇，可致暈厥：建議控制心室率 ——兩者中間的情況：酌情處理最主要的情況 原則四 兼顧治療與預防 心律失常易復發(fā)，在糾正后應采取預防措施，盡力減少復發(fā)。惡性室性心律失常終止后一般都要使用藥物預防發(fā)作。在緊急處理后應對心律失常遠期治療有所考慮和建議，某些患者可能需應用口服抗心律失常藥物，如有適應證，建議射頻消融或起搏治療。 短期使用抗心律失常藥物預防復發(fā)，要考慮心律失常和藥物的藥代動力學特點。 ——室性心動過速較易于復發(fā)，尤其合并器質性心臟病者，常需藥物維持預防（室性心律失常風暴）； ——房顫不易終止，有時僅可控制心室率，需要藥物維持治療； ——若需治療室性早搏或短陣室速，往往也需要維持治療； ——多數(shù)抗心律失常藥靜脈注射半衰期短，無法維持長時間的療效，因此需要在負荷量后給靜脈滴注維持，直至口服抗心律失常藥發(fā)揮作用。 原則五 對心律失常本身的處理 ·終止心律失常：惡性的心律失常和有可能發(fā)展到惡性的心律失常（如室顫、持續(xù)單形室速），以及癥狀明顯的心律失常（如室上性心動過速），需要采取終止措施。 ·改善癥狀和血液動力學：有些心律失常不容易立刻終止，但快速心室率會使血液動力學狀態(tài)惡化或伴有明顯癥狀，如伴有快速心室率的心房顫動、心房撲動。減慢心室率可穩(wěn)定病情，緩解癥狀。 原則六 急性期抗心律失常藥物的應用 藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質。 應用一種靜脈抗心律失常藥物后療效不滿意，應先審查用藥是否規(guī)范、劑量是否足夠。一般不建議短期內換用或合用另外一種靜脈抗心律失常藥物，宜考慮采用非藥物的方法如電復律或食管調搏等。 序貫或聯(lián)合應用靜脈抗心律失常藥物易致藥物不良反應及促心律失常作用，僅在室性心動過速／心室顫動風暴狀態(tài)或其他頑固性心律失常處理時才考慮。 需要聯(lián)合藥物治療的患者一般病情較重，情況較復雜，一定要考慮綜合治療措施（如改善一般狀態(tài)，改善內環(huán)境，IABP，血運重建等），不能只依賴抗心律失常藥物。聯(lián)合治療一定要注意安全性，注意副作用的觀察。 小結 對于急性心律失常，應把握： 1個穩(wěn)定：血流動力學狀態(tài)穩(wěn)定 3個糾正：糾正基礎疾病、誘因、心律失常； 3個兼顧：兼顧預防；兼顧效益與風險；藥物的選擇應兼顧基礎疾病、心功能狀態(tài)、心律失常性質。
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